臺灣臺北地方法院103年度保險簡上字第7號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　103年度保險簡上字第7號

上訴人

謝如青

訴訟代理人

陳垚祥律師

被上訴人

美亞產物保險股份有限公司

法定代理人

李博能

訴訟代理人

江龍城

　　　　　　張家聲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年7月11日本院臺北簡易庭101年度北保險簡字第23號第一審判決不服，提起上訴並為訴之追加，本院於民國104年1月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，民事訴訟法第446條第1項前段定有明文。查，本件上訴人於原審起訴主張依強制汽車責任保險法第27條第1項、第2項、第31條請求被上訴人給付新臺幣（下同）48萬元及法定遲延利息，嗣於本院準備程序中追加美亞產物強制汽車責任保險第20條、民國98年2月27日強制汽車責任殘廢給付標準（下稱系爭給付標準）第4條第3款、第3條第6款、99年2月26日修正之強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱系爭給付標準表）「神經障害」之障害項目2-4之請求權基礎，並經被上訴人同意，有103年10月17日準備程序筆錄1份在卷可參（見本院卷第13 9頁反面），依上開說明，本件上訴人所為訴之追加，核與上開規定相符，應予准許。

貳、實體部分

一、上訴人主張：上訴人於98年7月20日騎乘車牌號碼000─173號普通重型機車，行經臺北市中山區長安東路、天津街口，與被上訴人之被保險人即訴外人劉潤標所騎乘之BAO─603號普通重型機車發生交通事故（下稱系爭事故），致上訴人受有頭部外傷合併腦挫傷、鎖骨閉鎖性骨折，其後上訴人因左肩活動範圍受限，經被上訴人認定符合系爭給付標準表「上肢機能障害」障害項目11-34「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害」（下稱系爭運動障害）之第11等級殘廢，於101年3月27日給付20萬元；嗣上訴人於99年7月間至亞東醫院求診，診斷結果患有癲癇症狀，且該癲癇係因系爭事故導致「左大腦溝中有少量蜘蛛膜下腔出血」而引發，屬「外傷性癲癇」，上訴人並因反覆癲癇發作而有癡呆、情緒疾病及精神病情形，符合系爭給付標準表神經障害審核基準六「外傷性癲癇」、㈡所列「雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有一次以上發作，勞動能力明顯低下」及神經障害障害項目2-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」之情形，屬第7等級殘廢，又因其身體遺存之系爭運動障礙，同時符合第11等級殘廢，依系爭給付標準第4條第3款，升級為第6等級殘廢，復依系爭給付標準第3條第6款規定，被上訴人應給付上訴人68萬元，扣除先前被上訴人已給付之20萬元，被上訴人仍應給付上訴人48萬元，爰依強制汽車責任保險法第27條第1項、第2項、第31條、美亞產物強制汽車責任保險第20條、系爭給付標準第4條第3款、第3條第6款、系爭給付標準表「神經障害」之障害項目2-4，請求被上訴人給付48萬元及法定遲延利息。縱認上訴人符合系爭給付標準表神經障害障害項目2-5「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」，應適用第13等級殘廢，亦應按最高殘廢等級即第11等級殘廢再升一級，而為第10等級殘廢，被上訴人亦應給付上訴人28萬元，扣除被上訴人已給付之20萬元，上訴人得再請求被上訴人給付8萬元等語。

二、被上訴人則以：上訴人事後完全不記得系爭事故之發生經過，顯見其於系爭事故發生時即處於失神狀態，非系爭事故發生後始產生癲癇症狀；況上訴人因系爭事故送醫之急診病歷僅記載電腦斷層發現「左大腦溝中『疑』有少量蜘蛛膜下腔出血」，並非確診有出血情形，且亞東紀念醫院病歷亦記載上訴人「疑有左海馬迴囊泡性病灶」，該囊泡性病灶並經鑑定機關行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）函覆與左大腦溝中少量蜘蛛膜下腔出血無關，故上訴人所患癲癇病症並非系爭事故所致。縱認上訴人之癲癇係因系爭事故所致，惟上訴人之勞動能力並無明顯低下之情形，亦不符合系爭給付標準表關於「外傷性癲癇」審核基準所定應適用第7 等級之審定基準等語資為抗辯。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴並追加請求權基礎，其聲明為：㈠、原判決廢棄；㈡、上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人48萬元，及自101年4月5日起至清償日止，按年息5％計算之利息。被上訴人答辯聲明則為：上訴駁回。

四、兩造不爭執事實：

㈠、劉潤標自98年6月14日起至100年6月14日止，向被上訴人投保強制汽車責任保險第三人責任險，為被上訴人之被保險人。

㈡、上訴人因系爭事故，受有頭部外傷合併腦挫傷、鎖骨閉鎖性骨折及「左大腦溝中疑有少量蜘蛛膜下腔出血（suspiciousof minial SAH 【Subarachnoid hemorrhage 】in lefthigh cerebral cortical sulci）」之傷害。

