臺北高等行政法院判決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　98年12月31日辯論終結

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○（總經理）住

訴訟代理人

丁○○

　　　　 　 丙○○

　　　　　 戊○○

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7 月7 日勞訴字第0980009278號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、本件被告代表人於訴訟進行中由羅五湖變更為乙○○，茲據被告現任代表人依法向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先說明。

二、事實概要：本件原告前以湯尼烘焙屋有限公司為投保單位加入勞工保險，嗣因罹患僵直性脊椎炎致殘及雙髖關節障害於民國（下同）97年10月21日（被告收文日期）檢件申請殘廢給付，案經被告審查後，以其僵直性脊椎炎殘廢程度符合行為時勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第53項第7等級，乃以97年11月20日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定按該等級發給440 日之殘廢給付，至其雙髖關節障害，係屬可治療之病變，不符殘廢給付請領之規定，不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以98年2 月27日98保監審字第0096號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張下列各情，並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分就原告關於雙髖關節部分之核定均撤銷。㈡應命被告就原告97年10月17日之殘廢給付申請案，作成准予將僵直性脊椎炎所致之頸椎傷病與雙髖關節發炎部分之傷病，合併升等為依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項第5 等級（給付標準640 日）核給殘廢給付，並補發原告200 日之殘廢給付新臺幣（下同）292,660 元之行政處分（原告未於言詞辯論期日到場，其聲明及主張依其書狀及準備程序期日所為陳述之內容記載）。

（一）原告於89年起即因僵直性脊椎炎，在台中市平等澄清醫就醫，後陸續於93年至嘉義太保長庚醫院及中山醫院就醫，前前後後已不知道治療過多次，直至97年10月9 日才由教學醫院之中山醫院認定符合勞工保險殘廢資格，並開具勞工保險殘廢診斷書，認定原告因僵直性脊椎炎致頸椎活動角度為40度、胸腰椎活動角度65度、左髖關節活動角度60度及右髖關節活動角度60度，向被告申請勞保殘廢給付，被告僅給付勞保殘廢給付標準表第53項脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者、第7 等級殘、給付440 日，對雙髖關節所遺存之障害以未積極治療，而不給付之，依勞工保險殘廢給付標準表第140 項規定：兩下肢三大關節中，各有一大關節遺存顯著運動障害者。為第7 等級殘，原告雙髖關節遺存之障害已符合上述規定，另依行為時勞工保險條例規定第55條第4 款規定：被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8 等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2 等級給與之。但最高等級為第2 等級以上時，按第1 等級給與之。原告應依規定合併升等為第5 等級殘，給付640 日，被告僅核付第53項脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者、第7 等級殘、給付440 日，實與事實不符。

（二）本件原告為勞工保險之被保險人，與被告訂有勞保契約，且勞工保險條例之制定被保險人無法參與，且需強制加保，需依規定按時繳納勞保費。而有關勞保之相關現金給付，事關被保險人之權益，給付標準應依勞工保險條例，在勞保條例中，從未規定請領殘廢給付需積極治療或是規定治療次數，才符合殘廢給付規定，僅規定需治療滿1 年經主治醫師認定符合殘廢標準才可申請；現被告以雙髖關節為可治療性病變，宜積極性治療，但所謂積極性治療呢，多久治療一次才可算積極性治療，被告並未說明。且原告光在平等澄清醫院即門診16次再加上復健就不知道多少次（每門診1 次可做6 次之復健），原告已經多家教學醫院治療後，症狀已固定，非被告所言積極治療可治癒，像原告此種情況，曾經參與治療之主治醫師皆認為此症狀已固定，只要維持性之治療與追蹤即可，現被告要求需積極治療，但主治醫師認為症狀已固定無需積極治療，原告實不知該如何是好，未依被告規定積極性治療就不符合規定；若依被告規定，但主治醫師卻認為無需積極性治療，且認為這是浪費健保資源，違反健保局規定，同為勞保及健保之被保險人十分為難，況且原告係經新藥及方式治療後，主治醫師認定無法痊癒，才開立勞工保險殘廢診斷書，並非不願痊癒及積極治療，治療此症狀，除被做為新藥或新治療方式之試驗品外，藥費昂貴、治療過程痛苦，被告應說明怎麼治療才係積極治療。

