臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○總經理）住

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年3 月28日勞訴字第0960035877號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣原告係由銘生慢性復健醫院申報參加勞工保險之被保險人，以因腦挫傷、坐骨神經痛，於民國（下同）96年4 月13日申請殘廢給付。經被告審查，以原告於88年12月1 日退保，嗣於90年10月11日再加保，據邱外科醫院96年3 月2 日之殘廢診斷書、身心障礙者鑑定表及調取病歷資料，原告於90年10月11日再加保前之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級，係停保期間發生事故，而不予給付。原告於96年3 月2 日診斷成殘時之殘廢程度仍符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級，殘廢等級並未提高，被告乃以96年6 月7 日保給殘字第09660371110 號函（下稱原處分）否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年11月19日96保監審字第2630號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)訴願決定、審定書及原處分均撤銷。

(二)被告應以勞工保險殘廢給付標準表第8 項第7 級440 日扣除原告90年10月11日再加保前之殘廢程度已符合第9 項第13等級60日，核付原告380 日乘以月投保平均日薪資。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級60日為神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。依本條例殘廢給付標準表第8 項中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，第7 級殘廢440 日。

(二)依行政院勞工委員會95年5 月18日勞保二字第0950025649號令：「．．．被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。．．．」。

(三)原告於90年10月11日再加保前之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級。本件主要爭議為原告90年10月11日再加保到96年3 月間由邱外科醫院開立勞工保險殘廢診斷書中「貳、神經障害：3 、肌力程度及巴金森氏症患者肢體狀態：右側上肢下肢4 ；4 、行動能力：行動遲滯；6 、工作能力：終身僅能從事輕便工作。」，應符合第8 項中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，核定為7 等級440 日。

(四)關於被告依特約專科醫師審核及行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋：

１、所作「剝奪」或「限制」人民自由、權利之規定，違反中央法規標準法第5 條：「關於人民之權利義務應以法律定之。」、第6 條：「應以法律規定之事項，不得以命令定之。」、憲法第171 條：「法律與憲法牴觸者無效。」、第172 條：「命令與憲法或法律牴觸者無效。」、行政程序法第4 條：「行政行為應受法律及一般法律原則之約束。」、第150條第2 項：「法規命令之內容應明列其法律授權之依據，並不得逾越法律授權之範圍與立法精神。」、第158 條：「法規命令，有下列情形之一者，無效：、牴觸憲法、法律或上級機關之命令者。2 無法律之授權而剝奪或限制人民之自由、權利者。」原處分侵害原告權利，更違反勞工保險條例立法精神。

２、被告依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函示說明3 規定，所作解釋及處分違法：行政法院88年判字第3601號判決「按授權命令須符合明確性原則，且須符合立法意旨，未逾越母法規定之限度，不得牴觸母法或人民之自由權利增加法律所無之限制．．．。」及司法院釋字第345 、346 、367 、394 、402 、426 、432、445 、465 、491 等參照。

３、行政院衛生署非被告直屬上級機關，行政院衛生署發布行政命令及解釋，被告不得任意比附援引：上開函示係行政院衛生署對於身心障礙者保護法中，有關身心障礙者，殘廢等級鑑定具體事件適用發生疑義，所發布釋疑權義之函示。然勞工保險殘廢給付標準表中，是否符合各項障害項目之認定，係依勞工受傷或生病後，勞動力減損與否作為據。依身心障礙者保護法中殘障等級鑑定，及勞工保險條例53條附表（勞工保險殘廢給付標準表中）殘廢等級認定，兩者狀況係完全不同，當然不得比附援引。原告向被告請領殘廢給付，非向社會局請領身心障礙手冊，被告引行政院衛生署函示，違反行政程序法第4 條、第94條：「前條之附款不得違背行政處分之目的，並應與該處分之目的具有正常合理之關聯。」及第111 條：「行政處分有下列各款情形之一者，無效：第7 款、其他具有重大明顯之瑕庛之行政處分，更違反司法院釋字第423 號行政恣意禁止之原則。