㈢、上訴人於99年7 月至亞東紀念醫院，診斷有癲癇之症狀；另亞東紀念醫院於99年7 月15日對上訴人以核磁共振造影（Magnetic Resonance Imaging，簡稱MRI ）檢查，顯示「左海馬迴疑似有囊泡（Suspected a cystic lesion in lefthippocampus ）」。

㈣、上訴人於98年7月至同年9月間，至馬偕紀念醫院臺北分院07神經外科就診，於99年7月至100年7月、100年9月至101年6月、101年8月、9月、12月、102年4月至6月，至亞東紀念醫院12精神科就診。

㈤、被上訴人自98年10月1日起陸續給付上訴人傷害醫療費用給付合計125,303元，復於101年3月27日認定上訴人因系爭事故致左肩活動範圍受限，而有系爭運動障害，屬於第11等級殘廢，因而給付上訴人殘廢給付20萬元，合計共給付上訴人325,303元。

五、兩造之爭點及論述：上訴人主張其因系爭事故受有外傷性癲癇，雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有一次以上發作，勞動能力明顯低下，且終身僅能從事輕便工作，應適用第7等級殘廢等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：㈠、上訴人產生之癲癇症狀與系爭事故有無因果關係？（即該癲癇是否為「外傷性癲癇」）？㈡、上訴人因系爭事故受有外傷性癲癇，其屬何殘廢等級？㈢、上訴人請求被上訴人給付48萬元或8萬元，有無理由？茲就上開爭點分述如后：

㈠、上訴人產生之癲癇症狀與系爭事故有無因果關係部分：按因醫療行為與人體之複雜性，醫療事故經常發生判斷某種損害結果究竟是某特定原因所導致或是由多數原因所共同造成之困境，若採取傳統之條件因果關係，以全有或全無之認定為原則，將使許多醫療事故案例發生不公平之情形，故學說上乃提出「比例因果關係說」，認為對於原因與結果之知識欠缺精確瞭解時，則僅依據加害人行為發生損害之因果關係可能性比例認定，無須證明因果關係確屬存在。換言之，加害人行為經證明確已增加損害之危險時，因果關係不確定之責任即應歸由加害人負擔。本件被上訴人既否認上訴人之癲癇症狀為系爭事故所致，而癲癇症狀之發生原因極為複雜，若採取傳統之條件因果關係及相當性理論，因證明極為困難，將對被害人產生不公平之情形，故揆諸上開說明，本院就本件癲癇病因採取「比例因果關係說」，審究系爭事故是否有造成癲癇症狀之高度蓋然性比例。經查：

⒈徵諸原審囑託臺北榮總鑑定上訴人所患之癲癇症狀，臺北榮總函覆外傷性癲癇通常係指因頭部外傷而導致之癲癇後遺症，上訴人可能肇因於系爭事故導致之腦傷（馬偕紀念醫院急診病歷記載電腦斷層發現左大腦溝中疑有少量蜘蛛膜下腔出血），故應符合「外傷性癲癇」之診斷，有該院102年7月24日北總神字第0000000000號函1份在卷可參（見原審卷㈡第50頁）；經本院再次函詢該院上訴人所患癲癇症狀有無可能是疾病或其他非外傷原因所造成，該院則明確函覆造成癲癇之原因極多，尚包括先天腦發育畸形、周產期腦缺氧、先天代謝障礙、頭部受傷、遺傳、腦炎、腦瘤及中風等，但由先前所附病歷及病史觀之，除系爭事故導致之腦傷（馬偕紀念醫院急診病歷記載電腦斷層發現左大腦溝中疑有少量蜘蛛膜下腔出血）外，並無其他如前述之明顯病症可以解釋上訴人發生癲癇症之原因，因此推論上訴人之癲癇症可能肇因於系爭事故導致之腦傷，故應符合「外傷性癲癇」之診斷等情，亦有該院103年11月13日北總神字第0000000000號函1份附卷足憑（見本院卷第165頁），足見上訴人並無可造成癲癇症狀之先天性疾病或其他疾病存在。

⒉復佐以上訴人於系爭事故發生前，無至醫事機構神經外科、神經科、精神科就診之紀錄，於系爭事故發生後，始分別於98年7月至同年9月間至馬偕紀念醫院臺北分院神經外科就診，於99年7月至100年7月、100年9月至101年6月、101年8月、9月、12月、102年4月至6月至亞東紀念醫院精神科就診乙情，有衛生福利部中央健康保險署102年9月4日健保北字第0000000000號函及所附上訴人於87年1月1日至102年7月31日間之就醫申報資料1份存卷可按（見原審卷㈡第98至121頁）；而馬偕紀念醫院出院病歷摘要固僅記載上訴人於98年7月20日至同年月24日住院期間，電腦斷層掃瞄發現其「左大腦溝中『疑』有少量蜘蛛膜下腔出血」，惟該院亦診斷上訴人受有頭部外傷合併腦挫傷，有馬偕紀念醫院出院病歷摘要、乙種診斷證明書各1份可參（見原審卷㈡第6、35、37頁），顯見上訴人於系爭事故發生前，並無癲癇發作而就診之情形，系爭事故發生後，則確實受有腦部傷害，並因此前往神經外科、精神科就診，至為明確。

