臺灣臺北地方法院97年度易字第2324號

臺灣臺北地方法院刑事判決　　　　　　　97年度易字第2324號

公訴人

臺灣臺北地方法院檢察署檢察官

被告

癸○○

選任辯護人

蔡茂松律師

　　　　　　林新傑律師

上列被告因詐欺等案件，經檢察官提起公訴（96年度偵字第24583號），本院判決如下：

主文

理由

一、公訴意旨略以：被告癸○○為址設臺北市松山區○○○路○段337 號10樓D 室麥茵茲診所之負責醫師，為從事醫療業務之人，並與中央健保局（下稱健保局）簽約為全民健康保險特約醫事服務機構（代號：0000000000），受託辦理全民健康保險醫療業務，惟其竟意圖為自己不法之所有，自民國95年3 月間起至同年8 月間止，先後多次趁病患為健保不給付之美容診治之機會，填載不實即以健保給付之疾病，向健保局虛報醫療費用，共計新臺幣（下同）27,680元（詳如附表），將此不實事項，登載於其業務上作成之文書，足生損害於健保局對醫藥管理之正確性，因認被告涉有刑法第216 條、第215 條行使業務上登載不實之文書及刑法第339 條第1項詐欺取財罪嫌等語（起訴書附表編號7 甲○○部分漏載「以痤瘡申報給藥3 日份」，併予更正）。

二、按犯罪事實，應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並舉出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定原則，自應為被告無罪之諭知（最高法院92年度台上字第128 號判例意旨參照）。

三、證據能力部分：按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159 條第1 項定有明文；復按被告以外之人於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所為之陳述，與審判中不符時，其先前之陳述具有較可信之特別情況，且為證明犯罪事實存否所必要者，得為證據，刑事訴訟法第159 條之2 亦規定綦詳。另按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前4 條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意；同法第159 條之5 規定甚明。經查：

（一）證人己○○、丙○○、周秋阿粉、戊○○、子○○、辛○○、甲○○、乙○○、庚○○、壬○○、丁○○之健保局業務訪查訪問記錄及其11人於檢察事務官詢問時所為之證述，均屬傳聞證據，且該11人復經本院逐一傳喚到庭結證詳實，經細核該11人於本院之證述內容與其等前開傳聞證據並無歧異之處，該等傳聞證據並無較可信之特別情事，且據辯護人於本院言詞辯論終結前，對於上開傳聞證據之證據能力聲明異議，是應均認不具備證據能力。

（二）辯護人於本院審理期間所提出之教科書及臺北醫學大學附設醫院97年10月13日函影本，均屬傳聞證據，復經檢察官對其證據能力聲明異議；另健保局特約醫事服務機構違規案件查處表上審查醫師意見乃係傳聞證據，且經辯護人聲明異議，自均不得採為證據。

（三）就其餘本院認定犯罪事實所憑之證據中，雖有部分亦屬傳聞證據，惟檢察官及被告與辯護人均未於本院言詞辯論終結前聲明異議，本院審酌該等言詞或書面陳述作成之情況，並無非出於任意性或不正取供，或違法或不當情事，且客觀上亦無不可信之情況，堪認為適當，依刑事訴訟法第159 條之5 第2 項規定，得作為證據。

四、公訴人認被告涉有行使業務上登載不實文書及詐欺取財罪嫌，無非係以：被告癸○○之供述；證人即就醫病患己○○、丙○○、周秋阿粉、戊○○、子○○、辛○○、甲○○、乙○○、庚○○、壬○○、丁○○之證述；如附表所示虛報醫療費用列表、健保局保險對象門診就醫紀錄明細表、麥茵茲診所11名病患之就醫病歷紀錄、健保局臺北分局業務訪查訪問紀錄等，為其論據。

五、訊據被告雖坦承其開立麥茵茲診所，及於附表所示時間曾診治己○○等11名病患並製作附表所示病歷，且向健保局請領健保給付共27,680元之事實，然堅決否認有何業務登載不實或詐欺取財犯行，並辯稱：伊於診治己○○等11名病患時，均依據各病人所患病症據實於病歷上記載；附表所示病患分別罹患青春痘（學名痤瘡）、痘疤凹洞、黑斑及禿髮，青春痘會造成痘疤凹洞，而黑斑是濕疹後的色素沈澱所形成，故伊以痤瘡或濕疹向健保局申請健保給付並無違反醫學常規；另治療黑斑色素沈澱的藥物，裡面有含類固醇，類固醇的副作用是會長青春痘，伊以醫生立場一定會以黑斑、濕疹、青春痘的治療替附表病患作相互治療，此有學理依據；且健保局就開業診所申請健保費之規定，就藥品部分係採定額給付，並不因醫師所開立之藥品多寡而增減藥品給付金額，伊於病歷上所開立之藥品均有實際交付予11名病患服用等語。