４、被告由特約專科醫師審核病歷判定病情係屬違法：勞工保險條例第51條第3 項：「保險人為審核第1 項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診療費用審查委員會審核之；其辦法由中央主管機關定之。」。雖授權被告有聘請醫師之法源，然只授權聘請之醫師只能審核（職災）診療費用，非審核病歷判定病情及殘廢給付。被告雖可聘用兼任醫師，僅止於組織條例第11條中有所編制，依司法院釋字第535 號解釋「更應以行為法之授權為依據」才能執行職務，所謂行為法，勞工保險條例第51條規定所聘請之醫師只能審核（職災）診療費用，而非審核病歷判定病情及殘廢給付。被告已不具法定職務者，從事法定事項，明顯違法。民法第71條：法律行為，違反強制或禁止之規定者無效。不依法定方式者，無效。

(五)鈞院90年度訴字第5477號判決：「而關於課以義務之訴判決之給付時點，應以事實審行政法院言詞辯論終結時之法律及事實狀態為基準時。」原告已於訴願時即提出邱外科醫院96年3 月2 日檢查病歷及診斷書，主張其病況符合殘廢給付標準表之規定，被告即應就此加以審酌，訴願決定就該項證據未加審酌，亦嫌疏略，應予撤銷。

(六)原告77年1 月6 日於邱外科醫院門診治療（初診），主治醫師診斷為腦挫傷併腦出血症後。96年3 月2 日由邱外科出具勞工保險殘廢診斷書，審定成殘，向被告請領殘廢給付。原告至96年3 月2 日治療終止（審定成殘），已經治療1 年以上。原告審定成殘時，實屬已經治療1 年以上及已治療終止，經邱外科主治醫師開立殘廢診斷書證明，原告所患腦挫傷腦出血，肌力程度右側上下肢為4 ，行動能力，行動遲滯，工作能力終身僅能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項中樞神經系統遺存顯著障害、終身祗能從事輕便工作者，第7 等級440 日。依勞工保險條例第19條第1 項及第53條規定，得請領殘廢給付標準表第8 項第7 等級殘廢補助費。

(七)原告經邱外科主治醫師開立殘廢診斷書證明所患①腦挫傷腦出血、②坐骨神經痛，肌力程度右側上下肢為4 ，行動能力，行動遲滯，終身僅能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第8 項中樞神經系統遺存顯著障害、終身祗能從事輕便工作者。第7 等級440 日。被告及所稱專科醫師，並未親診原告，何以認定原告不必終身從事輕便工作，又可從事一般非粗重性工作，哪不是只能從事輕便工作嗎。請鈞院依勞工保險條例施行細則第61條調閱病歷，或勞工保險條例第56條得另行指定醫院或醫師複檢。

二、被告主張之理由：

(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」分別為勞工保險條例第19條第1 項及第53條定有明文。另依行政院勞工委員會95年5 月18日勞保二字第0950025649號令略以「．．．被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」。復按勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」障害系列第8 障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作。」為第7 等級殘廢；第9 障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級殘廢。

(二)原告於96年4 月13日以因腦挫傷、坐骨神經痛申請殘廢給付，查原告於88年12月1 日退保，嗣於90年10月11 日 再加保。據所送邱外科醫院96年3 月2 日出具之殘廢診斷書、身心障礙者鑑定表及調取該院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「90年10月11日再加保前及96年3 月2日診斷殘廢時均符合第9 項第13等級之給付。」，因殘廢等級並未提高，被告乃以原處分核定所請殘廢給付應不予給付在案。原告不服，向監理會申請審議，經該會特約專科醫師審查，依邱外科醫院出具之殘廢診斷書載，原告肌力4 ，只略低於正常，可從事一般非粗重性工作，核其殘廢程度符合第9 項第13等級，惟其於89年6 月21日停保期間已鑑定身心障礙，殘廢程度亦達第9 項第13等級，此次所請殘廢程度並未提高，應不予核付。而認被告之原核定並無不當，申請審議予以駁回。原告提起訴願亦經駁回。