（三）本件被告依「特約專業醫師之醫理見解」來做為核付之依據，然此種核定之依據僅為被告單方面之猜測，並無實質之依據，且被告以被告所聘之專業醫師做為審核依據，未免讓人有種球員兼裁判之嫌。更何況本院也多次判決被告之特約專業醫師無法定診斷權，如本院90年度訴字第5477號、另在最高行政法院於94年7 月1 日94年度判字第933號之判決明確可知：⑴被告不予給付，也不接受診斷證明書，沒有說明理由不對。⑵僅根據被告及監理會專業醫師審核意見，未說出不採信的理由也不對。⑶保險人及監理會所分別囑託之專業醫師未經實際對被保險人問診，徒憑書面資料，即均認定，於法不合。本件被告又依特約醫師之醫理見解做為核定標準，已違反上述相關規定，顯見被告的承辦人員專業素質不足。被告僅依特約專業醫師的醫理見解作為給付依據，如此之審核有欠公允，依行政程序法第9 條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」及第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」現被告未客觀、公平加以審核，僅憑醫理見解來審核，對有利於原告之證據皆未採納，如此之審核並不公平、不公正，也欠公允。

（四）同為勞保之被保險人不應有差別待遇：內政部訴願決定書台88內訴第0000000 號及台88內訴0000000 號，也皆認定「勞保局之特約醫師就被保險人之給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據」，另依中華民國憲法第7 條規定：「中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。」被告之特約醫師對前二個案之被保險人的審查意見皆不宜作為認定依據，現被告又依特約醫師審查意見作為給付之依據，已明顯違反勞工保險條例及中華民國憲法之規定。另同為勞保之被保險人盧淑婷、出生日期：67年3 月10日、身份證字號：Ｚ000000000，因車禍造成腦部受損，向被告申請殘廢給付，被告之特約專業醫師審核為第13級殘，爭議委員會之特約專業醫師也認定第13級殘，但最後被告改認定為第3 級殘，為何會有如此大的差異，只因特約專業醫師僅依書面資料做審核，從未親自治療或診療過被保險人，才會造成如此大的差異。

四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴。

（一）原告因罹患僵直性脊椎炎致殘及雙髖關節障害於97年10月21日（被告受理日期）檢件申請殘廢給付。經被告據所送中山醫學大學附設醫院97年10月9 日出具之殘廢診斷書及原告所補具之光碟片（列印資料）審查，以其僵直性脊椎炎殘廢程度符合行為時勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第53項第7 等級，乃以97年11月20日第000000000000號核定通知書核定按該等級發給440 日之殘廢給付，至其雙髖關節障害，係屬可治療之病變，不符殘廢給付請領之規定，不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於98年2 月27日以98保監審字第0096號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，向行政院勞工委員會提起訴願，經該會以勞訴字第0980009278號決定書，訴願駁回。

（二）本件被告於審核時，除以中山醫學大學附設醫院97年10月9 日出具之同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦將前揭光碟片一併送請被告特約專科醫師審查，該專科醫師意見為：「依所附光碟，訴願人有僵直性脊椎合併椎節粘連與2 側髖關節面破壞與間隙縮減，依診斷書記載活動範圍40度，符合第53項殘廢標準。髖關節屬可治療性病變，宜俟積極性治療後再議。」；審議時，亦經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查認為：「被保險人為僵直性脊椎炎，依光碟片影像顯示，其椎體已融合，且其背椎活動範圍，頸椎40度，胸椎65度，合乎殘廢標準表第53項第7 等級。而兩髖關節顯示，關節腔狹窄合併軟骨磨損退化，此情況可用藥物及復健得以緩解，故同意勞保局以第7 等級給付。」據此，該會認被告原核定尚無不當，而審定駁回。據此，雖依據前揭勞工保險殘廢診斷書載：原告左右髖關節之活動範圍皆為60度（正常髖關節活動度為155 至165 度），喪失生理運動範圍2 分之1 以上，屬遺存顯著運動障害。惟其殘廢程度經前揭被告、勞工保險監理委員會2 位特約專科醫師分別依據該殘廢診斷書及原告所補具之光碟片審查，咸認原告所患僵直性脊椎炎符合第53項第7 等級，核定按該等級發給440 日殘廢給付；至其雙髖關節障害，係屬可治療之病變，不符殘廢給付請領之規定。又本件經被告再調取原告因僵直性脊椎炎於劉以文診所、澄清綜合醫院及中山醫學大學附設醫院就診之全份病歷資料送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「依所附光碟，沈君有僵直性脊柱炎涉及兩側髖關節，併發骨關節炎、關節間隙縮減，但未粘連，屬可積極性治療，例如人工關節置換手術，以圖改善功能，不宜現行失能審議，俟手術後再議。」亦有醫師審查意見可稽，是原處分之核定於法並無不合。

