臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第八七九號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第八七九號

原告

甲○○

訴訟代理人

丙○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英(總經理訴訟代理人 乙○○

　　　　　　　　丁○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年一月二十一日

台九十勞訴字第○○○四九六六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：緣嘉義市汽車駕駛員職業工會被保險人即原告以七十九年七月十九日上班途中車禍致兩下肢肌力障害，於八十九年六月十四日檢據向被告申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告所患病症為普通疾病，於八十九年八月四日按勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級發給普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應改依勞工保險殘廢給付標準表第一百三十八項「兩下肢均遺存顯著運動障害者」為第四級給付標準七四○日，並按職業傷害增給百分之五十而核付原告勞保殘廢給付。

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：被告以原告所患病症為普通疾病，按勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級發給普通疾病殘廢給付，是否適法？

㈠原告主張之理由：

⒈按原告所就職之中國石油股份有限公司嘉義營業處公傷記事表及陳仁德醫院，國泰醫院之診斷證明書，足可證明屬職業傷害。

⒉原告兩下肢均遺存顯著運動障害，係於七十九年七月十九日車禍受傷後，才逐漸僵直痲痺，被告硬以三十二年前之事故認定，時間長達三十二年之久，又無法提出醫學證據，實難令原告信服。何況原告就職之工作內容係駕駛油罐車，如車禍前即因脊椎外傷，又如何能任該工作長達三十二年。而車禍前原告並無任何兩下肢運動障害及不適，且無該病醫療之投保記錄，原告係被告之保險人，有無使用是項疾病之就醫勞保單，被告當不難查明。

⒊行政院勞工委員會訴願決定謂：「法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審查保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等。」但自從原告不服被告之核定後，從申請審議到提起訴願，期間長達一年半，被告從未要求原告至其他指定醫院或醫師複檢，就以徵詢專科醫師意見為依據，實在太草率行事，而且僅以無法定診斷權責者之專業醫師審查意見，自有可議且逾越權限。

⒋依陳仁德醫院殘廢證明「左下肢僵直性痲痺，肌力測驗：左大腿及小腿肌力在一至二，右大小腿肌力在三至五，左腳踝屈曲性瘸縮、跛行，日常生活須拐杖走路，僅能從事內勤工作，關節活動度均為被動活動度」（此為陳仁德醫院勞工保險殘廢診斷書左上角特別加以註明），並非訴願決定書所說明「本病人雙下肢肌力低下，但各大關節運動範圍正常。」致訴願決定書謂：「其七十九年七月十九日之車禍僅表皮之傷．．．」，更是漠視陳仁德醫院之診斷證明「頭部外傷腦震盪、胸部挫傷、右手腕骨折、右膝脛骨平台骨折」、國泰醫院證明「一、右脛骨骨折。二、右橈骨骨折。」由此更可看出被告漠視勞工權益。

㈡被告主張之理由：

⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」、「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」分別為勞工保險條例第五十三條第一項、第五十四條第一項及第三十四條第二項所明定。又依照勞工保險條例第五十三條第一項規定附表之勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第八障害項目：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四四○日。另該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。另「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」亦分別為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二條、第三條第一項及第二十一條定有明文。另「查『勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則』第十八條（現修正為第十九條）所訂因執行職務發生之疾病事故比照職業傷害辦理之規定，係指被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病與作業勞動有相當因果關係而言，此係原則性規定，勞保局仍應就疾病事故，依其工作性質、發病事實與相關就診紀錄認定給付。」為前勞工行政中央主管機關內政部七十四年二月七日台內社字第二九○○七三號函有案。

⒉本案被保險人即原告以於七十九年七月十九日因上班途中車禍，致兩下肢肌力障害，於八十九年六月十四日向被告申請職業傷害殘廢給付。據其檢附之陳仁德醫院於八十九年五月十九日出具之勞工保險殘廢診斷書記載：原告左下肢僵直性痲痺，腿圍（膝上十五公分）右大腿五十六公分，左大腿五十三公分，肌力測驗：左大腿及左小腿肌力在一至二，右大小腿肌力在三至五，左腳踝屈曲性瘸縮跛行；日常生活受影響，須以拐杖走路；勞動力損失，僅能從事內勤工作。案經被告特約專業醫師就陳仁德醫院之診斷書及原告於該院病歷審查意見略以：本件依所附資料屬兩下肢肌力障害，綜合其勞動力符合第八項第七等級。依陳仁德醫院八十七年七月三十日病歷記錄，其脊椎受傷係三十二年前發生者，七十九年七月十九日之病歷並無相關脊髓受傷之記錄。據此，被告否准原告所請職業病傷病給付，按殘廢給付標準表第八項第七等級發給普通疾病殘廢給付，揆諸首揭規定，於法並無不合。原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審定，經該會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。