六、本院經查：

（一）被告曾於附表所示時間，在其所開立之上開診所內分別親自診治己○○、丙○○、周秋阿粉、戊○○、子○○、辛○○、甲○○、乙○○、庚○○、壬○○、丁○○等11名病患，且以附表所示給付項目向健保局申請健保給付共計27, 680 元之事實，業據被告於偵審中自承無訛，核與該11名病患於本院審理時結證就診經過大致相符，且有病歷、9 名病患求診時所拍攝照片（周陳阿粉及戊○○未拍照）、健保局就醫記錄明細表等在卷可稽，復經本院核對被告診所就醫記錄電腦列印資料無誤（本院卷二42至117 頁），是此部分事實首堪認定；且經本院逐一傳喚附表11名病患到庭詰問，該11名病患確實均於附表所示時間向被告求診，復經被告親自診療後，實際交付病歷上所記載藥物予各該病患，從而被告並無虛構診療病患、亦無虛增診療次數、且無未開立藥物卻虛偽填載開立藥物之不法情事，理應敘明。

（二）次查，依健保局網站就基層醫療診所門診常見疾病彙編，於皮膚科項下即明確歸類「痤瘡、禿、黑斑（肝斑）、錢幣型濕疹」等均屬常見疾病，此有該局網路列印資料附卷足參（本院卷一277 至279 頁），故被告於附表病患所診治之「痤瘡、禿、黑斑（肝斑）、濕疹」等病症，均符合健保局所定義之疾病，而得申請健保給付。再者，就此等病症在醫學上之定義與治療方式，乃係「一、痤瘡是普遍的皮膚疾患，又稱青春痘，舊名稱為面皰；二、治療痤瘡需專科醫師經驗使用外用、內服、打針、清粉刺、磨皮等等方式治療，有些治療痤瘡的藥物對青春痘疤及青春痘發炎過後的凹痕很有效果；三、發炎本身就會色素沈澱，濕疹是一種皮膚發炎可以形成外觀上比正常皮膚稍黑的色素沈澱斑塊，黑斑是一種皮膚外觀最簡單模糊的陳述法，肝斑廣泛上亦為黑斑的一種；四、治療濕疹藥物需使用抗發炎藥膏，最常見是類固醇，類固醇實際上是治療黑斑的藥物之一；五、青春痘是皮膚疾病，其衍生的凹痕，痘疤也是皮膚疾病，治療上一般是交給對皮膚專業度較高的皮膚科醫師處理」，業據行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院98年4 月9 日中榮醫企字第0980005242號函揭諸甚明（本院卷一225 頁）。

（三）繼查，起訴書所認定被告施用詐術之犯罪手段為「趁病患為健保不給付之美容診治之機會，填載不實即以健保給付之疾病，向健保局虛報醫療費用」，從而本件應予審究之重點乃在於附表所示病患於求診時究竟有無罹患「痤瘡、禿、黑斑（肝斑）、濕疹」等健保給付病症，爰依附表順序詳述如下:

1.己○○就求診經過具結證稱：伊因臉頰上有黑斑、肝斑求診，脈衝光療程及臉上打針是自費，伊每次去被告看診時，被告都有開外敷的藥給伊，打脈衝光後，要自費700 多元拿美白的藥（本院卷一203、204頁），且己○○於求診時確實臉部兩側有明顯之斑痕，亦有診所留存之己○○照片可資比對（本院卷一164 頁、他字卷二17、18頁），則被告就己○○部分以溼疹申請健保給付，自屬有據。

2.丙○○係就就醫經過結證稱：伊因臉部有坑洞去求診，有用雷射、打針、拿藥，打針雷射是伊自費，有拿口服及外用的藥物，診療是坑洞與青春痘一起治療，治療時會先把青春痘清掉，再做坑洞的治療，是一前一後，但是是一起的療程，治療中會有一點發炎的情形，治療後半段會就發炎的部分敷一些東西，伊每次使用健保卡都有拿藥，開藥超過三天健保不給付，還有伊認為如果是美容保養的藥，健保也不給付，這是伊自費的部分（本院卷一148、149頁），且丙○○於初診諮詢表上就自行勾選「青春痘」（本院卷一42頁），另丙○○於求診時確實臉部兩側有明顯之青春痘，亦有診所留存之丙○○照片可資比對（本院卷一43頁、他字卷二21頁），是被告就丙○○部分以痤瘡診治，亦無違誤。