⒊再依據臺北榮總之函覆可知，理論上左海馬迴囊泡若是過份膨大，壓迫周圍大腦組織，是有可能引起癲癇等情，有該院103年11月13日北總神字第0000000000號函1份附卷可考（見本院卷第165至165頁反面），然亞東紀念醫院病歷已清楚記載上訴人於99年7月15日以核磁共振造影檢查，顯示左海馬迴僅『疑似』有囊泡，有亞東紀念醫院病歷0份可佐（見原審卷㈠第96頁），依卷內所附資料，復無證據認定有何造成上訴人左海馬迴囊泡之情形存在，故上訴人左海馬迴是否確有囊泡、該囊泡是否過份膨大，均非無疑。輔以欲釐清癲癇與囊泡之關連性，極為不易，一般癲癇病患亦經常可以發現囊泡性病灶，不論是否為受有外力傷害之癲癇病患乙節，亦經上開函文闡釋甚明，可信囊泡性病灶造成癲癇發作之可能性比例極低，難認二者間有因果關係存在。又前揭臺北榮總函文雖載明醫學上除解剖或活體病理切片後方可確診案例外，一般僅能綜合各種臨床資訊後之臆斷作為其最可能之診斷，惟本院就本件癲癇病因係採取「比例因果關係說」，無須認定至全有或全無之條件因果關係程度，已詳述如前，而本件上訴人除因系爭事故導致之腦傷及左大腦溝中疑有少量蜘蛛膜下腔出血外，並無其他可能導致癲癇症狀之明顯病症，足見上訴人因系爭事故導致癲癇症狀之可能性比例極高，系爭事故與上訴人之癲癇症狀具有因果關係，至臻明灼。

⒋綜上，上訴人之癲癇症狀與系爭事故具有因果關係，被上訴人一再抗辯上訴人之癲癇症狀可能是上訴人之左海馬迴囊泡所造成云云，要屬無據。

㈡、上訴人因系爭事故受有外傷性癲癇，其屬何殘廢等級部分：本件上訴人主張其因系爭事故導致癲癇發作而有癡呆、情緒疾病及精神病情形，且符合系爭給付標準表神經障害審核基準六「外傷性癲癇」㈡部分及神經障害障害項目2-4、2-5所示之情狀等情，為被上訴人所否認，則以下應依序探討上訴人是否構成癡呆及精神病暨上訴人是否符合系爭給付標準表神經障害審核基準六「外傷性癲癇」㈡及神經障害障害項目2-4、2-5所示之情形。經查：

⒈關於上訴人是否構成癲癇性精神病狀態部分

⑴按系爭給付標準表神經障害審核基準六「外傷性癲癇」障害等級之審定，第1項明載：「癲癇發作，同時應重視因反覆發作致性格變化而終至癡呆、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依精神障害之審定原則審定之」，有系爭給付標準表1份在卷可佐（見本院卷第51頁）。而上訴人經原審送請臺北榮總進行精神狀況鑑定，該院鑑定報告清楚記載：「上訴人自102年10月起至同年12月間仍可擔任房屋仲介工作，上訴人並自陳此段期間之工作表現未曾受到長官批評，且能擔任兼職英文翻譯工作，雖上訴人於102年12月左右曾有一週以上時間出現部分憂鬱症狀，但依據當時症狀面向、生活興趣及日常生活功能表現而言，此等症狀之嚴重度仍未達足以診斷憂鬱症或情緒疾患之程度。又心理衡鑑雖發現上訴人目前智能表現大約在中下智能範圍，且對照其過去學業及早期職業功能，上訴人目前表現略低於預期，但測驗過程上訴人會適度澄清測驗之要求，亦會調整策略以完成測驗要求。職能治療評估亦發現上訴人對日常生活所需如『圖解能力』、『時事了解』、『文字能力』及『金錢概念』等相關認知及執行能力表現尚可，故上訴人於系爭事故發生1年後始出現癲癇症狀，且每月至少有一次癲癇發作，但其未因此反覆癲癇發作而有癡呆、情緒疾患或精神病情形」，亦有臺北榮總103年5月2日北總精字第0000000000號函及所附精神鑑定報告1份在卷可稽（見原審卷㈡第145至148頁），顯見上訴人未因癲癇發作而成癲癇性精神病狀態，揆諸上開說明，自無庸依精神障害之審定原則審定。