⒊原告雖訴稱，其在七十九年七月十九日車禍前並無該病之症狀與就醫，於車禍後始逐漸僵直痲痺，致兩下肢均遺存顯著運動障害，且其之殘廢程度已符合第一百三十八障害項目第四等級殘廢之規定云云。惟本件被告於審核時，經向原告門診追蹤治療並出具住院申請書之陳仁德醫院調閱其相關病歷資料，由被告之特約醫生簽具審查意見，認原告符合第八項第七等級後，方作成核定。原告不服核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會審定維持原核定。

⒋又原告訴稱，被告未指定其至其他醫院或醫師複檢係屬不當等語云云。惟被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，「得」調查有關之文件、「得」另行指定醫院或醫師複檢、並「得」通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，但非謂被告對所有申請給付之案件，均須經複檢、調病歷等手續方能核發給付，換言之，複檢僅是做成核定之輔助手段，並非必要之踐行程序，即審查核定權仍在被告，且本件被告亦經特約專科醫師簽見後，方作成核定。

⒌又原告認被告無視陳仁德醫院、國泰醫院之診斷證明，顯係漠視其權益等語云云。惟其前開診斷證明之內容，並無法證明其所患之脊椎受傷所導致之兩下肢肌力障害，係由七十九年七月十九日之車禍所引起，是顯不足採。據此，原告所患非因執行職務所致，應非職業傷害。從而被告依首揭規定否准職業傷害殘廢給付申領之請求，核給普通疾病殘廢給付，並無違法或不當。

理由

一、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。

二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」、「前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第五十三條第一項、第五十四條第一項及第三十四條第二項分別定有明文。次按依照勞工保險條例第五十三條第一項規定附表之勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第八障害項目：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四四○日。另該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。該附註一之㈦規定：「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器官之機能障害，按其發現部位所定等級定之。」。下肢系列第一三八項目規定「兩下肢均遺存顯著運動障害者。」為第四等級，給付標準為七四○日。再按「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二條、第三條第一項及第二十一條所分別明定。另「查『勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則』第十八條（現修正為第十九條）所訂因執行職務發生之疾病事故比照職業傷害辦理之規定，係指被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病與作業勞動有相當因果關係而言，此係原則性規定，勞保局仍應就疾病事故，依其工作性質、發病事實與相關就診紀錄認定給付。」為前勞工行政中央主管機關內政部七十四年二月七日台內社字第二九○○七三號函有案。

三、本件原告係嘉義市汽車駕駛員職業工會被保險人，於八十九年五月二十二日，檢據陳仁德醫院同年五月十九日出具之殘廢診斷書為據，以其於七十九年七月十九日上班途中車禍致兩下肢肌力障害為由，向被告申請職業傷害殘廢給付。被告審查後，以原告所患病症為普通疾病，於八十九年八月四日按勞工保險殘廢給付標準表第八項第七等級發給普通疾病殘廢給付。原告不服，主張應按給付標準表第一三八項目為第四級七四○日之給付，且按職業傷害增給百分之五十，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會勞工保險爭議事項審定書、訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

四、查本件被告核定原告殘廢狀態係屬普通傷病殘廢，而非職業傷害殘廢，業據被告將陳仁德醫院出具之診斷書及自陳仁德醫院調取之原告病歷送請特約專業醫師審查意見略以：「本件依所附資料屬兩下肢肌力障害，綜合其勞動力符合第八項第七等級。依陳仁德醫院八十七年七月三十日病歷記錄，其脊椎受傷係三十二年前發生者，七十九年七月十九日之病歷並無相關脊髓受傷之記錄。」等語為證，核屬有據；而原告雖主張其在七十九年七月十九日車禍前並無該病之症狀與就醫，於車禍後始逐漸僵直痲痺，致兩下肢均遺存顯著運動障害云云，並提出其於中國石油股份有限公司上班時之公傷請假單為憑；但查，上開公傷請假單不足資為原告系爭殘廢症狀係七十九年七月十九日車禍所致之有利證據，此外，原告亦並未能提出其他有利之積極證據以實其說，原告此項主張，殊不足採。