3.周秋阿粉則係到庭證稱：伊是因臉上黑斑的問題去求診，（自費部分）是伊媳婦買給伊去做的，治療過程中每次都拿2瓶白白的藥膏，藥膏的用途是除斑用的等語在卷（本院卷一145、146頁），而濕疹是一種皮膚發炎可以形成外觀上比正常皮膚稍黑的色素沈澱斑塊，黑斑是一種皮膚外觀最簡單模糊的陳述法，有前開榮民總醫院函釋可參，則被告以溼疹給藥，本屬正確，至周陳阿粉雖證稱：伊沒有濕疹云云（本院卷一146 頁），然此明顯係周陳阿粉對濕疹與黑斑之醫學定義有所誤解所為證詞，自難採為不利被告之認定。

4.戊○○係到院證述: 伊因臉上的痘痘、疤痕、臉上有斑塊及疤去就診，每次拿藥都是健保給付，痘痘、去斑的藥不一樣，伊臉會發紅，有拿藥來擦等語明確（本院卷一151至153 頁），則戊○○既確實有該等病症而求診，被告以溼疹申請健保給付，尚屬合理。至戊○○95年2月2日係因感冒求診，尚與本件起訴範圍無涉，附此敘明。

5.子○○證稱: 伊因臉上黑斑前去求診，伊有陸續拿過藥膏，應該是塗抹黑斑，被告看診後有實際開藥給伊，對於健保給付部分，被告有收掛號費100 元，其他沒有另外收費，脈衝光部分是自費，卷附照片是伊本人當初的照片（本院卷一200至202頁），且子○○於求診時確實臉部兩側有明顯之斑紋及嘴角青春痘之事實，亦有診所留存之子○○就診照片可資比對（本院卷一53、169頁、他字卷二32 頁），另參酌子○○初診日期乃係95年4月28 日，而該日留存照片既其有斑痕與青春痘之病症，是被告於該日及其後於同年5 月間分別以溼疹及痤瘡予以診治，難認有何不實之處。

6.辛○○證稱：伊因青春痘、過敏及膝蓋疤痕前去求診，青春痘部分是開口服藥、藥膏，膝蓋疤痕是擦藥膏，伊一直都有長青春痘，陸續造成疤痕，被告會開藥膏及口服藥給伊，伊每次去就醫，被告都有開藥給伊，伊有另外自費購買美白針，是從血管靜脈注射，至於痘痘如果急性發炎時，被會打小針，這部分是健保給付（本院卷一205至207頁），且其於初診諮詢表上就自行勾選「痤瘡」（本院卷一67 頁 ）、且於求診時確實臉部兩側有明顯之痘疤，亦有診所留存之辛○○照片可資比對（本院卷一68頁），則被告以痤瘡及濕疹請領健保給付，自屬合法。

7.甲○○證述：伊因臉上的痘痘和斑去診療，伊皮膚常常過敏或濕疹，伊有一陣子腳部的濕疹很嚴重，斑和痘痘都擦藥膏、吃藥，比較大顆的痘痘就直接在痘痘上打針，打痘痘的針要自費，吃的藥有好幾顆，藥膏的部分，痘痘只有1條，斑的部分，藥膏有分白天、晚上（本院卷一147、148 頁），且於求診時甲○○確實臉部兩側有明顯之斑痕，亦有診所留存之甲○○照片可資比對（本院卷一170 頁、他字卷二66頁），故被告診治甲○○罹患痤瘡及濕疹，顯與事實相符。

8.乙○○證述：伊是因顴骨除斑求診，有拿除斑和保肝的藥，拿的藥藥名不清楚也不懂，保肝的藥是內用的，藥沒有分白天跟晚上不同使用的區別（本院卷一143、144頁），是由乙○○之證詞以觀，其明顯罹患濕疹，至乙○○雖證稱：伊並沒有長痘痘云云（本院卷一145 頁），但由乙○○求診時所留存之照片以觀（本院卷一171、本院卷二128頁），其臉頰二側及下巴均明顯有青春痘之痕跡，從而被告對乙○○之診斷亦屬無誤。

9.壬○○證稱：伊因色素沈澱、粉刺、殘留的痘疤及斑前去求診，伊有內包的粉刺，是一顆一顆的但沒有冒出來，所以自己無法去清理，針對色素沈澱、粉刺、痘疤被告有開藥給伊，口服及外用的藥都有，外敷的藥有一點像三合一藥膏，擦痘痘及除斑都是一起，伊記得一組有三、四瓶的藥膏，口服藥被告說是幫助代謝黑色素、排毒及消炎的功能，後來伊就自費買脈衝光及美白針，此部分是完全自費（本院卷一207、208頁），且其於求診時確實臉部有斑痕、疤痕，亦有診所留存之壬○○照片可資比對（本院卷一172頁），是被告自得以濕疹及痤瘡申請給付。

