臺灣臺北地方法院101年度保險字第79號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 101年度保險字第79號

原告

王定緯

原告

王苡璇

原告

兼 法 定

代理人

廖小鈴

上列三人共同訴訟代理人

陳秉祐

被告

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳潤權

訴訟代理人

邱鴻律師

　　　　　　陳宏傑律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年7月23日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）要保人及被保險人即訴外人王嘉宏於民國87年起，陸續向被告南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）投保人壽保險附加「南山新人身意外傷害保險附約」及「南山綜合意外保險附約」等意外險（保單號碼Z000000000；下稱系爭保險契約），約定如被保險人因意外事故死亡者，得請求被告給付新臺幣（下同） 8,879,885元之保險金。嗣被保險人王嘉宏於 100年12月10日下午1時5分搭乘班機前往香港，復搭車於當日傍晚抵達大陸地區廣東省東莞市，晚間與其友人聚餐後，即與友人一同入住長安鎮富苑酒店（2房1廳），詎友人於翌日（即11日）上午約10時許，至王嘉宏房間時，發現其全身冰冷，送醫急救無效，經當地公安機關進行屍檢後送往殯儀館，廣東省東莞市長安鎮新安醫院於 100年12月13日開具「死亡醫學證明書」（下稱系爭死亡證明），記載導致死亡之直接原因為「猝死」，且未記載引起猝死之疾病及其他疾病之診斷，應屬意外事故死亡無疑，上開死亡證明並經東莞市公安局長安分局街口派出所民警副署在案，東莞市南華公證處公證員復依據上開有關文件出具死亡公證書，並由財團法人海峽交流基金會（下稱海基會）核驗相符，發給證明書，當有臺灣地區與大陸地區人民關係條例第 7條之效力，王嘉宏之親屬乃於同年月14日將之火化，將靈灰帶回國。原告廖小鈴（原名：廖美玲）、王定緯（原名：王鈞德）、王苡璇為系爭保險契約之受益人，乃函請被告給付壽險身故及意外身故保險金，惟被告僅給付壽險身故保險金，另就意外身故保險金部分，則分別於101年4月20日、101年7月18日以（101）南壽山字第 A051號函及另函文，稱被保險人王嘉宏應屬疾病所致之身故，非系爭保險契約之保險範圍，而拒不給付。為此，爰依系爭保險契約之法律關係及保險法第131條規定，請求被告給付意外身故保險金共8,879,885元，並按系爭新人身意外傷害保險附約第21條所定「被保險人在本附約有效期間內因第 3條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司（即被告），並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公司致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付」，請求被告給付自其 101年4月20日（101）南壽山字第A051號拒絕給付函後15日（即101年5月6日）起算至清償日止，按年息10%計算之利息。

（二）按保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，又因社會之變遷，保險市場之競爭，各種保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第 54條第2項、南山人壽新人身意外傷害保險附約第1條第3項、消費者保護法第 11條第2項規定參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任。查本件被保險人王嘉宏既發生「猝死」，亦即非由疾病所引起之意外傷害事故死亡，符合意外死亡給付之條件，被告自應依約給付保險金。被告雖辯稱曾委託石台平法醫至事發地點訪查，依其出具之報告，被保險人王嘉宏係屬心因性猝死，並非意外致死，不符系爭保險契約意外死亡之要件云云。惟查，本件兩造就保險金之給付既存爭執，然被告於未通知原告，又未邀請事發當地法醫共同實施，即私自委託石台平隱密性查訪，並給付報酬，其公平性、客觀性，均有疑義，況法醫係依法院組織法設置之職，榮譽法醫必須於具體個案經司法機關指定，並非私人得擅自行使法醫職權，是前述訪查結果所作「法醫現地訪查報告」之證據能力顯有疑義。該報告復稱王嘉宏屬心臟血管疾病高危險群云云，惟依據王嘉宏於 87年4月15日之投保資料，其並無高血壓、狹心症、心肌梗塞、腦中風等心臟血管疾病，投保期間亦未因心臟血管疾病而治療之情事，亦未曾向被告請領疾病保險金，而被告之委任人石台平於事故發生後4個月餘，方於101年4月17 日至事故現場，且依其所作訪查報告，其至長安分局刑事偵查技術大隊訪問承辦警官，僅獲允許觀看現場及遺體檔存照片，然竟以此即斷定王嘉宏為心因性猝死，顯乏依據。再者，王嘉宏自99年9月起，每月定期1次，前往安東診所做抽血檢驗，依安東診所病歷表記載每月測量數字多在120/84、130/90、140/80左右，並無異常之情形，且服用高血壓藥為預防之用，保健所需，況此種情形亦與王嘉宏猝死無因果關係，被告如主張王嘉宏之猝死與高血壓有關，應由被告負舉證責任；又安東診所醫師並未參與王嘉宏遺體之檢驗工作，然竟逕於被告所提之安東診所病歷摘要報告內「是否為意外事故」欄，勾選為「否」，自無足採。

