最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第01097號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第01097號

上訴人

甲○○

上訴人

乙○○○

上訴人

丁○○

上訴人

丙○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

戊○○

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國94年10月20日臺北高等行政法院93年度訴字第3748號判決，提起上訴。本院判決如下：

主文

理由

一、本件上訴人之被繼承人即陳春和係以德記水電工程行為投保單位，加入勞工保險為被保險人。陳春和以其因罹患鼻咽癌致感覺神經聽力障害及咀嚼嚥下機能障害，於民國（下同）92年7月15日向被上訴人申請殘廢給付。經被上訴人審查，以陳春和所患符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級及第34項第11等級，依勞工保險條例第55條第3款規定，按所符最高等級再升1等級核定540日殘廢給付，並因陳春和已因同一疾病於91年6月4日請領殘廢給付標準表第41項第7等級440日應予扣除，被上訴人乃於92年12月10日以第000000000000號通知書（下稱原處分）核定實發100日。陳春和不服，循序提起行政訴訟，於起訴後之94年9月18日死亡，經上訴人承受訴訟，遭原審判決駁回，遂提起本件上訴。

二、上訴人在原審起訴意旨略以：據財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）所開立之殘廢診斷書所載，陳春和因罹患鼻咽癌經治療後喪失咀嚼機能障害及左耳聽力障害，依勞工保險條例第55條第3款及第9款，兩項殘廢合併升級後扣除已領之日數，被上訴人應再發給400日殘廢給付，但被上訴人僅給付100日，顯有短少，依法應予補發差額300日計新臺幣（下同）42萬元。另被上訴人所稱之專科醫師，既非陳春和之主治醫師，從未為陳春和作過臨床診斷治療，且在作出本件審認時，亦未與陳春和之主治醫師會商研討病情，即作出對陳春和不利的陳述，有失武斷。又被上訴人為原處分時未為合理之說明，自屬理由未備，於法有違。為此，訴請撤銷訴願決定及原處分不利部分暨被上訴人應作成核付上訴人差額42萬元之行政處分等語。

三、被上訴人則以：據彰化基督教醫院及財團法人天主教若瑟醫院出具之殘廢診斷書及相關資料審查，並參酌勞工保險監理委員會特約醫生作成之簽註審查意見，另考量陳春和於91年6月4日因同一疾病請領給付，是被上訴人依陳春和92年7月間申請之資料作成之原處分，並無違誤。另上訴人提出之彰化基督教醫院93年11月9日出具之診斷證明書，不在本件系爭申請期間之範圍內，自不得為本件處分之證據，充其量亦僅是另案申請之問題。況退步言之，縱認上開診斷證明書係陳春和就復發癌症所為之治療，然依其所載情形，亦與勞工保險條例第53條及同條例施行細則第77條所規定「治療終止」及「症狀固定」之要件不符，更無從由醫學上得以判斷其是否符合殘廢給付標準表第39項之殘廢程度。另被上訴人係先後查閱陳春和就醫相關資料慎重作成處分，自無上訴人所稱違反行政程序法第4條、第9條及第96條第1項第2款等規定之情形等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：行政院勞工委員會（下稱勞委會）88年11月10日台88勞保二字第0049685號函及行政院衛生署（下稱衛生署）89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被上訴人辦理相關案件，自得據之適用。又據本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認陳春和所患左耳聽障符合第34項第11等級；咀嚼吞嚥機能障害為第41項第7等級，因此，被上訴人依據特約專科醫師審查意見核給陳春和所請依勞工保險條例第55條第3款規定，按所符最高等級再升1等級核定540日殘廢給付，扣除陳春和因同一疾病於91年6月4日請領殘廢給付標準表第41項第7等級440日，以原處分核定實發100日之殘廢給付，揆諸勞工保險條例第53條、第55條第2款、第3款、第8款及勞委會88年11月10日台88勞保二字第0049685號函釋規定，依法尚無不合。其次，參諸衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋，被上訴人將陳春和相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，如專業醫生之審查無任何違法之處，被上訴人自應予以尊重。本件被上訴人於審核陳春和所請殘廢給付時，除審核陳春和所檢附之殘廢診斷書等資料外，並調閱其於醫療院所之病歷資料，且二次送交被上訴人專科醫師審查並聽取其意見，是被上訴人作成原處分並無上訴人所稱違反行政程序法第4條、第9條及第96條第1項第2款等規定之情形。另上訴人提出之彰化基督教醫院93年11月9日出具之診斷證明書係在本件申請案之後，故不在本件申請範圍之內，自不得為原處分有利之證據，充其量亦僅是另案申請之問題。況依病歷資料，陳春和就復發癌症之治療期間最近一次為93年9月23日至同年月30日，距離前開診斷證明書開具時間僅月餘時間，並無法證明其癌症之治療療程是否整個結束而已達穩定控制之狀態。難認其已達勞工保險條例第53條及同條例施行細則第77條所規定「治療終止」與「症狀固定」之狀態，更無從由醫學上得以判斷其是否符合前開殘廢給付標準表第39項之殘廢程度，故其舉證並不足採。又依彰化基督教醫院所附陳春和之病歷摘要載明陳春和咀嚼沒問題等情，是陳春和之口腔咀嚼動作之能力並未喪失，自不符合勞工保險殘廢給付標準表第39項規定之要件。綜上所述，原處分於法並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合等語，而為駁回上訴人在原審之訴之判決。