五、原告主張被告未指定其至其他醫院或醫師複檢係屬不當云云。惟按被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第十一條第二項規定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，易言之，非謂被告對所有申請給付之案件，均須經複檢、調病歷等手續方能核發給付，複檢僅是做成核定之輔助手段，並非必要之踐行程序，即審查核定權仍在被告，且本件被告亦經特約專科醫師簽註審查意見為認定，並無不合。

六、原告主張被告無視陳仁德醫院、國泰醫院之診斷證明，顯係漠視其權益云云；但查陳仁德醫院八十九年六月十二日、國泰醫院九十年一月十七日、九十年七月二十三日出具之診斷證明之內容，並無法證明其所患之脊椎受傷所導致之兩下肢肌力障害，係由七十九年七月十九日之車禍所引起，原告此項主張，要屬誤解。

七、次查，被告核定原告殘廢程度，係以陳仁德醫院八十九年五月十九日出具之診斷書及送請特約醫師審查意見為據；但查：㈠上開診斷書明載：「左下肢僵直性痲痺，腿圍（膝上十五公分）右大腿五十六公分，左大腿五十三公分，肌力測驗：左大腿及左小腿肌力在一至二，右大小腿肌力在三至五，左腳踝屈曲性瘸縮跛行；日常生活受影響，須以拐杖走路；勞動力損失，僅能從事內勤工作。」等語，並無原告症狀符合標準表第八項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」相關資料之記載。㈡特約醫師審查意見亦明載：「本件依所附資料屬兩下肢肌力障害，綜合其勞動力符合第八項第七等級。」等語，未說明其不符給付標準表第一三八項目之理由。㈢按給付標準表第一三八項目為「兩下肢均遺存顯著運動障害者。」為第四等級，給付標準為七四○日，而「顯著運動障害」係指喪失生理運動範圍二分之一以上，亦為同表「上肢機能障害」附註三之㈢所明定，下肢之機能障害依「下肢機能障害」附註二之規定，參照上肢之各該項規定，則原告殘廢之下肢程度是否已達顯著運動障害程度，亦未見被告有所說明。㈣給付標準表「精神神經」障害系列附註一之㈦明定：「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器官之機能障害，按其發現部位所定等級定之。」。而下肢系列第一三八項目規定「兩下肢均遺存顯著運動障害者。」為第四等級，給付標準為七四○日。若原告下肢殘廢程度屬該項目，自應依第一三八項目核予給付；惟未見被告提出說明。

八、綜合上述，原告主張其下肢殘廢程度符合職業傷害給付一節，未據提出有利證據，被告將陳仁德醫院出具之診斷書及病歷送請專業醫師審查，認定非屬職業病，要無不合，審定書及訴願決定遞予維持，並無違誤，原告此項主張，無理由，應予駁回；惟被告審查原告下肢殘廢程度，未提出任何有利證據駁回原告所請求之第一三八項目給付申請，即遽認符合給付標準表第八項目第七級殘廢而核定其給付，即有未合，審定書及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告此部分主張，非無理由，原告執此訴請撤銷原訴願決定及原處分，為有理由，應予准許；惟原告是否符合給付標準表第一三八項目之給付，仍有待被告就相關資料，為進一步之審查，再另為適法之處分，從而，原告併請判命被告依其所請為給付部分，本院無從逕為判決，應予駁回。

九、末按行政程序法業於九十年一月一日施行，查被告所製作之勞工保險給付申請書兼給付收據及核定通知書，未有核定給付及不予給付之理由欄，顯與行政程序法第九十六條規定不合，雖同法第一百十四條第二項規定，得於訴願程序終結前補正；但補正係例外，原則上應於核定時即具備理由，始符行政程序法施行之要旨，應予改正；又保險給付之申請涉訟者，均屬行政訴訟法第五條第二項規定之課予義務之訴，應由申請人提出其申請之意旨，從而，亦應有申請人申請給付項目及理由之設置，俾被告核定時是否依當事人申請為給付，一目瞭然，亦有助行政行為之明確及當事人權益之保障，尤可減少不必要之訟源，被告機關應從速依法辦理，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第一百零四條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十九條但書，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭審 判 長 法 官　林樹埔