（三）聲明：（1）被告應給付原告8,879,885元，及自101年5月6日起至清償日止，按年息 10%計算之利息。（2）願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則抗辯：

（一）按最高法院86年度台上字第1551號判決之意旨，如原告主張被保險人王嘉宏係因意外方式而死亡，自應先由原告就意外事故為王嘉宏死亡之直接、單獨原因之有利於己之事實，負舉證責任。又被保險人王嘉宏與被告間之人身意外傷害死亡保險附約第 3條既已定義所謂意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故，此亦為原告所自承，故該人身意外傷害死亡保險之承保範圍甚為明確，依臺灣高雄地方法院101年度保險簡上字第2號及臺灣高等法院99年度保險上字第46號判決之意旨，本件並無保險法第54條第2項有利於被保險人解釋原則之適用。

（二）查原告提出之海基會（100）核字第 116136號證明，雖證明東莞市南華公證處所出具之（2011）東南證字第1947號死亡公證書，與廣東省公證協會交寄之（2011）東南證字第1947號公證書副本相符，惟上開死亡公證書並未記載係依據原告所提出之系爭死亡證明而出具，且按其內容亦僅證明被保險人王嘉宏確實於 100年12月11日在廣東省東莞市猝死，是原告提出之系爭死亡證明，顯非海基會（ 100）核字第116136號證明之文書，再者，參照最高法院92年度台上字第1698號判決之意旨，各主管機關對於海基會驗證之大陸地區公證書，其內容是否真實，法院仍應為實質上之調查，故原告空言主張系爭死亡證明之形式及實質真實性，顯不足採，則依原告提出之資料，自尚無法確認被保險人王嘉宏確因意外事故而死亡。復按王嘉宏之「安東診所病歷摘要報告」顯示，其確有高血壓病史，而高血壓亦為引發猝死之原因，且依據被告委託石台平法醫至事發地點訪查所作之「法醫現地訪查報告」，亦顯示王嘉宏係屬心因性猝死，並非意外致死，此意見與事故發生當地警方看法相同，現場並無任何急性酒精中毒或食物哽噎等意外情狀，依法醫學理即為疾病猝死；另由大陸地區協助本案調查之（2013）法助台請（調）復字第39號回復書內容意見可知，本件並未對被保險人王嘉宏為死因檢驗，而開具系爭死亡證明之醫師亦指出本件猝死原因仍待查，符合系爭死亡證明內無猝死原因記載之情，是原告僅引系爭死亡證明即謂王嘉宏係因意外而死亡，顯乏依據；再者，由上開回復書所附廣東省東莞市中級人民法院調取之廣東省東莞市公安局長安分局街口派出所詢問筆錄，其中訴外人丁立群之詢問筆錄記載「（問）你把事情經過詳細說一遍？（答 ）...我見到王嘉宏沒有抽筋，似睡著了，是有呼吸的...，到了 10時30分左右我起床去叫王嘉宏，發現他沒有反應...」、訴外人王秋立之詢問筆錄記載「（問 ）昨晚你們有何經歷，有否發現死者生前有何異常？（答）... 小馬先生過來看了一下，覺得他沒有什麼問題，有回去睡了，我就到客廳去看電視，在看電視的途中，我還聽到王先生打呼嚕打得很大聲... 」等語，足見王嘉宏於猝死前仍如一般人正常睡眠中，並無任何事實可證明其死亡為內在原因以外之外來突發事故所致，故不符系爭保險契約所稱之意外傷害事故，亦即非承保之範圍，原告之請求即無理由。

（二）聲明：（1）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（2）如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：

（1）要保人及被保險人王嘉宏於87年起陸續向被告南山人壽投保人壽保險附加「南山新人身意外傷害保險附約」及「南山綜合意外保險附約」等意外險（即系爭保險契約；保單號碼為Z000000000），受益人為原告廖小鈴、王定緯、王苡璇。

（2）據大陸地區廣東省東莞市南華公證處於 100年12月16日出具之（2011）東南證字第1947號死亡公證書記載，王嘉宏於100年12月11日在廣東省東莞市猝死；海基會於100年12月29日就公證書正本核驗與廣東省公證協會寄交之（2011東南證字第1947號公證書副本相符，並出具（100 ）核字第116136號證明。

