臺灣臺北地方法院101年度簡字第48號

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　 101年度簡字第48號

原告

林鴻春

輔佐人

林易鋐

被告

勞工保險局

代表人

羅五湖

訴訟代理人

魏碧雲

　　　　　　劉山楠

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年4月27日勞訴字第1010004351號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序方面：被告代表人原為陳益民，嗣於民國101年9月變更為羅五湖，業據狀請聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。

二、事實概要：原告因失憶症於民國100年9月15日申請失能給付，案經原處分機關被告勞工保險局審查，以原告於97年2月29日退保，並領取7個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止，其所患於100年9月8日診斷失能，係屬保險效力終止後之事故，乃以100年9月22日保給殘字第10060572970號函核定所請給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以100年12月29日100保監審字第3588號審定書審定申請審議駁回後，遂提起訴願遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：原告在97年1月9日加保期間經常暈眩身體不適，到附近診所就診，同年6月2日第二次前往看診，由於病情一直未見改善，98年5月12日轉至署立雙和醫院就診，家屬得知原告病情可能已無痊癒機會，且有可能因此病症而到申請失能給付之地步後，於99年4月中旬，請雙和醫院醫師開具失能診斷證明，主治醫師指出看診需滿一年始可開立診斷書，惟因開具診斷書前一、二個月主治醫師出國進修，院方表示需待主治醫師一年後回國上班始能開具證明，隨即於5月25日轉往臺北榮總，同年11月2日醫師開給原告身心障礙手冊，當時曾請醫師開立勞工失能診斷書，醫師回答需要其看診滿一年才會開給證明，而於100年9月8日才開出勞工失能診斷書。因此原告經審定失能日期即使在退保之後，但其殘廢係因同一傷病引致，且發生在保險效力停止之日起一年內完全符合勞工保險條例第19條第1項規定，被告應准予原告請領失能給付等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告並應就原告100年9月15日失能給付之申請作成准予核付新臺幣（下同）384,300元之行政處分。

四、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：

（一）按勞工保險條例第19條第1項規定「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」，第20條第1項規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付」，第53條第1項規定「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」，第58條第6項規定「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險」。勞工保險條例施行細則第69條第1項規定「依本條例第五十三條或第五十四條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日」。前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付‧‧‧同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）」。行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函規定「依勞工保險條例第20條第1項規定，‧‧‧。另同條例施行細則第69條規定，‧‧‧。爰此，被保險人於退保後1年內診斷為非終身無工作能力，並領取失能給付者，其後請領老年給付時，仍應准予給付，不得將其原領失能給付收回。至領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付」。另勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付，特併敘明。

（二）查本件原告於100年9月15日（本局收文日期）因失智症申請普通疾病失能給付案，原告已於97年2月29日退保並請領7個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止。經被告據所送臺北榮民總醫院100年9月8日出具之失能診斷書審查，其於100年9月8日診斷失能，係保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，所請失能給付不予給付。嗣原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審查，依行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函示前段係在闡釋勞工保險條例第20條第1項保險效力「停止」之情形，至其後段規定，被保險人領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付，則係因保險效力於退保請領老年給付後即行「終止」，二者容有不同。再者，依勞工保險條例施行細則第69條第1項規定，依勞工保險條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為同條例第30條所定得請領之日。則依臺北榮民總醫院100年9月8日出具之失能診斷書記載，原告所患失智症，於100年9月8日診斷失能，係屬其於97年2月29日退保請領老年給付，保險效力「終止」後事故，與勞工保險條例第20條第1項規定於保險效力「停止」後1年內，因保險有效期間發生之傷病事故所致失能仍得請領失能給付之規定不同，被告核定原告申請失能給付不予給付，於法並無違誤。綜上，該會認被告核定不予給付應無不當而審定駁回，原告仍不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會決定駁回在案。

（三）原告雖訴稱略以「原告病情發生於97年1月9日加保期間，審定失能日期即使在退保後，但殘廢係因同一傷病所致，且發生於保險效力停止之日起1年內，完全符合勞工保險條例第20條第1項之規定，被告應准予原告請領失能給付，請重新審查」乙節。惟查勞工保險條例第58條第6項規定，被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險，是被保險人一旦領取老年給付，保險效力則自最後一次退保日起終止。本件原告因失憶症於100年9月8日診斷失能，於100年9月15日申請失能給付，此有臺北榮民總醫院於100年9月8日出具之勞工保險失能診斷書及申請書影本可稽。按原告前於97年2月29日退保，並領取7個月老年給付在案，此為原告所不爭執，是保險效力業於當日24時終止，其所患失憶症於100年9月8日經診斷為永久失能，係屬保險效力終止後之事故，縱其稱病情發生於97年1月9日，亦無勞工保險條例第19條及第20條規定之適用，則被告核定原告所請失能給付不予給付，洵無違誤。