（三）又被告聘請特約醫師提供專業意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終核定仍為被告，特約醫師提供專業意見之法律授權，就如同行政法上之「行政助手」，且被告委任特約醫師提供勞工保險給付案件之專科意見，已有勞工保險組織條例第11條第2 項之規定，得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，另依照勞工保險條例第28條、第56條規定，被告為核定保險給付認為必要時，得調查相關文件或另行指定醫院或醫師複檢，是以被告自得由前開規定所聘醫師判讀相關文件提供專業意見，並依上開規定已足為授權之依據，本件被告依據聘請之特約醫師所提供之醫理見解而為核定，應無不當。又原告起訴狀所舉盧淑婷之例乙節，經查殘廢程度之認定應考量個人所患對本身造成何種程度之障害而定，各人所患情形不同，應視個案為認定，自不可一概而論，亦不得援引比照適用。

五、按勞工保險條例第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」，行為時勞工保險條例第76條規定：「（第1 項）依本條例第五十三條或第五十四條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。（第2 項）前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。（第3 項）保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」、同施行細則第77條規定：「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」另勞工保險條例第53條附表（即殘廢給付標準表）驅幹/ 脊柱畸形或運動障害系列第53障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準為440 日。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註規定：「一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。…四、脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

六、經查，本件：㈠原告前以湯尼烘焙屋有限公司為投保單位加入勞工保險，97年10月21日（被告收文日期）以其罹患僵直性脊椎炎致脊椎部位殘廢、髖關節障害為由，檢具中山醫學大學附設醫院97年10月9 日勞工保險殘廢診斷書向被告申請殘廢給付；㈡被告審查後，以其僵直性脊椎炎殘廢程度符合行為時勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第53項第7 等級，乃以97年11月20日第000000000000號核定通知書核定按該等級發給440 日之殘廢給付，至其雙髖關節部分，係屬可治療之病變，不符殘廢給付請領之規定，不予給付等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、中山醫學大學附設醫院97年10月9 日勞工保險殘廢診斷書、原處分等附原處分卷㈠第1-3 、10頁可稽，洵堪認定。

七、又原處分關於僵直性脊椎炎（脊柱障害）部分之殘廢程度符合殘廢給付標準表第53項第7 等級給付標準為440 日之核定，兩造並無爭執，爭執者乃原告雙髖關節之傷病症狀是否症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果及符合失能給付標準規定等項，而查：