（3）原告已向被告南山人壽申請系爭第Z000000000號保險契約身故理賠，被告則以101年4月20日（101）南壽山字第A051 號函復原告，稱就意外身故保險金部分，由於被保險人王嘉宏之死亡原因，尚難確認屬系爭「南山新人身意外傷害保險附約」及「南山綜合意外保險附約」之保險範圍，故未予理賠。

四、得心證之理由：

（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131 條有所明文。查兩造就系爭保險契約之被保險人王嘉宏死亡之事實並無爭執，所爭執者為被保險人王嘉宏死亡原因究係是否非由疾病引起之外來突發事故所致？是否符合系爭保險契約所約定之保險事故而死亡，被告應負給付系爭保險契約保險金責任？合先敘明。

（二）按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故，內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細茵感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故，則係指內在原因以外之一切事故而言；而外在事故中所謂之意外事故，乃指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同，故意外事故必須具備之要件如下：①非疾病引起：指非自身所患病症所致；②外在因素所致：因外在環境變化所致；③外在因素應屬突發、偶然：意即外在環境之變化係不可預期或出乎預料之外始足當之。基此，若被保險人死亡之原因無法確認為內在疾病所致，亦不得反面推論即為意外事故所致。又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責；惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務。

（三）系爭保險契約之被保險人王嘉宏係於100 年12月10日赴大陸廣東省東莞市，於同日入住東莞市長安鎮新安社區富苑酒店8902房，而於隔日即100 年12月11日上午10時許，經友人丁立群發現王嘉宏身體僵硬冰冷而報警處理，東莞市長安鎮新安醫院醫師彭紅輝於接獲警方通報後5 分鐘左右到達現場，發現王嘉宏死于酒店床上，呼吸、心跳已停止，雙側瞳孔放大到邊緣，屍僵肢冷，初步考慮係猝死所致死亡等情，有本院依據海峽兩岸共同打擊犯罪及司法互助協議請求大陸司法機關協助調查所取得之卷附大陸廣東省東莞市中級人民法院情況說明、東筦市公安局長安分局詢問筆錄、富苑酒店8902號房現場照片、東筦市長安鎮新安醫院醫師彭紅輝說明函、死亡醫學證明書、廣東省東筦市南華公證處死亡公證書在卷可證。而依據證人丁立群（王嘉宏友人）、王秋立（東莞市東方錦河卡拉OK女陪侍）、李敏（東莞市東方錦河卡拉OK女陪侍）、王建中（丁立群友人）、莊衍秋（丁立群友人）於東莞市公安局長安分局詢問筆錄中所陳述，王嘉宏係於100 年12月10日14時許與丁立群入住富苑酒店8902號房，8902號房內為一廳二房，王嘉宏與丁立群各住一間房，同日晚上18時40分許，王嘉宏、丁立群與友人等共計8 人至有女陪侍之東莞市長安鎮東方錦河卡拉OK喝酒、唱歌，迄至12月11日0 時許，王嘉宏、丁立群等人與女陪侍等至火鍋店吃消夜，約1 時許王嘉宏、丁立群等人返回富苑酒店，丁立群與一個女陪侍住同一間房，王嘉宏與另一女陪侍住另一間房，到了3 時左右，與王嘉宏同住一間房之女陪侍告知丁立群，王嘉宏好似抽筋，丁立群因此去探視王嘉宏，王嘉宏當時沒有抽筋，似睡著了，是有呼吸的，丁立群則回房睡覺，與王嘉宏同住一間房之女子則睡於客廳，迄至10時30分許，丁立群欲喚醒王嘉宏，發現王嘉宏沒有反應，並發現王嘉宏身體僵硬又冷冰冰，丁立群乃報警處理之事實，有上開詢問筆錄在卷可稽。由上開王嘉宏入住富苑酒店、外出休閒、返回酒店及住宿酒店期間狀況及死因說明，不僅無外在因素之介入，且由系爭保險契約之被保險人王嘉宏於被發現死亡前，曾有類似抽筋之狀況，並因東莞市長安鎮新安醫院醫師彭紅輝到場檢視後初步考慮為猝死所致死亡之事實，並無法確認被保險人王嘉宏究竟係因「自身內在疾病」或因「外在因素」而死亡。

