最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第00213號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第00213號

上訴人

甲○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

乙○○ 送達處所同上

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國94年8月24日臺北高等行政法院93年度訴字第3583號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

壹、本件上訴人主張：上訴人確實因下咽癌接受全喉切除術、自由皮瓣重建咽喉及食道施行氣管造口手術，造成食道狹窄。此氣管造口成為上訴人呼吸不可或缺、維持生命必要之氣切口，且為維持呼吸暢通，無法完全以衣服掩飾，每與人相遇均引起他人極度注意，是該氣管造口顯著醜形之殘廢程度，顯然較頸部瘢痕之殘廢程度有過之而無不及。基此，被上訴人應依勞工保險條例第55條第1項第6款規定，審定符合勞工保險殘廢給付標準表第57項：「頭部、顏面部或頭部受損壞致遺存顯著醜形者。」第10等級220日。又上訴人民國（下同）93年10月29日第3次由財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）再出具殘廢診斷書，審定成殘，再次證明上訴人完全符合勞工保險殘廢給付標準表第38項：「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者。」之規定，該高雄長庚醫院第3次出具之殘廢診斷證明書正本並提供予原審參考，然不被原審所採納，基此，原審顯有調查證據不積極、詳細、完整、確實之違法，且非事實真象，參諸鈞院94年度判字第933號判決意旨，即有不合。乃本件上訴人手術後，遺存下列障害㈠接受全喉切除術造成無法言語。㈡接受食道重建術仍造成食道狹窄，因器質障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下。㈢接受施行氣管造口手術造成頸部受損壞致遺存顯著醜形。上訴人雖先後於不同時間，兩次審定成殘，但仍完全符合勞工保險殘廢給付標準表第38項：「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者」第2等級1,000日及第57項：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」第10等級220日兩項殘廢項目。被上訴人如有疑義應依勞工保險條例第56條規定，要求上訴人複檢且派員與上訴人對質、積極查證其它相關證據。惟勞工保險監理委員會審定書、行政院勞工委員會訴願決定書及原審判決書，對上訴人所有依法有據之主張隻字未提，且未見依何法令依據及合理說明，僅以消極、迂迴之推定、推論，拒絕保險給付，顯違反行政程序法第9條、第36條、第10條規定，是以上述行政處分均失職違法，無效。再查被保險人黃肇勳、林安傳等2人，均因喉癌、下咽癌接受全喉切除術及施行氣管造口手術，造成頸部受損壞致遺存顯著醜形。被上訴人已同意依勞工保險殘廢給付標準表第57項第10等級，核付被保險人黃肇勳220日的殘廢給付在案。被保險人林安傳，被上訴人原核定不予給付，經申請爭議審議後，經勞工保險監理委員會保監審字第8091號審定書，主文：原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。事後被上訴人也已同意依勞工保險殘廢給付標準表第57項第10等級，核付被保險人林安傳220日殘廢給付在案。被上訴人唯獨拒核付上訴人之殘廢給付，系爭行政處分違反平等原則、行政『恣意』禁止原則等；況保險法第54條第2項明文：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」。綜上，上訴人於92年12月23日，第2次由高雄長庚醫院出具殘廢診斷書，審定成殘，再向被上訴人請領殘廢給付，完全符合法定請領事由，符合勞工保險條例第53條、第55條第1項第3款及勞工保險殘廢給付標準表第38項、第57項規定。被上訴人違反司法院釋字第423號解釋意旨、鈞院94年度判字第933號判決、臺北高等行政法院91年度訴字第3762號判決、臺北高等行政法院91年度訴字第879號判決、中華民國憲法、公務員服務法、行政程序法、行政訴訟法、民事訴訟法、民法、訴願法、保險法、勞工保險條例之立法精神及各級法院判例、判決之精神，爰請求廢棄原判決，撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，命被上訴人應作成再核付上訴人新臺幣（下同）644,000元及自93年1月3日起至清償日止，按年息5%計算利息之行政處分。