五、上訴人上訴意旨復以：（一）原判決一方面謂是否符合殘廢給付標準表人非僅憑上訴人非專業之判斷，另一面又稱殘廢症狀核定涉及醫理專業領域非一般之行政人員所能逕予認定，是應以專門醫師診斷證明為依據，然何以審查核定權仍在被上訴人？又上訴人所提出之事實、理由均引用自勞工保險條例相關規定及依法由被保險人親自問診之醫師所開立之勞工保險殘廢診斷書，倘內容不足採信，原判決應據理由詳加說明，然原審理由並未對之加以詳細說明，僅憑被上訴人之專科醫師見解驟下論斷，顯有判決不備理由之嫌。（二）上訴人出具之陳春和殘廢診斷書已載明陳春和已喪失咀嚼機能障害，而上訴人事後補具乙種診斷書及照片，應屬行政程序法第114條之補正行為，目的為使被上訴人更清楚被保險人陳春和之殘廢狀況，非如原審所述屬另案申請之問題。再者，被保險人陳春和自92年8月進行內視鏡鼻咽腫瘤切除術後，即持續以灌食方式進食直至死亡為止，原審以其情形較為少見，認該管灌飲食為暫時措施未免有欠公允。又被上訴人調取陳春和於彰化基督教醫院之就診病歷送請其特約醫生審查，其與審查意見提及之醫院回函，其內容有相矛盾之處，然原判決對此並未詳察。另若依原審判決意見，陳春和須口部完全喪失「咀嚼」與「嚥下」之兩項動作之能力，方符合殘廢給付標準第39項規定之要件。然試想：喪失咀嚼功能之患者，尚可將食物打碎嚥下維持生命，惟喪失吞嚥功能但仍保有咀嚼功能之患者，卻無法將咀嚼後之食物送入腹中以維生命，此時有此功能與無此功能究有何相異之處？另本院94年度判字第933號判決與本件案情有諸多共通之處，請參酌。為此，訴請廢棄原判決，撤銷訴願決定及原處分暨被上訴人應作成核付上訴人差額42萬元之行政處分云云。

六、本院查：

（一）按勞工保險之保險人為審核保險給付，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件；於審核殘廢給付認有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，此觀勞工保險條例第28條及第56條規定自明；可知，勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時，檢附之醫師診斷證明書等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應為如何殘廢等級之核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定。又勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」部分：障害項目則分別規定如下：第38項規定：「喪失咀嚼、嚥下『及』言語之機能者。」為第2殘廢等級、給付標準1,000日；第39項規定：「喪失咀嚼、嚥下『或』言語之機能者。」為第4殘廢等級、給付標準740日；第40項規定：「咀嚼、嚥下『及』言語之機能遺存顯著障害者。」為第5殘廢等級、給付標準640日；第41項規定：「咀嚼、嚥下『或』言語之機能遺存顯著障害者。」為第7殘廢等級，給付標準440日。勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害部分，附註一（一）規定：「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；（二）規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。

