臺北高等行政法院判決

原告

甲○○○○○○○○

訴訟代理人

林石猛律師

訴訟代理人

張宗琦律師

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○總經理）住

訴訟代理人

吳榮昌律師

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年6 月29日衛署訴字第0960016423號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險期間，經被告於民國（下同）94年11月16日至同年月21日派員訪查原告及黃姓等11位保險對象，發現原告對黃姓等6 位保險對象，有多刷健保IC卡虛報醫療費用、未就診虛報醫療費用或未開給口服藥虛報藥費、藥事服務費之情事，認原告違反全民健康保險法第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項及第70條規定，乃以95年3 月6 日健保醫字第0950059253號函，處予該診所虛報醫療費用2 倍罰鍰新台幣（下同）3,526 元，並停止特約2 個月處分（95年5 月1 日起至95年6 月30日止，原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願決定後再行處理。），其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告以95年4 月26日健保醫字第0950059522號函（下稱原處分），仍維持原核定，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會以（95）權字第15159 號審定駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)按「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」為行政程序法第43條所明定。另主管機關對於人民有所處罰，必須確實證明其違法事實之存在，否則其處罰即不能認為合法，行政法院（現改制為最高行政法院）著有39年判字第2 號判例可稽。又行政罰以處罰違反行政法上義務為目的，與刑罰處罰犯罪行為相同，行政罰雖較刑罰輕微，但仍屬對人民自由權利之重大限制，故應嚴格其要件，與刑罰並無差別。

(二)被告認定原告涉及虛報醫療費用，並裁罰原告罰鍰並停止特約，應經嚴格之證明，並有客觀可信之證據，方屬妥適。然原處分欠缺客觀證據，有諸多違法，分述如次：

１、被告訪談紀錄欠缺公正客觀性，無證據能力：所謂訪談紀錄，無非係以受訪對象回憶作為認定資料，惟行政機關私下作成之訪談紀錄，因欠缺證言真實性及憑信性之擔保，應無證據能力，不能採為對原告不利之認定基礎。訴願決定認訪談紀錄既經受訪人簽名，應推定具備真實性云云，然被告查訪人員既不具司法警察（官）資格，受訪人不會受偽證之追訴，且其簽名是否出於自由意願，其簽名真意何在，客觀上無從得知，自不能單以受訪人之簽名，即認訪談紀錄內容為真正。原告於審議及訴願程序，提供電腦及手寫病歷醫療資料，說明並無虛報情事，然被告及訴願機關均執意以欠缺證據能力之訪談紀錄為不利原告之認定。

２、訪談紀錄與事實不符，不具證明力：人類對於事物之注意及觀察，有其本質上限制，常人對於過往事物之記憶，隨時日之間隔而漸趨模糊或失真，未必對所發生或經歷的事實能機械式無誤地捕捉。因個人教育程度、生活經驗、語言習慣之不同，其表達意思之能力與方式，亦易產生差異。故訪談內容每因個人觀察角度、記憶能力、表達能力、誠實意願、嚴謹程度及利害關係之不同，而有對相同事物異其供述之情形發生，而其歧異之原因，未必絕對係出於虛偽所致，因而受訪對象本身會有某種程度上的誤差，尤其是對非重大事件的回憶更是模糊、不確定。從而，受訪對象若受不當暗示，極易陳述與事實不符之內容。相較之下，原告電腦就醫紀錄與病歷的記載，係在病患就診結束時即已完成，具備客觀真實性，其可信度遠高於人的回憶。被告訪問保險對象之前，並未通知原告，原告自無竄改病歷之可能。被告以可信度較低的個人回憶取代客觀之病歷資料，率然認定原告有虛報醫療費用，本末倒置。

３、原告並無多刷健保卡情事：依原告於審議及訴願程序提出之受訪對象曾姓、蘇姓、黃姓病患等人，依其出具之聲明書所載，均表示係因隨身未帶健保卡而補刷，否認曾有指稱原告盜刷健保卡之事實，訪談紀錄所載與事實不符等情。曾姓病患等人與原告並無利害關係，自無甘冒風險袒護原告之可能，上開聲明書均屬曾姓病患等人於自由意思下所為之真實陳述，應屬有利於原告之證據。被告不能僅以前揭證據能力及證明力顯有可疑之說明書為據，未盡職權調查證據之責，即率認原告有盜刷健保卡之事實。

