臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

丙○○○○○○○住同上

訴訟代理人

戊○○

　己○○

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年12月8日勞訴字第0980024735號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件兩造因勞保事件涉訟，其訴訟標的金額在新臺幣（下同）40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決。

二、事實概要：本件原告前以嘉義市水電裝置業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。民國98年1月23日(被告受理日期）原告以其因左耳聽障為由，檢據申請被告發給失能給付。案經被告審查結果，以原告於93年9月20日左耳聽力平均閥值大於90分貝，失能程度已達失能給付給付標準附表第4-3項第10等級，原告於98年1月23日提出申請時已逾該條例第30條所定2年請求權時效之規定，且其所患於98年1月15日診斷失能時，失能程度仍符合該等級，失能等級並未提高，乃以98年4月20日保給殘字第09860297160號函(即原處分)核定所請失能給付應不予給付。原告不服，申請審議經審議決定駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

㈠原告於93年9月20日因左耳膽脂瘤發炎至馬偕醫院就診，並於同年月21日進行左側乳突切除術及鼓室成型術，於同年月27日出院後因傷口復原不佳，有瘻管情形，時而造成短暫暈眩之狀況，醫師囑咐定期回診，必要時需進行二度手術，故出院迄今，3個月或半年不等的門診約20次。近期因暈眩狀況減輕、頻率降低、症狀固定，於98年1月在馬偕醫院進行失能診斷，經醫師檢查判定符合失能標準，原告乃檢附93年9月20日1次之聽力檢查報告、98年1月底檢查填具之勞工保險失能診斷書、98年1月底最近3個月內之2次純音聽力檢查報告、底聽性腦幹聽力檢查報告、底語言聽閾測試報告(SRT）提出本件失能給付能申請案，經核前述事實全符合勞工保險條例第53條規定請領失能給付資格。詎告依據上揭93年9月20日1次之聽力檢查報告，認定原告於93年9月20日已達10級標準已具請領資格，實屬擅斷且有違誤，蓋當時僅是住院開刀前之檢查，未經治療，也未被特約醫院診斷為永久失能，豈可只憑單一檢查報告即認定原告93年9月20日已具請領資格，已違反勞工保險條例第53條規定。

㈡次按，勞工保險條例施行細則第69條關於請領時效之規定，依據所檢附之勞工保險失能診斷書，失能檢查日、失能判定日、診斷書診斷之永久失能日皆為98年1月底，故98年1月提出之申請案，已合乎勞工保險條例第30條與同條例施行細則第69條請領時效之規定。然被告片面依據原告所檢附之上述93年9月20日檢查報告，即認定93年9月20日為得請領日，顯違反上開施行細則第69條之規定，實屬違法。復依據所檢附手術同意書所載之建議手術原因（改善聽力不佳之症狀），及依鼓室成型術同意書所載6.3聽力部分之說明，再次證明經手術治療後，聽力有可改善之可能。故被告以初診日為永久失能起始日，是錯誤之認定。

㈢另依據被告之全球資訊網頁關於失能給付簡介內容，原告符合關於請領資格之規定，亦依照注意事項第1點之規定，於醫院診斷為永久失能之日起2年內提出申請之規定提出申請。被告一方面在該注意事項第2點規定被保險人仍在治療中，症狀尚未固定時，不要申請失能給付；一方面又違反該公告之規定，於原告提出申請後，違反該公告規定地將失能日提早於過去。試問，是否有人能回到過去提出申請？再者，若依照被告違法認定之請求權起始日，根本不可能通過申請，蓋符合了申請期限規定又不符合資格規定，符合了資格規定又過了申請期限。綜上，被告違法之認定，其認事用法均顯洵有違誤等情。並聲明求為判決：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⒉被告就原告提出之左耳聽障失能給付申請案，作成准予依勞保失能給付標準附表第4- 3項第10等級發給原告32萬餘元之處分。