貳、被上訴人未提出上訴答辯狀。

參、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：本件之爭執，在於上訴人是否符合頸部醜形？咀嚼嚥下機能是否已達只能進食流質食物之程度？經查：㈠依高雄長庚醫院於92年12月23日掣給之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：下咽癌。治療經過：於91年7月11日接受全喉切除術。殘廢部位：咽喉、食道。殘廢詳況：頭部或頸部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者；喪失咀嚼、嚥下機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下；口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等不能構音。」包括「頸部醜形」與「咀嚼嚥下機能」2部分。茲分論如下：⒈頸部醜形部分：上開殘廢診斷書固勾選「頭部或頸部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕」。惟依原處分卷上訴人顏面部彩色照片及經原審於言詞辯論期日當庭勘驗上訴人頸部疤痕之結果，該疤痕為全喉切除後氣管造口，面積未達手掌大小，殊難謂有礙外觀之醜形，與前揭所稱之「顯著醜形」尚屬有間。⒉咀嚼嚥下機能部分：上開殘廢診斷書固記載：「除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下」。惟依高雄長庚醫院病歷，記載上訴人92年12月17日可以進食麵線，92年12月20日上訴人以疑似有食道異物就醫，但經食道鏡檢查並未發現有異物，亦無食道狹窄之報告。據此，上訴人之咀嚼嚥下機能，尚未達只能進食流質食物之程度。㈡經被上訴人將上開殘廢診斷書、上訴人彩色照片及高雄長庚醫院病歷送請特約整型外科及耳鼻喉科醫師就「頸部醜形」與「咀嚼嚥下機能」部分分別審查，審查意見為：「依所附照片顯示，病患頸部存留之疤痕面積未達手掌大小，與給付標準不符。」「㈠92年12月20日雖有疑似食道異物情形，但經食道鏡檢查並未發現有異物，也無食道狹窄之報告，據目前病況紀錄，無法支持其只能進食流質食物。㈡全喉切除術之頸部傷口無手掌大之瘢痕。」並經勞工保險監理委員會送請專科醫師審查，審查意見為︰「依高雄長庚醫院92年12月23日殘廢診斷書及相關病歷審查，本例92年10月17日病歷記載，可以進食麵線，本例頸部醜形未達手掌大。本例全喉切除後有氣管造口，已請領第39項給付，此次所請殘廢給付，並未提高，所請殘廢給付應不予給付。」各有審查意見附原處分卷及審定卷可稽，亦同此見解。綜上，本件上訴人因下咽癌致言語機能喪失，前已請領第39項第4等級740日殘廢給付，計1,036,000元在案。此次以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害，惟其頸部留存之疤痕面積未達手掌大，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定；咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度。上訴人此次殘廢程度並未提高，原處分核定所請殘廢給付應不予給付，依法洵非無據。次按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被上訴人於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷；專門醫師診斷證明僅為參考依據，被上訴人仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定，且如上訴人所送資料、被上訴人調取之病歷資料及專科醫師審查意見已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。勞工保險條例第56條所規定「必要時」，係授權被上訴人裁量判斷。本件上訴人頸部是否顯著醜形與咀嚼嚥下機能是否遺存障害，既經被上訴人調取上訴人病歷，且被上訴人及勞工保險監理委員會各送請專業醫師依上訴人治療終止之彩色照片、病歷資料及殘廢診斷書予以審核，均認上訴人頸部留存之疤痕面積未達手掌大，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定，其咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度，故其相關殘廢程度明確，尚無複檢之必要，被上訴人因未另行指定醫院複檢，其審核程序之裁量行使並無逾越權限，亦無裁量濫用、怠惰情事。再按勞工保險殘廢給付標準表分等級之目的，乃在於就不同之病情及程度，給付不同等級，以維實質之平等，故雖同為下咽癌術後患者，惟因個案術後恢復情形不同，所遺存障害之程度亦不同，給付等級自有差異，自不得比附援引，上訴人所指黃肇勳係醜形，林安傳係須靠氣管切口呼吸及依賴鼻胃管灌食，於上訴人之情形並不相同，有渠等殘廢給付資料附於原審卷可參，被上訴人認定上自有不同，此與是否違反平等原則無涉。綜上所述，原處分否准上訴人所請殘廢給付，認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，乃判決駁回上訴人在原審之訴。