(三)原告依法應有閱覽卷宗權利：

１、末按「當事人或利害關係人得向行政機關申請閱覽、抄寫、複印或攝影有關資料或卷宗。但以主張或維護其法律上利益有必要者為限。」「行政機關對前項之申請，除有下列情形之一者外，不得拒絕︰1 、行政決定前之擬稿或其他準備作業文件。2 、涉及國防、軍事、外交及一般公務機密，依法規規定有保密之必要者。3 、涉及個人隱私、職業秘密、營業秘密，依法規規定有保密之必要者。4 、有侵害第三人權利之虞者。5 、有嚴重妨礙有關社會治安、公共安全或其他公共利益之職務正常進行之虞者」「前項第2 款及第3 款無保密必要之部分，仍應准許閱覽。」分別為行政程序法第46條第1 、2 、3 項所明定。

２、因系爭健保卡及醫療費用申報爭議，攸關原告生存權益及名譽，被告製作留存之相關資料，並無侵害第三人權利之虞，請准予原告閱覽被告95年12月7 日健爭審字第0950009935號審定書之相關卷證資料，以利訴訟權之維護。

二、被告主張之理由：

(一)按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰．．．」全民健康保險法第72條前段定有明文。又「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．．7 、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。8 、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。．．．」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第67條第2 項（舊法第35條第2 項）受終止特約者除外。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項（行為時為同法第34條第1 項，於96年3 月20日修正為同法第66條第1 項）及第70條（行為時為同法第36條，於95年2 月8 日修正為第70條）定有明文。

(二)原告為被告之特約醫事服務機構，原告於承辦全民健康保險期間，經被告於94年11月16日至同年月21日派員訪查原告及訴外人黃水欽、鄭淑芬、曾意中、陳心怡、謝雅雲、何茂麟（何明三之父）、吳明豐、謝明榮、曾淑萍、邱志遠、杜石獅等11名保險對象（下稱黃姓等11名受訪者），發現原告對黃水欽、曾意中、陳心怡、何明三、曾淑萍、杜石獅等6 位保險對象，有多刷健保IC卡虛報醫療費用、未就診虛報醫療費用或未開給口服藥虛報藥費、藥事服務費之情事，被告以原告違反全民健康保險法第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項及第70條規定，處以原告虛報醫療費用2 倍罰緩新台幣3,526 元，並停止特約2 個月處分，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，並無不合。

(三)被告製作之訪查紀錄公正客觀，在無其他違法事由之情形下，應認為有證據能力，且有證據證明力：

１、被告對黃水欽、鄭淑芬、曾意中、陳心怡、謝雅雲、何茂麟（何明三之父）、吳明豐、謝明榮、曾淑萍、邱志遠、杜石獅等11名保險對象進行訪查時，該黃姓等11名受訪者對於自己至原告診所就診之過程皆陳述詳實明確，並無受不當外力干擾，況且訪問內容並非艱澀難解的問題（例如：有無欠卡、補卡，有無至原告診所就診，有無領取口服藥等等），並無記憶不清或陳述不詳之情事。該黃姓等11名受訪者有無接受醫師診療，有無領藥，有無欠卡、補卡，基於受訪者係本身親身經歷，當屬對一切事實最清楚之人，且有無接受醫師診療等事實，對於受訪者本身並無特殊利害關係，其證述並無構陷原告之危險性，應可作為證據。被告依合法程序所為之訪查紀錄，經受訪者確認無誤後簽名，如無其他不當或違法之處，應推定具有真實性。

２、按刑法第214 條規定：「明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處3 年以下有期徒刑、拘役或5 百元以下罰金。」。被告訪查人員為公務員，由其作成之訪查紀錄即屬公文書，若受訪對象故意為不實之陳述，使訪查人員記載於訪查紀錄中，致被告依據受訪者虛偽的陳述對特約醫事機構作出錯誤的處分，致受處分者受有損害，該受訪者即觸犯刑法第214 條之使公務員登載不實罪。故黃姓等11名受訪者對自己所為之陳述必須負責，否則將受刑事追訴。

(四)原告稱被告所製作的訪查紀錄與事實不符，但並未具體提出證據資料證明訪查紀錄與事實如何不符，被告請原告提出押金登記簿佐證，原告僅提出94年之押金登記簿，而未提出93年之押金登記簿，顯見原告對於其所記載的93年押金紀錄有疑義，否則提出押金登記簿佐證並非難事，為何原告遲未提出。