四、被告則以：

㈠查原告於98年2月2日（按：被告收文日期應為98年1月23日）因左耳聽障檢據申請失能給付，經被告於審核時調取原告於馬偕醫院就醫之全份病歷資料，併該院98年1月15日出具之殘廢(現已修正為失能）診斷書及聽力檢查報告送由被告特約專科醫師審查，略以：「1.依93年9月20日之純音聽力（PTA）知，當時右耳3分貝，左耳大於90分貝，已達第4-3項第10等級。2.依最近之報告，右耳12分貝，左耳大於90分貝，仍為第4-3項第10等級，已逾2年以上。」據此，被告以原告於93年9月20日失能程度符合失能給付標準附表第4-3項第10等級，其於98年1月23日提出申請，已逾2年請求權時效；且其於98年1月15日診斷失能時，失能等級並未提高，乃以原處分核定其所請失能給付不予給付，洵屬有據。

㈡次查，原告不服被告之核定，申請審議，亦經勞工保險監理委員會送請該會特約醫師審查意見，亦認原告於93年9月20日左耳聽力損失已大於90分貝，當時失能程度已符合現行失能給付標準附表第4-3項第10等級，此次申請仍符合第4-3項第10等級在案。而被告為求審慎，將卷附馬偕紀念醫院聽力檢查報告及該院病歷與原告手術同意書送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「一、依93年9月21日之手術紀錄，並無進行聽小骨重建手術，因此，就醫理而言，該員所接受之鼓室成型手術為第0型；並無針對聽力改善部分作重建手術；僅針對膽脂瘤儘量清除（常見於中耳炎併膽脂瘤之手術）。二、依醫理和病歷記載，該員之聽力應於手術後半年(即約94年3月）即達穩定；除非該員再次接受第二階段之聽小骨重建手術，始有機會改善聽力，但依該員之醫師於殘廢診斷書上之記載，機會極小；且該員也未接受第二階段之手術，因此，該員應於94年3月時，達症狀固定，即第4-3項第10等級之失能。」；嗣被告參閱鈞院函調馬偕紀念醫院之病歷資料後，為求慎重，再將新增之病歷資料連同原處分卷所附資料送請被告特約專科醫師審查結果，仍認定94年3 月為原告之症狀達固定之日期，此均有醫師審查意見可稽。

㈢末查，失能給付之申請給付與否及等級之判定，常涉醫學專業，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條規定自明。又「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定」復經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。本案經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，均認原告所患已逾2年請求權時效。是被告據原告所送申請書件、失能診斷書、相關病歷資料及專科醫師之醫理見解綜合審酌而為之核定，於法應無不合等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、本件如事實概要所述之事實，為兩造所不爭執，並有原告提出之勞工保險(殘廢給付)給付申請書暨給付收據、馬偕紀念醫院98年1月5日出具之勞工保險殘廢診斷書、原告之病歷資料、聽力檢查表、被告特約醫師98年4月13日、99年3月5日審查意見、原處分、爭議審定書及訴願決定書附原處分卷可稽，為可確認之事實？故本件之爭點，在於原告於98年1月23日向被告申請左耳聽障之失能給付，是否逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權時效？

六、本院判斷如下：

㈠按勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54之條1第1項規定：「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」。第55條第3項規定：「前二項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」第56條規定：「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」及同條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」第69 條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」另行政院勞工委員會依上引勞工保險條例第54條之1授權訂定之勞工保險失能給付標準第2條第4款規定：「失能種類如下：四、耳。」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」及勞工保險失能給付標準附表第4-3項規定：「一耳聽力平均閥值在90分貝以上者。」為第10等級。

㈡次按，「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定。據此，保險人為審核保險給付認有必要者，得向投保單位要求提出報告，並將該報告納入以為綜合審查，於法無違。又被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復按被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之殘廢診斷書、投保單位報告及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法即無不合，均合先敘明。