（二）經查：（1）本件上訴人之被繼承人陳春和係以其罹患鼻咽癌致感覺神經聽力障害及咀嚼嚥下機能障害，於92年7月15日向被上訴人申請殘廢給付；其中關於咀嚼嚥下機能障害部分，被上訴人除審核陳春和所檢附之殘廢診斷書等資料外，並調閱其於醫療院所之病歷資料，且徵詢被上訴人專科醫師意見，於勞工保險監理委員會審議時，徵詢專科醫師意見，均認陳春和咀嚼嚥下機能障害為第41項第7等級，非上訴人主張之第39項第4等級；況依彰化基督教醫院回函所附病歷摘要，陳春和之咀嚼沒問題，足見陳春和之咀嚼能力並未喪失，故被上訴人之認定應堪採取，至上訴人另提出之93年11月9日之診斷證明書，因在本件申請之後，故不得採為原處分之證據等情，已經原審判決依調查證據之辯論結果，詳述其得心證之理由；而依上開所述，勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時，檢附之醫師診斷證明書等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應為如何殘廢等級之核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定；本件依原審確定之事實，上訴人為本件殘廢給付之申請時，提出由彰化基督教醫院出具之勞工保險殘廢診斷書，就陳春和之殘廢情形，固勾選：「喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下障害運動除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。」然經被上訴人徵詢專科醫師，其係表示：「．．．其咀嚼吞嚥機能由病歷記載，無明顯障礙，可能因口乾有吞嚥困難情形，只適合進食粥糊類食物。」並被上訴人向彰化基督教醫院調閱陳春和之病歷影本及摘要，其病歷摘要明白記載：「．．．又因有肺炎產生，因此不建議由口進食。

③咀嚼沒問題。」而經被上訴人再將上訴人提出之照片及上述調閱之資料，再徵詢專科醫師，其亦表示：「．．．且回函上亦載：咀嚼功能無礙，因此進食粥糊食物，並無困難，不須只進食流質食物。」可知，陳春和雖以管灌食，尚無從因之即認定其咀嚼、嚥下之機能喪失，而關於本件爭執之咀嚼機能障害部分，彰化基督教醫院之回函與專科醫師之意見，亦無上訴人所稱內容矛盾情事；是依上述彰化基督教醫院之病歷摘要及專科醫師意見，並參諸上述勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害部分附註一（一）及（二）關於所謂「喪失咀嚼、嚥下之機能」及「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之說明，足見原審採取被上訴人綜合判斷之認定，即認陳春和之情形係屬「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，而非「喪失咀嚼、嚥下之機能」，核與卷內證據及經驗法則、論理法則無違，更無上訴意旨所稱理由不備情事，故上訴意旨猶就原審之證據取捨事項，指摘原審判決違法，自無可採。另陳春和之以管灌食情形，依上開所述，既不必然構成所謂之「喪失咀嚼、嚥下之機能」，故上訴意旨針對原審判決所援引專科醫師關於：「照片上之灌食方式較為少見，不排除是暫時措施」等語之記載，即因與本件判決結論無影響，本院即無再予論述之必要。（2）又依原審確定之事實，上訴人於提出本件殘廢給付申請後之93年9月23日至同年月30日，尚有就其所患之鼻咽腫瘤進行化學治療，故原審認上訴人嗣提出由彰化基督教醫院93年11月9日出具之診斷證明書，因不在本件申請範圍，而不得作為本件之證據即無不合；是上訴意旨再執為本院所不採之一己見解，主張其僅為補正云云，自無可採。況原審亦已就上訴人提出之此部分資料進行審認，並為無從為有利於上訴人主張之認定，故上訴人此部分之爭執，並無足採。另勞工保險條例第53條附表之勞工保險殘廢給付標準表，其立法結構係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，並作為殘廢等級區分之基準；至其障害內容之規定及其等級之劃分則屬立法裁量，故上訴意旨以「咀嚼」與「嚥下」功能之比較意見，指摘原審判決違法云云，亦無可採。再本院94年度判字第933號判決，因非判例，本件自不受其拘束；況其個案事實及原審判決情形與本件均不盡相同，故該判決所為其原審判決有理由不備等違法之論斷，自無從於本件予以比附援引，併予指明。

（三）綜上所述，原審判決將訴願決定及原處分均予維持，並駁回上訴人在原審之訴，核與該案之適用之法規，並無違背；上訴論旨，指摘原審判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。

第一庭審判長法 官　高　啟　燦

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異