(五)原告稱「依原告於審議程序及訴願程序所提出之受訪對象曾姓、蘇姓、黃姓病患等，亦曾出具聲明書，依該聲明書所載，其均表示係因隨身未帶健保卡而補刷，否認曾有指稱原告盜刷健保卡之事實，訪談記錄所載與事實不符等情。」云云，惟查原告並未提出相關聲明書，且原告所稱曾姓、蘇姓、黃姓病患與被告所訪談的對象是否相同亦有疑問。縱使該曾姓、蘇姓、黃姓病患作出對原告有利之陳述，亦不代表黃姓等11名受訪者所為對原告不利之陳述並非真實，且被告在訪問黃姓等11名受訪者後，亦僅認定原告對其中6 名受訪者有多刷健保IC卡虛報醫療費用、未就診虛報醫療費用或未開給口服藥虛報藥費、藥事服務費之情事，被告並未忽視對原告有利之陳述。

(六)被告認定上開違法事實並非僅憑系爭訪查紀錄，仍有參酌原告之陳述、押金登記簿、醫療費用申報等資料綜合研判，認事用法並無違誤。

理由

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出醫事機構重要資訊查詢表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、健保欠卡補單明細表為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告有無多刷保險對象健保IC卡就醫次數，虛報醫療費用之事實？

貳、本院之判斷：

一、本件應適用之法條與法理：

（一）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第8 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．．8 、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」

（二）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第70條前段規：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」

二、原告確有多刷保險對象健保IC卡就醫次數，虛報醫療費用之事實：

（一）本件經被告派員訪查之黃水欽、曾意中、陳心怡、何茂麟、曾淑華等5 位保險對象均表示每次就醫都有帶健保卡供原告刷卡，從未有欠卡再補卡、同一日看診2 次情形；另保險對象杜石獅表示其94年1 月21日確未帶健保卡去就診，於隔日補卡並再次就醫，但1 月21日有開口服藥，1 月22 日 僅打針敷藥「沒有開口服藥」，此有經各該保險對象簽章確認之被告業務訪查訪問紀錄、病歷表及被告電腦列印之該診所醫療費用申報明細等相關資料影本附卷可稽。

（二）原告雖主張押金登記簿法律並未規定要留存且被告訪查時或未曾知會原告當面說明、對質，或因時過境遷而病患記憶有誤，或因訪查人員主觀態度影響等因素，致訪查結果與事實有所出入，訪談結果事後已遭保險對象否認，且訪談程序並未全程錄音或錄影，具有重大之瑕疵云云，惟查：

１、以行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之証據「証明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之証據証明力，以「優勢証據」為已足，本件僅係停止原告健保特約之行政罰處分，被告人員並非司法警察，其就違規事實之採認，自無須類如刑事罰般達於嚴格証明之程度，故被告訪查雖未錄音、錄影，但只要訪查內容明確，且訪查紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯且重大之瑕疵。

