最高行政法院(含改制前行政法院)94年度判字第00933號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　94年度判字第00933號

上訴人

丙○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

甲 ○

送達代收人

乙○○

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國92年12月18日臺北高等行政法院91年度訴字第4936號判決，提起上訴。本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人係由健寶工業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌致吞嚥困難，於民國（下同）九十年九月十三日檢具私立中山醫學院附設孫中山先生紀念醫院（下稱孫中山紀念醫院）於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被上訴人申請殘廢給付。案經被上訴人審查，以上訴人所患未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於九十年十二月四日以九十保給字第六○六一六九九號函否准所請。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年四月二十九日（）保監審字第○三二八號審議駁回。上訴人猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。

二、本件上訴人在原審起訴主張：上訴人因罹患鼻咽癌致咀嚼吞嚥機能遺存顯著障礙，經孫中山紀念醫院癌症腫瘤科主治醫師暨耳鼻喉科主治醫師開立勞工保險殘廢診斷證明書，其殘廢事證明確，且治療後牙齒機能已嚴重受到放射線傷害，呈顯著鈣化，整排牙齒嚴重崩裂，並經上開醫院牙科醫師診療，仍無法保留原生牙齒，且耳朵聽力亦嚴重受損傷害。被上訴人僅依其內部特約之專科醫師意見，作成不予給付之處分，未考量上訴人因罹患鼻咽癌導致牙齒崩裂，咀嚼、吞嚥困難之實際病情，且上訴人每個月如期繳納勞工保險費，真正遇到困難時，被上訴人卻不予給付，有欠公允。上訴人因罹患鼻咽癌折騰多年，咀嚼吞嚥機能受損嚴重，且牙齒已整排嚴重崩裂，被上訴人之專業醫師稱：「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，但食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食。」云云，有待斟酌，上訴人狀況非該審查醫師及一般人所能體會，冀求正視弱勢勞工之無奈，秉關懷體恤之心，發揮勞工保險真正之功能與意義，落實照顧基層勞工之立場。求為判決撤銷原處分及訴願決定及判命被上訴人應准予上訴人所請殘廢給付。

三、被上訴人則以：按勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表，其立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，是被上訴人及監理會之專業醫師評價被保險人之殘廢等級皆以此為審查原則，並非從被保險人所患病名而為評價。參照監理會專業醫師之審查意見略以，依孫中山紀念醫院出具之殘廢診斷書，上訴人為唾液減少，食物只要不太乾（太乾佐以湯汁）尚可進食，不符殘廢給付請領規定言語機能障害之給付標準。則上訴人因鼻咽癌經放射線治療，其過程雖引起唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，惟食物只要不太乾尚可進食，故其所遺障害程度未達上開規定。另上訴人稱因鼻咽癌致牙齒障害部分，依殘廢給付標準表「牙齒障害」系列附註㈠之規定，「牙齒障害」係以遭受意外傷害者為限，而上訴人牙齒崩裂嚴重係因病導致，不在給付範圍，至於「聽覺障害」部分，上訴人得另案申請，被上訴人再據以認定，併予敘明等語，資為抗辯。

四、原審判決駁回上訴人之訴，其理由略以：依勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之附註一所示，咀嚼、嚥下之機能所遺存之障害，係指因器質障害或機能障害，以致不能充分作咀嚼、嚥下運動為要件，至若可作咀嚼、嚥下運動，僅須配合液體嚥下時，尚不能認達於該標準表所稱之咀嚼、嚥下之機能障害。查上訴人檢送孫中山紀念醫院九十年九月四日出具之勞工保險殘廢診斷書略載，上訴人「傷病名稱：鼻咽癌吞嚥困難；治療經過：病人因鼻咽癌而接受放射線治療，因而導致口乾及吞嚥困難之副作用，目前病人只能以流質食物為食；殘廢部位：口腔」等語。經被上訴人向孫中山紀念醫院函詢上訴人之病況，並調閱其相關就診病歷及檢查報告等資料，送請專業醫師審查後，認「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，但食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食。」。嗣經監理會特約醫師審查意見亦認：「鼻咽癌放射治療後，唾液減少為必然現象，依孫中山紀念醫院九月四日出具之診斷書，本例為唾液減少，食物只要不太乾（太乾佐以湯汁）尚可進食，未達勞工保險殘廢給付標準中所列『咀嚼、嚥下及言語機能障害』之給付標準，核定不予給付，應無不當」等語。從而，上訴人之情形既非不能充分作咀嚼、嚥下運動，是依前揭之說明，上訴人之情形尚不符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之第四十一障害項目，被上訴人依上訴人所檢送勞工保險殘廢診斷書之內容、專業醫師審查意見及勞工保險殘廢給付標準表之審定原則，所為否准上訴人所請殘廢給付之處分，要屬有據。又本件上訴人於九十年九月十三日向被上訴人申請殘廢給付時所檢具之孫中山紀念醫院於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，其「牙齒障害」及「聽力障害」欄並未有任何記載，則上訴人訴稱其因罹患鼻咽癌導致牙齒崩裂、耳朵聽力受損等節，尚非本件原處分所得加以審酌，從而，上訴人如有其他符合勞工保險殘廢給付標準表所列障害項目之情形發生，得另案檢據向被上訴人提出申請，非本件所應加以審究，附此敘明。