㈢本件依原告申請時所檢附馬偕紀念醫院於98年1月15日出具同日審定成殘之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱：左耳聽障。殘廢部位：左耳聽覺。初診日期：93年9月20日。門診治療期間：93年9月20日至98年1月15日共門診19次。治療經過：病患因上述原因，於97年12月29日、98年1月15日接受純音聽力檢查及聽性腦幹反應，左耳閥值大於110分貝，右耳21分貝，無法以手術或藥物改善。初診時聽力喪失：左耳98分貝，右耳3分貝；診斷殘廢時聽力喪失：左耳110分貝，右耳21分貝。2次純音聽力檢查報告與聽性腦幹聽力檢查報告相符。」等情；嗣經被告被告檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書及調取其於馬偕紀念醫院就診之病歷、聽力檢查表等資料，送由被告特約專科醫師審，其醫理意見略以：「……㈡依93年9月20日之PTA知，當時右耳3分貝，左耳大於90分貝，已達第4-3項第10等級。㈢依最近之報告，右耳12分貝，左耳大於90分貝，仍為第4-3項第10等級，已逾2年以上。」等語在卷，故被告綜合上開證據及參酌特約醫師之審查意見，以原告於93年9月20日至馬偕醫院就診時，其左耳聽障之失能程度，已達失能給付標準附表第4-3項第10等級，原告於98年1月23日提出申請（原處分誤載為98年2月2日，被告已於答辯狀內為更正），已逾2年之請求權時效；且其於98年1月15日再經馬偕醫院診斷失能時，其左耳失能程度仍符合同附表第4-3項第10等級，因失能等級並未提高，而以原處分否准原告所請殘廢(失能)給付，洵屬有據。又原告不服原處分之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會將原告相關病歷資料送請特約醫師審查結果，依其審查意見亦認︰「依馬偕醫院病歷及相關資料審查，本例93年9月20 日左耳聽力損失已大於90分貝，失能程度符合失能給付標準附表第4-3項第10等級。本例98年1月23日申請，仍符合第4-3項第10等級，本例已逾2年請求權時效。」等語，亦有該特約醫師審查意見表附訴願卷可稽，益證原告之左耳聽力於93年9月20日已達失能給付標準附表第4-3項第10等級，其於98年1月15日經馬偕醫院診斷失能時，其左耳失能等級並未提高。