（四）至原告訴稱「已有諸多領老後再領殘判決案例，如91年度訴字第2939號、91年度訴字第1146號、91年度訴字第4383號、及列舉被告87保給字第6004279號及86保給字第1009532號函」乙節，經查臺北高等行政法院91年度訴字第2939號、91年度訴字第1146號判決分別經最高行政法院93年度判字第1265號及93年度判字第1094號判決略以「原判決關於撤銷訴願決定及原處分暨該訴訟費用部分均廢棄。廢棄部分被上訴人在第一審之訴駁回。廢棄部分第一審及上訴審訴訟費用由被上訴人負擔」。復據上揭最高行政法院93年度判字第1265號判決書載明「至於被上訴人所舉上訴人八七保給字第六○○四二七九號及八六保給字第一○○九五三二號函，均非核付老年給付後，再行申請其他保險給付，與本件情節不同，應依各案具體認定，尚無雙重標準之可言」。又臺北高等行政法院91年度訴字第4383號判決內容，該被保險人於88年8月4日受傷，90年7月5日治療終止診斷殘廢，90年8月4日退職退保領取老年給付，亦與本案情節不同，原告比附援引，委無足採。另原告訴稱「被告對職災勞工雖已請領老年給付，仍得依規定請領失能給付，如依被告引用內政部65年函釋規定，被保險人於保險效力終止後，不得再參加勞工保險，何以中央主管機關又有可於保險效力終止後再得加保及請領殘廢給付之規定」，原告所指乃行政院勞工委員會對凡領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險，而加保後被保險人之保障僅限於再參加保險後所發生之職業災害保險事故，始得享有給付，且再參加該保險之勞工，乃係新成立之保險法律關係，與其舊有之勞工保險關係無關，故不應將該項保險與原有之勞工保險制度混為一談。從而原告起訴主張各節均無可採。綜上，原告所訴係對法令之誤解，核不可採。原處分揆諸首揭規定，並無違法或不當，應予維持。

五、本院之判斷：

（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付」、「被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼」，勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項及第65條之3分別訂有明文。上開條例第65條之3係於97年8月13日修正公布，而於98年1月1日施行，乃係基於社會保險給付不重複保障之原則，並配合失能、老年及遺屬年金轉銜與年金給付及一次給付選擇請領規定，明定符合年金給付條件時，擇一請領相關給付之規定（立法意旨參照），該規定雖僅限於「年金」之不得重複請領，惟基於舉重明輕之法理，失能、老年一次給付如涉有重複保障，亦應如是解釋。是以，行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函謂：「……。至領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付」應值援用。

（二）經查：原告原參加勞工保險，而於97年2月29日退保並具領7個月老年給付在案，其於100年9月15日以罹患失智症為事由，向被告申請失能給付，經被告以原處分核定不予給付，原告不服，循序申請審議及提起訴願，分據爭議審定及訴願決定予以駁回等情，有卷附原告之失能給付受理審核清單、100年9月15日勞工保險失能給付申請書及臺北榮民總醫院100年9月8日勞工保險失能診斷書、原處分（勞工保險局100年9月22日保給殘字第10060572970號函）、勞工保險監理委員會100年12月23日100保監審字第3588號保險爭議審定書及行政院勞工委員會101年4月27日勞訴字第1010004351號訴願決定附於原處分卷可稽，堪予認定。

（三）原告雖主張其於97年1月9日即經常暈眩身體不適，即至附近診所就診，同年6月2日第二次前往看診，由於病情一直未見改善，98年5月12日轉至署立雙和醫院就診，家屬得知原告病情可能已無痊癒機會，且有可能因此病症而到申請失能給付之地步，該事實係發生在保險效力期間內，故得請領失能給付等情。另按前引勞工保險條例第19條第1項所稱保險事故係指被保險人得請領保險給付之事實已成就而言。準此以論，被保險人請求失能給付者，因以發生永久性失能結果為要件，故是否已發生保險事故，並非徒以其罹患傷病或治療終止為已足，尚須其傷病症狀固定，且達到勞工保險失能給付標準規定之狀態為必要，並應以此等要件均具備之時點，作為判斷其保險事故是否發生在保險效力存續期間內之基準。惟查，原告係於97年2月29日退保後，始經臺北榮民總醫院診斷自100年9月8日為永久失能，此有該院100年9月8日之勞工保險失能診斷書影本附於原處分卷為憑，所載略以「診斷失能之傷病名稱：失智症。治療經過：記憶力減退，日常生活需人協助。初診日期：99年5月25日。門診治療期間：自99年5月25日至100年9月8日，共門診10次以上。診斷永久失能日期：100年9月8日」，是此失能保險事故，顯然發生於保險效力停止後，依勞工保險條例第19條第1項規定，原則上非得為失能給付之請求。原告雖另以中和診所診斷證明書影本為據，主張其於97年1月9日就診時，即有眩暈症，並於98年間持續至署立雙和醫院看診，已具相當於失能狀態云云，惟核諸此診斷證明書所示，僅表示原告於97年1月間有眩暈症持續門診追蹤治療，並未表示原告於97年初即失智症失能之症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，更未診斷其於97年間之眩暈症已產生「永久失能」狀態。原告執此為其97年2月29日保險效力停止前，即已發生永久失能保險事故之證據，要無足採。

（四）又原告另提出署立雙和醫院病歷資料，主張原告於98年5月12日至署立雙和醫院就診已發現有失能之情形，有署立雙和醫院病歷資料附卷可參。而依該署立雙和醫院病歷資料所示，原告確實於98年間具有「未明示之老年性精神病狀態」而有失智症之症狀，縱然可認原告前開眩暈症導致原告失智症，也確係在原告退保（97年2月29日）前之保險效力期間發生眩暈症，而於保險效力停止1年（98年）內因該眩暈症而生失智失能事故發生，依勞工保險條例第20 條第1項原非不得請領失能給付，然其既同時符合請領失能給付、老年給付條件，則僅得擇一請領失能給付或老年給付，原告既於97年2月29日退保，並請領老年給付，揆諸勞工保險條例第65條之3及行政院勞工委員會98年11月4日勞保2字第0980140438號函釋，原告再為失能給付之請領，即非所許。

（五）兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

六、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如其訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。