(三)有關醫理資料之判讀涉及高度之專業知識，依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函說明3 ：「．．．惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．．，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」被告雖以殘廢診斷書所載殘廢詳況予以審查外，在無法確定其殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告，特約專科醫師提供之專業意見等，以為給付審核之依據。被告聘請特約專科醫師提供專業意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終核定仍為被告。特約醫師提供專業意見之法律授權，就如同行政法上之「行政助手」，且被告委託特約醫師提供勞工保險給付之專業意見，已有勞工保險局組織條例第11條第2 項「得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」規定，另依勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第61條規定，被告為審核保險給付認為必要時，得調查相關文件或另行指定醫院或醫師複檢，自得由所聘醫師判讀並提供專業意見，以上規定已足為授權依據。本件經被告及監理會2 位特約專科醫師審查，咸認原告所患於90年10月11日再加保前與96年3 月2 日診斷殘廢時均符合勞工保險殘廢給付標準表第9 項第13等級，因殘廢等級並未提高，被告核定不予給付應無不當。原告曾於89年2 月停保期間因同一部位診殘申請殘廢給付，據所送邱綜合醫院89年2 月14日出具同日診殘之殘廢診斷書載，所患於72年9 月19日發生車禍所致，亦屬停保期間發生之事故，經核定不予給付在案，當時殘廢程度已達殘廢給付第13等級。

理由

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出診斷証明書、勞工保險給付申請書、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告於90年10月11 再 加保前殘廢程度是否已達殘廢給付標準表第145 項第9 等級？其96年3 月2 日診斷成殘時之殘廢等級是否並未提高？

貳、本院之判斷：

一、本件應適用之法條：

(一)勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，可知於加保前已發生之保險事故，並非勞工保險之給付範圍，行政院勞工委員會92年8月27日勞保2字第0920048513號函釋略以：「被保險人於加保生效前原已局部殘廢，於加保生效後殘廢程度加重者，基於權利義務對等原則並落實保障勞工生活，經保險人向就診醫院查證，調閱被保險人先前之就診紀錄、病歷等相關資料或委請專科醫師審視，同意勞工保險局參照勞工保險條例第53條至第55條規定據以審核，對於『加保生效前』之殘廢程度應不予核發給付，僅得就被保險人於保險有效期間之殘廢程度加重部分核給給付。」等語，與前揭意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。

(二)勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。

二、被告所聘審查醫師就原告殘廢等級所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：

（一）按保險事故該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。

（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。

（三）前揭「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。

（四）原告雖持邱外科醫院開立勞工保險殘廢診斷書中「貳、神經障害：3 、肌力程度及巴金森氏症患者肢體狀態：右側上肢下肢4 ；4 、行動能力：行動遲滯；6 、工作能力：終身僅能從事輕便工作。」，主張其符合第8 項中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，已達7 等級殘廢程度云云，惟原告前於89年2 月22日就同一部位申請殘廢給付，其當時所附之殘廢診斷書載略：「傷害（ 發病）時間：72年9 月19日；傷害原因：車禍後，即送往邱綜合醫院急救，目前右手腳無力，長期每年每月藥物治療。」，被告該次審查結果為：「本件依所附資料顯示如下：①72年9 月車禍致腦挫傷、腦出血經治療遺存右側上下肢無力肌力為4 ，於89年間申請殘廢給付及鑑定殘障。②自述77年1 月車禍受傷，當月無車禍受傷就醫紀錄，只有77年1 月6 日咳嗽就醫。③79年5 月間因車禍頭部外傷及右鎖骨折，手術治療後無明顯後遺症。④本件右側上下肢無力應為舊疾為72年9 月車禍造成。」，因認係屬保險效力停止期間發生之事故，而核定不予給付；本次據原告所送邱外科醫院96年3 月2 日出具之殘廢診斷書、身心障礙者鑑定表及調取該院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，其醫理見解為：「90年10月11日再加保前及96年3 月2 日診斷殘廢時均符合第9 項第13等級之給付。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「本申請人因腦挫傷坐骨神經痛申請殘廢給付。依邱外科殘廢證明『右側肢體肌力4 、行動遲滯、終身僅能從事輕工作』肌力4 ，只略低於正常，可從事一般非粗重性工作，不必終身從事輕便工作，應可符合第9 項第13等級殘廢。惟本病人88年12月1 日退職退保，90年10月11日再加保，而申請人在89年6 月21日已領身心障礙證明，其程度亦已達第9 項第13等級，本次殘廢程度並未提升，勞保局不予核付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成7 級殘廢程度云云，尚不足採。

三、從而，原處分認原告所患係72年9 月19日發生車禍所致，屬停保期間發生之事故，於89年2 月14日診斷成殘時，當時殘廢程度已達第13等級，至原告本次於96年3 月2 日診斷成殘時，殘廢程度並未提高，因而核定所請殘廢給付不予給付，並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給380 日乘以月投保平均日薪資，為無理由，應予駁回。

叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第二庭