２、本件經被告派員訪查病患陳述如下：Ⅰ、黃水欽：「（問：你在大湖黃診所就醫均有攜帶健保ＩＣ卡至該診所刷卡？）我到該診所看病時我的健保卡一定會帶著前往看病，並沒有忘了帶卡去看病的情形。」「（問：你的刷卡資料在93／9 ／30有同日刷二筆的情形，您在同一日有如此重複就醫的情形？）我在該所都是一天只看病一次，並沒有一天看病二次的情形。」Ⅱ、曾意中：「（問：你的刷卡資料在93／8 ／26有二筆刷保卡資料，您有同一日就醫二次？）沒有，我在該所並不曾有同一日就醫二次情形，而且資料中相差只有20秒，我不可能同一日那麼短時間看病二次。」、「我在該診所看病一定有帶健保卡前往看病並刷卡並沒有未帶卡而押金欠卡的情形。」Ⅲ、陳心怡：「（問：你到大湖黃診所就醫時是否均有攜帶健保ＩＣ卡前往？）答：是的，我到該診所就醫時每次都有帶健保卡，並不曾忘記帶卡而事後補卡。」、「（問：提示你於大湖黃診所之ＩＣ健保卡刷卡紀錄及就醫紀錄明細，其中93 ／10 ／6 有二筆刷卡紀錄（20:58:44及20:59:28）你有如此就醫情形嗎？）我不可能有同日就醫二次的情形，更何況只相隔幾十秒鐘而已，我並不清楚該診所是如何刷卡的，不過我確定每次都有帶健保卡前往就醫。」Ⅳ、何茂麟：「（問：由您兒子何明三的健保ＩＣ卡刷卡上傳資料顯示93年10月16日在該診所刷卡二次，請問你知道嗎？）因同日中又拿腦精神的口服藥，又治療傷口，所以需刷二次健保卡，並不是因沒帶健保卡去而押金補卡的。」、「前述情形是同時看兩種疾病，不曾在同日中去該診所看病二次。」Ⅴ、曾淑華：「（問：請問您是因為什麼地方不舒服到大湖黃診所看病？）我一般看病會到方舟診所去，大湖黃診所那一次是在去(93)年我媽媽因為生”皮蛇”去診所看病，但因該診所說我媽媽的健保卡壞掉不能刷卡，所以臨時打電話給我帶我的健保卡去刷卡。當時我馬上就帶健保卡去該診所。」「（問：請問您母視93年8 月去該診所看疱診( 皮蛇）的情形？用藥及收費？）‧‧那一天是用我的健保卡去刷卡看病的，‧‧我本人並沒有到該診所看病。」、「（問：由您的健保卡刷卡上傳資料顯示93年8 月9 日在該診所同日刷了二次，你瞭解嗎？）我不知道該診所把我的健保卡刷了二次，因那天我媽媽除了用我的健保卡刷卡看病外，另又稱開特效藥需自費3 、4 百元，我覺得怪怪的，所以我跟我媽媽說下一次不要再去該診所看病了，也就是說我們那一天去該診所刷我的健保卡是唯一的一次，‧‧而且我們也不曾在同一日去該診所看病二次。」Ⅵ、杜石獅：「（問：請問你該次受傷到該大湖黃診所治療的情形？）94年1 月我在工作中受傷‧‧所以僅敷藥沒有縫合傷口‧‧也就是當天僅敷藥包紮再開口服藥給我併施打針劑，第二天即隔天又再去該診所治療一次，隔天的治療就僅打針敷藥，沒有再開口服藥給我。」、「（問：由您的健保卡刷卡上傳資料顯示94年1 月22日在該診所同日刷了二次，你知道此情形嗎？）因在公司臨時受傷並沒有帶健保卡，所以先至該診所治療，隔天我馬上拿健保卡去該診所補卡並治療。」前揭保險對象之敘述均十分平實、明確且口語化，看不出有受訪者有「虛應敷衍」或「記憶不清」之情事，其事後以書面聲明否認訪談結果，則較為格式化、單一（無周遭描述）之記載，應屬事後迴護之詞，不足採信。且本件受訪之6 位保險對象均為成年人，有訪談時均有明確陳述之能力，訪談內容為係就「診療給藥情形、收費情形、有無帶卡就醫、有無欠卡補卡、有無同日就診2 次、有無遺失健保卡及刷卡情形」等一般性問題而為查詢，一般人並無辨別、說明之困難，亦不可能心生畏懼，原告主張受訪者心生畏懼致回答有所保留云云，尚不足採，且被告訪查人員與原告並無仇怨、嫌隙，顯無為不實記錄嫁禍原告之動機，其訪談時係2 人一組，互相監督，並均在訪談紀錄簽名以示負責，以目前健保查核之經費、人力、人員素質、效益、可行性及原告所受之處罰比例而言，難謂本件訪查程序有何瑕疵，且該訪談紀錄係被告所職掌卷宗不可閱覽之部分，該內容之重要部分均已記載於訴願決定書之被告答辯理由並經本院審理，原告已知悉其內容並為辯駁，其要求閱卷並無必要。

３、至押金登記簿法律雖未規定應留存，但係「確有押金補卡」之証據，一般診所於押金時均先登記於登記簿，於補卡領回押金時，並請補卡人在登記簿簽名，表示押金確已退還，該押金登記簿無法事後製作，當保險對象否認有押金補卡情事時，原告只須提出該保險對象簽名之押金登記簿，即為最直接有效之反証，原告尚難諉為不知，然原告竟稱押金登記簿並未留存，顯為推諉之詞。至原告所提出之「手工批價登記表」，並無押金補卡人之簽名，且可自行事後製作，自難作為「確有押金補卡」之反証，原告主張並無多刷保險對象健保IC卡就醫次數，虛報醫療費用云云，不足採信。

三、從而，原處分以原告對保險對象多刷健保IC卡就醫次數，虛報醫療費用，處予該診所虛報醫療費用2 倍罰鍰3,526 元，並停止特約2 個月處分，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，並無不法，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第二庭