10.丁○○證稱: 伊因為掉頭髮還有青春痘去求診，伊當時是去看頭髮，被告看伊有痘痘問題，所以才一起治療，禿髮會先用目測方式，看禿髮狀況，會有服藥、塗抹藥水、打針及雷射儀器治療方式，青春痘的部份，有打臉部的針，用人工方式擠青春痘、擦藥、吃藥，伊有自費拿過藥，A酸的藥同時吃禿髮與青春痘，伊記得是自費，有些藥好像維他命是健保，95年2月15 日是否因為青春痘求診伊不記得，因為青春痘是偶發，有時候有看，有時候沒有看（本院卷150 、151 頁），是由丁○○證詞，明顯可知其雖因禿髮求診，但於初診時即同時有青春痘症狀，而丁○○於求診時確實有禿髮狀況，亦有診所留存照片可佐（他字卷二95、96頁），是被告於95年2 月15日以痤瘡診治，其後以禿髮診治，並無不合。

11.另庚○○於本院審理時證稱：伊去求診時皮膚有青春痘，有疤，痘痘的部分比疤還要明顯，是被告幫伊治療，伊是吃口服藥治療挫瘡，另外用藥膏治療膿瘡的部分，口服的要是改善臉部痘痘惡化的部分，外用的藥是治療痤瘡用的，門診的時候痤瘡部位面積比較大，皮膚狀況比較差，是有改善但沒有完全好（本院卷一142 頁），且庚○○當初確實有甚為嚴重之青春痘、痘疤而已影響顏面美觀之事實，亦有其求診時之留存照片可資勾稽（他字卷二14頁背面），是被告以痤瘡予以治療，自屬可取。

12.被告於病歷上均明確區分記載健保給付項目、自費項目與贈送項目，此業據本院核閱病歷原本無誤，且就自費項目被告甚且要求病患親自於病歷上就該部分記載簽名以杜爭議，例如：庚○○之病歷即為適例（他字卷二13頁背面），足認被告並無以健保不給付之美容部分混充申報之主觀犯意，而被告就己○○等病患，雖另有部分自費療程（如脈衝光、美白針等）或贈送療程（如護理、敷臉）與物品（如藍光、面膜、美白液、藥膏、還原霜等），但此部分被告並未向健保局申請健保給付，且於各該病患施作該等自費療程前均已請病患填寫自費同意書（本院卷一41、51頁、他字卷一68、91、104 、120 頁）或於病歷上明確記載為贈送（本院卷一44至49頁、69頁背面、他字卷二13頁背面、20頁背面、23頁背面、24、26頁），是此部分亦無公訴意旨所指犯行，特此敘明。

13.綜上所述，附表所示己○○等11名病患，均確實於附表所示時間罹患健保給付定義之皮膚科疾病而由被告實際看診並給予治療所需藥物，縱被告於部分病歷上記載較為簡略，但被告於病歷上所填載之病症、開立藥物等並無不實，且所開立之藥物均已實際交付各該病患，難認有何業務登載不實或詐欺取財犯行。