（一）本件原告主張其雙髖關節於97年10月9 日因僵直性脊椎炎有左右髖關節障害殘廢云云，固舉澄清綜合醫院診斷證明書、（MRI 檢查）光碟片列印資料及中山醫學大學附設醫院勞工保險殘廢診斷書等為憑，然查：⑴澄清綜合醫院診斷證明書僅記載及門診治療次數（原處分卷㈠第4 頁參照），原告傷病症狀是否經治療後症狀固定，則無從由該診斷書判知，故難執之以為對原告有利之認定。⑵至於中山醫學大學附設醫院勞工保險殘廢診斷書雖記載原告左右髖關節有「屈曲50度、伸展10度、活動範圍60度」情事（原處分卷㈠第3 頁參照），惟本件經被告將原告之殘廢診斷書、（MRI 檢查）光碟片列印資料送請特約專科醫師審查，審查意見為「依所附光碟，有僵直性脊椎合併椎節粘連與2 側髖關節面破壞與間隙縮減，依診斷書記載活動範圍40度，符合第53項殘廢標準。髖關節屬可治療性病變，宜俟積極性治療後再議。」（原處分卷㈠第16頁參照），另勞工保險監理委員會亦檢具本件相關資料送請特約專科醫師審查，審查意見亦為：「被保險人為僵直性脊椎炎，依光碟片影像顯示，其椎體已融合，且其背椎活動範圍，頸椎40度，胸椎65度，合乎殘廢標準表第53項第7 等級。而兩髖關節顯示，關節腔狹窄合併軟骨磨損退化，此情況可用藥物及復健得以緩解，故同意勞保局以第7 等級給付。」等語（原處分卷㈠第17頁參照），是被告認原告兩髖關節尚屬可治療性病變，不符殘廢給付請領規定，洵屬有據。而被告於本件訴訟進行中，調取原告前於相關醫療院所（劉以文診所、澄清綜合醫院、中山醫學大學附設醫院）就醫之病歷紀錄、放射常規檢查單、血清免疫檢驗報告單、出院病歷摘要、一般Xray檢查報告、MRI 檢查報告、掃描檢查報告、神經科電氣生理特殊檢查報告、X 光片等資料，併同原告前提出之相關件證，再行送請特約專科醫師審查，審查意見為「依所附光碟，沈君有僵直性脊柱炎涉及兩側髖關節，併發骨關節炎、關節間隙縮減，但未粘連，屬可積極性治療，例如人工關節置換手術，以圖改善功能，不宜現行失能審議，俟手術後再議。」等語（原處分卷㈡第1-45頁參照），亦認原告罹患僵直性脊柱炎，雖涉兩側髖關節併發骨關節炎、關節間隙縮減，但未粘連，尚可以人工關節置換手術等方式，積極性治療，以圖改善功能，據此，原告兩側髖關節部分之病症，再行治療非不能期待其治療效果，原告主張其雙髖關節之傷病症狀經治療後已固定，符合失能給付標準規定云云，洵難信實。

（二）再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、行為時勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件，亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。是本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及相關件證、病歷及檢查報告等資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅以醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。從而，原告稱被告依特約醫師之見解即核定不予給付，違反行政程序法第9 條、第36條規定云云，應屬誤會。至於憲法第7 條之平等原則固應拘束行政機關之各種行政行為，惟該原則並非指絕對、機械之形式上平等，而係保障人民在法律上地位之實質平等，行政機關於具體個案為事實認定及適用法律作成行政處分，本得基於憲法之價值體系、立法目的或政策考量，自得斟酌規範事物性質之差異而為合理之區別對待。而本件被告係綜合審查原告所提出之殘廢診斷書及相關件證、病歷及檢查報告等資料，並參酌特約專科醫師之專業意見後，作成原處分，非僅以特約專科醫師醫師個人主觀看法為斷，已如前述，原告置各案事物性質差異不論，未舉證證明其所舉內政部訴願決定書（台88內訴第0000000 號及台88內訴0000000 號）、訴外人盧淑婷因車禍造成腦部受損之殘廢給付事件之原因基礎事實與本件相同，徒以他案事實認定及證據取捨，爭執被告採據特約專科醫師醫師審查意見即屬待遇，違反勞工保險條例及中華民國憲法第7 條之規定云云，亦無可採。

八、綜上所述，本件原告以罹患僵直性脊椎炎致殘及雙髖關節障害申請殘廢給付乙案，關於原告雙髖關節障害部分，係屬可治療之病變，再行治療非不能期待其治療效果，是原告此部分之申請核與殘廢（失能）給付請領之規定未合，原處分核定此部分不予給付，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定就之予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。

十、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段之規定，判決如主文。

臺北高等行政法院第五庭