（四）原告雖以被保險人王嘉宏於系爭保險契約87年4 月15日之投保資料，並無高血壓、狹心症、心肌梗塞、腦中風等心臟血管疾病，投保期間亦未因心臟血管疾病而治療之情事，亦未曾向被告請領疾病保險金，可見王嘉宏死亡非因疾病所導致云云。然查，依據被告所提出王嘉宏之安東診所病歷摘要報告及本院向安東診所調閱之王嘉宏病歷表所示，王嘉宏有高血壓之慢性病史，而高血壓乃引起心臟病或中風之主要危險因子之一，可見被保險人王嘉宏身體並非健康而無疾病，再者，高血壓患者應避免抽煙和飲酒過量，因為香煙會刺激交感神經，使血管收縮、血壓上升，酒精也會使令血壓升高，而依據證人丁立群、王秋立、李敏、王建中、莊衍秋於東莞市公安局長安分局詢問筆錄中所陳述，王嘉宏與友人等至東方錦河卡拉OK唱歌，一夥人喝了6 瓶諸葛釀白酒，其後至火鍋店吃消夜，王嘉宏更喝了不少啤酒，而王嘉宏死亡現場房間，不僅有已開啟之香煙盒留存，王嘉宏遺留之物品更有香煙為數不少，可見王嘉宏於死亡前，其抽煙、喝酒行為，已使王嘉宏之身體健康陷於危險狀態；故原告之上開主張，並無法證明被保險人王嘉宏自身並無任何疾病導致其死亡之因素存在。

（五）被告曾提出卷附之石台平法醫師就被保險人王嘉宏死亡案之現地訪查報告，依據該訪查報告，石台平法醫之意見說明為：㈠第一現場照片顯示，死者仰躺床上，著內衣褲，遺體低下部位已有明顯屍班。未見損傷。㈡據查，0000000 當晚餐飲沒有飲酒，因此排除急性酒精中毒或酒後食物哽噎等意外狀況的可能性。㈢當天整晚未有跌倒聲響或其他異狀，現場2 室及客廳沒有血跡，因此本案沒有意外或他殺的可能性。㈣王嘉宏沒有自殺動機，現場沒有自殺跡證，故本案排除自殺的可能性。㈤本案在排除意外、他殺、自殺等可能性之後，依法醫學理，應認為是疾病猝死。

㈥王嘉宏年齡51歲，體型中廣，屬於心臟血管疾病高危險群。本案依臨終事故、現場、急救過程調查所得，佐以屍表所見，依法醫學理，應認為心因性猝死。意見結論：死亡原因「心因性猝死」。死亡方式「病死」。有上述現地訪查報告1 份在卷可據。查石台平法醫師之現地訪查報告，除王嘉宏有無飲酒部分與上開證人丁立群等人所證述不同外，其餘現場跡證則與上開證據所顯示現場狀況並無差異，而王嘉宏雖有飲酒，然依據東莞市長安鎮新安醫院醫師彭紅輝到場檢視，認為是猝死所致死亡結果，已如上述，顯見王嘉宏當時亦無因急性酒精中毒或酒後食物哽噎等意外狀況而死亡之事實，足見並無被保險人王嘉宏之死亡結果係因外來因素所致之證據存在。

（六）另東莞市長安鎮新安醫院醫師彭紅輝到場檢視王嘉宏，初步考慮為猝死所致死亡之情，已如上述，然醫師彭紅輝於其說明函，已載明王嘉宏之具體死因有待法醫屍檢等語，可見彭紅輝醫師僅是初步判斷為猝死，然確定死亡原因仍待法醫檢驗後方能確定，而所謂「猝死」僅表示死亡之原因及方式具有非預見性，其造成原因仍有待查驗。而被保險人王嘉宏死亡後，並未經法醫為死因屍檢之情，為兩造所不爭執，其遺體亦已火化，已無從再為檢驗確定死因。而依據上述王嘉宏死亡前之活動、死亡現場狀況、其本身之身體健康狀況、東莞市長安鎮新安醫院醫師彭紅輝之陳述、石台平法醫師之意見，原告所舉證，仍不足證明被保險人王嘉宏係因外在之意外事故導致死亡。

（七）綜上所述，本院認被保險人王嘉宏之死因尚難認定係因外在因素所致，依首揭說明，原告未能舉證證明被保險人王嘉宏之死亡係因外在因素所造成，則其依系爭保險契約請求被告給付原告8,879,885 元及自101 年5 月6 日起至清償日止，按年息10% 計算之遲延利息，即屬無據，不應准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不再一一論列，併予敘明。

六、原告之訴既經駁回，其假執行聲請即失所附麗，應併予駁回。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。