肆、本院查：（一）、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．9、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」勞工保險條例第53條、第55條第9款定有明文。又勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」項目第38項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者。」為第2級殘廢等級，給付標準1,000日。同表第39項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4級殘廢等級，給付標準740日。同系列附註一之㈠規定：「喪失咀嚼、嚥下機能」，係指因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。同表「頭、臉頸」項目第57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。另該障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、「顯著醜形」依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。本件上訴人以五福機車行為投保單位，參加勞工保險為被保險人。上訴人以其因罹患下咽癌致言語機能喪失，前於92年10月7日（被上訴人收文日期）檢據申請殘廢給付，經被上訴人於92年12月10日按勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級核發740日殘廢給付，計1,036,000元在案。嗣上訴人於同年月26日（被上訴人收文日期）復以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害檢據申請殘廢給付。案經被上訴人審查，以上訴人頸部存留之疤痕面積未達手掌大小，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定；咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度，乃以93年2月24日保給殘字第09360120000號函（下稱原處分）核定此次申請殘廢程度並未提高，否准所請殘廢給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年6月3日93保監審字第1386號審定書審定申請審議駁回。上訴人仍不服，提起訴願，經遭決定駁回，遂提起行政訴訟。（二）上訴人為勞工保險之被保險人，以其因罹患下咽癌致言語機能喪失，前於92年10月7日檢據申請殘廢給付，經被上訴人於92年12月10日按勞工保險殘廢給付標準表第39項第4等級核發740日殘廢給付，計1,036,000元在案，嗣上訴人於同年月26日復以同一病症致頸部遺存疤痕及咀嚼嚥下機能障害檢據申請殘廢給付，嗣經被上訴人將上開殘廢診斷書、上訴人彩色照片及高雄長庚醫院病歷送請特約整型外科及耳鼻喉科醫師就「頸部醜形」與「咀嚼嚥下機能」部分分別審查，及經勞工保險監理委員會送請專科醫師審查結果，認上訴人頸部留存之疤痕面積未達手掌大，不符勞工保險殘廢給付標準表請領規定；咀嚼嚥下機能，未達只能進食流質食物之程度。又原審於審理中並當場勘驗上訴人頸部，為全喉切除後氣管造口，頸部存留之疤痕如原處分卷附照片所示，其面積未達手掌大小，另尚有1條直線疤痕從喉部中間至下巴左側，該直線疤痕平整無組織凹陷，有原審言詞辯論筆錄在卷可稽，乃認上訴人此次殘廢程度並未提高等情，原審依調查證據之辯論結果，詳述其得心證之理由，與證據法則無違。（三）上訴人另主張高雄長庚醫院92年12月23日出具之殘廢診斷書，審定成殘，完全符合勞工保險條例第53條、第55條第1項第3款及勞工保險殘廢給付標準表第38項、第57項規定，被上訴人對此有利於上訴人之資料隻字未提，且未見依何法令依據及合理說明，顯違反行政程序法第9條、第36條、第10條規定云云；經查，上訴人所提於92年12月23日所提勞工保險殘廢診斷書固載明：「頭部或頸部遺存手掌大（不包括五指）以上瘢痕。喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。」等語，惟觀之上訴人於高雄長庚醫院91年10月18日、91年12月24日、92年6月13日、92年10月3日、92年10月17日就診病歷，均載明「可吃麵線」「可吃麵」等字樣，核與首揭「喪失咀嚼、嚥下機能」之定義不符。又上訴人於92年12月20日以疑似有食道異物就醫，但經食道鏡檢查並未發現有異物，亦無食道狹窄之報告，是從前揭上訴人就診病歷所載，與其所提92年12月23日之殘廢診斷書不同，自應以歷次就診病歷所載為真實。被上訴人為求慎重，除將高雄長庚醫院病歷等送請特約整型外科及耳鼻喉科醫師分別審查外，勞工保險監理委員會亦送請專科醫師審查結果，均作成相同之結論。從而，被上訴人乃認上訴人之咀嚼嚥下機能，尚未達只能進食流質食物之程度，顯已就上訴人有利或不利之證據資料詳加判斷，原審就其何以不足為有利於上訴人之認定，均已分別予以詳述理由，是上訴人此之主張，並不可採。（四）又所謂行政法之平等原則，係指相同事件應為相同之處理，不同之事件則應為不同之處理，除有合理正當之事由外，否則不得為差別待遇，行政程序法第6條定有明文。按勞工保險殘廢給付標準表分等級之目的，乃在於就不同之病情及程度，給付不同等級，以維實質之平等，故雖同為下咽癌術後患者，惟因個案術後恢復情形不同，所遺存障害之程度亦不同，給付等級自有差異，自不得比附援引，此由勞工保險殘廢給付標準表為何立法之結構係以「身體障害之狀態」，即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為規範之基準自明。上訴人所指黃肇勳係醜形，林安傳係須靠氣管切口呼吸及依賴鼻胃管灌食等情，核與上訴人之情形並不相同，分別有黃肇勳、林安傳等殘廢給付資料附於原審卷可佐，且經原審詳論在案，上訴人主張被上訴人之核定違反平等原則云云，亦不可採。至本院94年度判字第933號判決係以原審未就該件上訴人主張之事實為完全之調查及辯論，其判決復有理由矛盾及理由不備之情形，且影響裁判之結果而廢棄原判決，亦與本件情形不同，自不得比附援引該案判決，併予敍明（五）綜上所述，原審判決認本件原處分認事用法，均無違誤，維持原處分及訴願決定，而駁回上訴人之訴，業於理由中說明明確，其所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原審判決有違背法令及論理法則之情形；又證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原審判決有違背法令之情形。上訴人對於業經原審判決詳予論述不採之事由再予爭執，核屬法律上見解之歧異，要難謂為原審判決有違背法令之情形。本件上訴論旨，仍執前詞，指摘原審判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

伍、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

第四庭審判長法 官　劉　鑫　楨

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異