（四）又查，檢察官於本院審理中雖論告指稱：依據全民健康保險藥品給付規定，維他命C 是用於壞血症，SILYMARIN 是用於肝硬化，需在GOT 、GPT 異常情形開立，TRANSAMIN是全身及局部出血所開立的藥，因認被告濫行開立此三種藥物不符合醫學常規，而屬詐欺健保局（本院卷二4 、163 至165 頁），並提出補充理由書、健保局藥品給付規定、衛生署健保用藥品項查詢表及財團法人台安醫院台安藥訊節本為相同主張（本院卷二6 、11至25、170 至180 頁），而就醫學上而言，維他命C 主要可醫治壞血病、TRNSAMIN主要可醫治全身及局部出血或出血性疾病、SILYMARIN 主要可醫治肝炎、肝硬化、脂性肝、中毒性肝障礙，此有檢察官提出之衛生署健保用藥品項查詢表可查（本院卷二170 至178 頁），而SILYMARIN 主要適應症用於慢性肝病、肝硬變及脂肪肝之佐藥，其主要能鞏固細胞膜而對肝細胞有直接保護作用的物質，能減低肝臟中不正常的脂質變化，促進肝臟的分泌作用，防止黃疸、膽結石發生，亦有檢察官提出之財團法人台安醫院台安醫訊節本可參（本院卷二180 頁），然按「青春痘主要的致病機轉有四個：1.青春期以後，皮膚受性荷爾蒙影響而皮脂腺分泌旺盛；2.角質代謝不順利致毛孔開口阻塞；3.細菌滋生；4.細菌引起局部皮膚的發炎反應。被告處方的青春痘藥物，主要是針對其中的第3.4.點加以治療，針對細菌感染使用口服抗生素，針對局部皮膚發炎反應使用類固醇，包含口服及注射。針對黑斑的治療方式有很多，如果病人因為其他的皮膚病，例如青春痘或濕疹而產生色素沈澱，當然要根據病人原來的問題先加以解決，除了可能用到前面提到的幾種治療青春痘的藥物以外，在治療濕疹或因濕疹造成的色素沈澱時，則會使用到抗組織胺（止癢、抗過敏）、類固醇（包含口服及外用）。被告用於治療黑斑的還有維他命C 、TRNSAMIN、SILY MARIN這3 種口服藥。其中維他命C、TRNSAMIN、這兩種成分，已有很多文獻（包括體外實驗及臨床實驗）證實其美白效果，因此目前已名列於衛生署公告核可的外用美白成分中。至於SILYMARIN ，文獻指出它具有抗氧化及抗發炎的能力，就學理上而言，對於黑斑，特別是各種原因造成的色素沈澱，可能也具有治療效果」，此有臺灣皮膚科醫學會99年3 月3 日皮膚俊字第09900019號函可資核對（本院卷二151 、152 頁），則該3 種藥物由醫學學理以觀，維他命C 、TRNSAMIN有美白效果，而SILYMARIN 有抗氧化及抗發炎能力，且依台安醫訊之記載亦有保護肝細胞之功能，核與被告辯解：藥物吸收消化後都是由肝臟分解，相對增加肝臟的負擔，伊才開立SILYMARIN 大致相符（本院卷二164 頁背面），從而此3種 藥物與附表病患所罹病症客觀上顯非全然無關，亦難認無開立之必要。

（五）另查，健保局對於開業診所醫師治療病患申請健保給付就藥品給付部分之審核，係以定額給付方式為之，亦即診所西醫一般門診三日份用藥，每人次藥品（含內服藥、外用藥及針劑藥）在100 元以下，二日份用藥，每人次藥品（含內服藥、外用藥及針劑藥）在70元以下，此有醫療服務點數申報清單在卷可考（本院卷二169 頁），另觀諸附表所示11名病患之健保局就醫記錄明細表（本院卷一228 至251 頁），不論被告開立外敷或內服藥物，亦不論其開立種類、數量、藥品名稱，只要確實有開立藥物，均係以75點申請健保藥品給付費用，故健保局對開業診所醫師所為之藥品給付，係以醫師有無實際開立藥物及開立藥物之天分為給付標準，而與藥物種類多寡、品名、數量、口服或外用或針劑無關，換言之，被告倘額外開立維他命C 、TRNSAMIN、SILYMARIN 此三種藥物給予病患，僅係被告自行增加藥品成本，健保局並不因被告額外開立該等藥物而增加藥品給付金額，且觀諸現今健保求診實際情形，健保局對胃藥並不給付藥品費用，但於求診時甚多診所開業醫師仍會額外開立胃藥贈送病患服用，此為本院以健保身分求診時所親見親聞，故論告意旨指稱被告違背醫學醫理額外開立藥物以詐欺健保給付，自屬誤會。

（六）末查，被告雖於檢察官訊問時曾陳述：我承認犯罪，請給我一個自新機會等語（偵卷9 頁），然觀諸該期日及其後歷次偵訊筆錄被告始終否認犯罪，並再三向檢察官解釋與健保局審查醫師之用藥見解雖有差異，但並無詐欺或業務登載不實犯行，其間並曾陳述：我心裡很不服氣，不過不要浪費國家資源，也不要浪費我病人的權益，請給我一個緩起訴的機會等語明確（偵卷9 頁），足認被告該次陳述僅係出於為避免纏訟，乃與檢察官協商緩起訴條件，客觀上難認被告該次陳述有認罪自白之真意，特此敘明。

七、綜上所述，本件公訴人所舉證據均尚不足以證明被告有何業務登載不實或詐欺取財犯行。此外，本院復查無其他積極證據足資證明被告有公訴人所指之上開犯行，揆諸前揭法條規定及判例意旨說明，自應諭知被告無罪。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。

本案經檢察官李彥霖到庭執行職務

刑事第十七庭審判長法 官 劉煌基