㈣又原告起訴雖主張其係因左耳膽脂瘤發炎於93年9月20日至馬偕紀念醫院就診，於翌日進行手術，出院後因術後傷口復原不佳，依醫囑定期回診，迄98年1月始經醫師檢查判定符合失能標準，被告不應逕以其於93年9月20日在住院手術前所作聽力檢查，認定其左耳聽力失能於當時已症狀固定云云，並提出其簽具之手術同意書及慢性中耳炎─鼓室成形術(乳突鑿開術)之說明資料為憑。惟查，觀諸原告所提出馬偕紀念醫院製作之上開「慢性中耳炎─鼓室成形術(乳突鑿開術)」之說明書記載：「慢性中耳炎手術的目的在於去除發炎病灶，並將耳膜穿孔修補起來，同時視中耳之情況，作不同程度的『聽力重建』。……手術後可改善的病情……6.3聽力─大部分的病患在數月內可以得到聽力的改善，但聽力改善的程度取決於『中耳發炎的情況』、『聽小骨傳導鏈的完整程度』及『耳咽管通暢的程度』。」等語(見本院卷頁20)，可知聽覺障礙之成因，除中耳發炎外，聽小骨受損及耳咽管通暢與否，均會造成聽力之障害；而經被告將原告提出之上開手術同意書連同原處分卷附之聽力檢查報告、病歷等資料再送請被告特約醫師審查，其審查意見略以：「一、依93年9月21日之手術紀錄，並無進行聽小骨重建手術（ossicular chainreconstruction：-），因此，就醫理而言，該員所接受之鼓室成型手術為第0型(Type 0 Tympanoplasty)；並無針對聽力改善部分作重建手術；僅針對膽脂瘤儘量清除（常見於中耳炎併膽脂瘤之手術）。二、依醫理和病歷記載，該員之聽力應於手術後半年(即約94年3月）即達穩定；除非該員再次接受第二階段之聽小骨重建手術，始有機會改善聽力，但依該員之醫師於殘廢診斷書上之記載，機會極小；且該員也未接受第二階段之手術，因此，該員應於94年3月時，達症狀固定，即第4-3項第10等級之失能。」(見本院卷頁52所示特約醫師審查意見表)。嗣本院依職權向馬偕紀念醫院調取原告於該醫院就診之完整病歷(含各項檢查、檢驗、手術、處置、護理等資料(見本院卷頁55-80)，由被告將上開資料連同原處分卷所附聽力檢查報告、病歷與原告手術同意書併送請被告特約專科醫師審查結果，其審查意見表示：「㈠該員於93年9月20日住院，93年9月21日接受鼓室成形術及乳突手術，依手術紀錄，因術前即有顏面神經麻痺及眩暈症狀，手術中也發現3個聽小骨已消失，因此，並無法進行聽小骨之重建手術，出院後，於門診追蹤治療，並無任何有關左耳聽力改善手術之紀錄。㈡依醫理及手術和病歷記載，該員之聽力應於93年9 月21日手術後6 個月( 即約94年3 月) 達穩定( 病歷中並無當時之聽力相關檢查可參考……) ；因此，可以94年3 月為該員達症狀固定之日期。」等語，亦有該特約專科醫師審查意見附本院卷第86頁可佐，顯見造成原告之左耳聽障之原因，除慢性中耳發炎外，併因其3 個聽小骨消失影響聲音傳導所致，而原告於93年9 月20日至馬偕紀念醫院就診時，所主訴其左耳聽力障礙、頭暈及耳道分泌物，經該醫院診斷為慢性中耳炎膽脂瘤及內耳迷炎，於93年9月21日接受鼓室成形術及乳突手術時，因發現其3 個聽小骨已消失，已無法進行第二階段之聽小骨重建手術以改善聽力，且原告於出院後之門診追蹤治療，亦無任何有關左耳聽力改善手術之紀錄，已如前述，足證原告之左耳3 塊聽小骨受損致左耳聽力障礙部分，已無法施行重建手術以改善聽力；而其因慢性中耳炎併膽脂瘤造成之聽力損害，參酌被告之特約醫師之上述審查意見，應於93年9 月21日手術後6個 月達穩定，故原告之左耳聽力最遲於94年3 月底已達治療終止而症狀固定之狀態，則對照上述原告於手術前在93 年9月20日進行聽力檢查，當時平均閥值：右耳為3 分貝、左耳＞90分貝，已達失能給付標準附表第4-3項第10等級；及其於98年1 月15日經馬偕醫院進行聽力檢查時，其平均閥值：左耳＞90分貝、右耳為12分貝，仍符合能給付標準附表第4-3 項第10等級以觀，被告認定原告之左耳聽力障礙符合失能給付標準附表第4-3 項第10等級，已屬症狀固定之永久失能狀態，固嫌率斷，惟原告於93年9 月21日接受鼓室成形術及乳突手術治療，其左耳聽力障害於手術後之6 個月（即94年3 月底）既已達症狀固定，再治療已不能期待治療效果；且原告於手術後迄提起本件失能給付申請，其間並未再進行任何有關左耳聽力改善手術或醫療紀錄；亦查無原告於該段期間另有因其他傷害或疾病導致其左耳聽力障礙加重之情形，再參以原告於98年1 月15日進行聽力檢查結果，其左耳平均閥值仍大於90分貝，符合失能給付標準附表第4-3 項第10等級，已足認原告之左耳聽力障害於93年9 月21日接受鼓室成形術及乳突手術後，於94年3 月底已達症狀固定而確定永久失能，則原告於98年1 月23日始提出本件左耳聽障之失能給付，亦已逾勞工保險條例第30條所定2 年請求權時效，被告據以否准原告所請本件左耳聽障之失能給付，其結論於法亦無違誤。

七、綜上所述，原告之主張均無足採。原處分否准原告所請左耳聽障之失能給付，於法並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求判決如其訴之聲明第2 項所示，均無理由，應予駁回。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