五、本件上訴意旨略謂：上訴人因罹患鼻咽癌折騰多年，自八十八年十二月迄今，經放射線治療，牙齒呈顯著鈣化，整排牙齒嚴重崩裂，咀嚼機能嚴重受損，已不是被上訴人審查醫師稱：「只要食物不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食」而已，其狀況實非審查醫師及一般人所能體會，茲依據勞工保險條例第五十三條之勞工保險殘廢給付標準表第四十一項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為殘廢等級第七級、給付標準四四０日，請求廢棄原判決，撤銷訴願決定及原處分，並命被上訴人依准予上訴人所申請殘廢給付等語。

六、本院查：

㈠「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論。審判長應向當事人發問或告知，令其陳述事實、聲明證據，或為必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明時或補充之。」行政程序法第9條、第36條及行政訴訟法第125條第1、2、3項分別定有明文。本件上訴人主張其因罹患鼻咽癌折騰多年，咀嚼吞嚥機能受損嚴重，申請勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之殘廢給付，觀其檢送孫中山紀念醫院九十年九月四日出具之勞工保險殘廢診斷書已記載「傷病名稱：鼻咽癌吞嚥困難；治療經過：病人因鼻咽癌而接受放射線治療，因而導致口乾及吞嚥困難之副作用，目前病人只能以流質食物為食；殘廢部位：口腔」等語，並於「殘廢詳況」欄勾選「喪失咀嚼嚥下之機能」項目，復經被上訴人向孫中山紀念醫院函詢上訴人之病況，並調閱其相關就診病歷及檢查報告等資料，查其中門診醫囑單記載上訴人之病情為「鼻咽癌」、「鼻咽惡性腫瘤」、「唇口腔及咽之惡性腫瘤」，其經主治醫師辛宗翰簽名敘述之「病情摘要」亦詳載上訴人「咀嚼嚥下機能障害程度為因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下」等語，均攸關上訴人之身體機能狀態是否符合勞工保險殘廢給付標準表所列「喪失咀嚼、嚥下之機能」或「咀嚼、嚥下之機能遺存顯著障害」項目，然原處分否准上訴人所請殘廢給付，卻未說明上開有利於上訴人之診斷證據資料為何不足採信，已有未洽；原判決僅引據其他醫師之審查意見即認上訴人之情形尚不符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之第四十一障害項目，亦未說明上開有利於上訴人之診斷證據資料為何不足採信，其理由自嫌不備。且上訴人於申請時檢附勞工保險殘廢診斷書，除主張其有「嚥下機能障害」外，尚主張有「咀嚼機能障害」，惟該咀嚼機能障害之原因為何，從上開診斷資料無法得到明確之心證，被上訴人本應依職權調查此部分事實之證據，卻未調查，於原處分理由就上訴人是否有咀嚼機能障害並未加以說明；原審亦未就上訴人已主張之「咀嚼機能障害」事實為調查（命當事人聲明證據）及辯論，其判決所引被上訴人及監理會委託專業醫師審查之答覆意見，均僅就「嚥下機能障害」加以鑑定，卻據以認定上訴人之情形「既非不能充分作咀嚼運動」，其理由亦屬不備。

㈡次按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第四十一障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；依同系列附註一之（一）規定：「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之（二）規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。足見所謂「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」係指其咀嚼、嚥下之機能有「障害」，而未達「喪失」之程度者均屬之。而所謂「障害」既係指「不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者」，則罹患疾病造成唾液減少及口乾現象，永久不能復原，致不能像正常人一樣進食，除食用粥、糊外，必須「佐以湯汁」使食物稀釋成類似粥、糊狀態，始能下嚥者，即該當於所謂「障害」。被上訴人及監理會所分別囑託之專業醫師未經實際對上訴人問診，徒憑書面資料，即均認定「食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食」，已嫌率斷，且對於一般正常人而言，食物如果太乾，也必須佐以湯汁，始能下嚥，然被上訴人所囑託專業醫師之審查意見先謂「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響」，即已認定上訴人之吞嚥機能已因放射線治療而受影響，卻又謂「食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食」，無異認其與正常人一樣，遇到太乾之食物，佐以湯汁，即可下嚥。足見其前後論述似有矛盾。監理會所囑託專業醫師之審查意見謂「鼻咽癌放射治療後，唾液減少為必然現象，依孫中山紀念醫院九月四日出具之診斷書，本例為唾液減少，食物只要不太乾（太乾佐以湯汁）尚可進食」等語，亦有前後論述矛盾之疑慮。如其所謂「須佐以湯汁」之真意係指其僅比一般正常人更需要佐以湯汁，則似承認其口腔機能已異於常人（遺有障害），如何又認定其「未達勞工保險殘廢給付標準中所列『咀嚼、嚥下及言語機能障害』之給付標準」？益見被上訴人及監理會所分別囑託之專業醫師之審查意見確有疑義。原判決據以認定上訴人之情形尚不符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之第四十一障害項目，自嫌速斷，難昭折服。其判決理由引據上開審查意見所載「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響」，卻導出上訴人之情形「既非不能充分作嚥下運動」之結論；又上訴人所檢送勞工保險殘廢診斷書之內容乃有利於上訴人之主張，已如前述，原判決竟謂被上訴人依上訴人所檢送勞工保險殘廢診斷書之內容等，所為否准上訴人所請殘廢給付之處分，要屬有據等語，其理由亦有矛盾。

㈢綜上所述，原審未就上訴人主張之事實為完全之調查及辯論，其判決復有理由矛盾及理由不備之情形，且影響裁判之結果，上訴人聲明將之廢棄，為有理由，爰將原判決廢棄，發回原審法院更為審理。

據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

第五庭審判長法 官　趙　永　康

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異