⑵上訴人雖一再表示其工作常發生恍惚、失神之情，亦常遭長官批評、指責，且於醫院鑑定時可能為維護自尊而答非所問，上訴人實際上確罹有精神疾病云云。然上訴人所舉上情並未提出任何證據證明，且臺北榮總前揭鑑定報告非僅根據上訴人自述情節進行判定，尚根據心理衡鑑及職能治療評估綜合判斷，自難認臺北榮總之鑑定報告有何違誤，上訴人前揭主張，洵不足取。又上訴人僅泛指臺北榮總之鑑定報告為錯誤之認定，未具體指明鑑定經過或鑑定結果有何疑義，即聲請再送馬偕紀念醫院鑑定（見本院卷第39頁），自無再送鑑定之必要，附此敘明。

⒉關於是否符合神經障害審核基準六「外傷性癲癇」㈡部分本件上訴人雖主張其符合系爭給付標準表神經障害審核基準六「外傷性癲癇」障害等級之審定第2項㈡所載：「癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準…㈡、雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有一次以上發作，勞動能力明顯低下者：適用第7等級」之情形。臺北榮總函覆上訴人門診固定治療已達2年以上，可謂其癲癇已達固定時期，且由病歷記載之藥量觀之，上訴人確實至少服用過3種以上抗癲癇藥物，每月平均仍有發作1次，更換藥物或接受癲癇手術無法保證其效果，就現階段而言，處於永久不能復原之狀態，就癲癇症狀之固定時期觀之，上訴人應符合神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部疑存頑固神經症狀等情，有該院102年7月24日北總神字第0000000000號函、102年11月25日北總神字第0000000000號函、神經內科主治醫師補充鑑定內容各1份在卷可參（見原審卷㈡第50至51、125、144頁），足見上訴人癲癇之發作型態未達勞動能力明顯低下之情事，自不構成神經障害審核基準六「外傷性癲癇」障害等級審定第2項㈡所載之情形。上訴人一再指稱依第一次臺北榮總函文之說明㈠、㈡，應符合「外傷性癲癇」㈡之要件，然該說明㈠、㈡之內容，僅能證明上訴人有「雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有一次以上發作」之情事，未說明有無勞動能力明顯低下之情況，故上訴人前揭所陳，要不足取。

⒊關於是否符合神經障害障害項目2-4、2-5部分上訴人主張其癲癇症狀符合系爭給付標準表神經障害障害項目2-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」及障害項目2-5「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」之情形，為被上訴人所否認，故關於上訴人是否符合神經障害障害項目2-4、2-5部分，則應先審究系爭給付標準表之審核基準與各障害項目間之關係。查：

⑴觀諸系爭給付標準表審核基準六就「外傷性癲癇」所定之審定標準，與該表神經障害各障害項目所列之要件不同，是外傷性癲癇得否適用一般神經障害項目所列之障害狀態，並據此定其殘廢等級，已非無疑。另倘將「系爭給付標準表」及100年10月17日修正發布之「勞工保險失能給付標準第3條附表」予以比較後可知，前者神經障害之審核基準六係規範「外傷性癲癇」障害等級之審定，無一般癲癇之審定原則，後者神經失能之失能審核六則係規範「癲癇」失能等級之審定，不包含外傷性癲癇；再觀之二者針對「外傷性癲癇」及「癲癇」之具體審定標準，除100年10月17日修正發布之「勞工保險失能給付標準第3條附表」就癲癇失能等級之審定另有規定「雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有一次以上發作，但通常無礙勞動者：適用第13等級」之審定標準外，其餘審定標準完全相同，有系爭給付標準表及100年10月17日修正發布之「勞工保險失能給付標準第3條附表」各1份在卷足憑（見本院卷第219至220、242至243頁反面），足見系爭給付標準表就「外傷性癲癇」明示定有具體之審定標準，並排除「通常無礙勞動，應適用第13等級」之障害情形。

⑵參以勞工保險失能給付標準於97年12月25日發布第3 條之附表，當時神經失能審核六就「癲癇」之審定標準，與系爭給付標準完全相同，僅包含適用第3等級及第7等級之失能情形，之後該附表於99年10月8日修正，增加「雖經二種或二種以上抗癲癇藥物充分治療，每月仍有一次以上發作，但通常無礙勞動」，應適用第13等級之失能情形，有97年12月25日發布、99年10月8日發布之勞工保險失能給付標準第3條附表各1份可參（見本院卷第215至218頁）；而強制汽車責任保險殘廢給付標準表早於86年12月31日發布，其後雖分別於94年6月8日、99年2月26日、103年10月17日修正，惟歷次修正仍僅規範「外傷性癲癇」，未規範「一般性癲癇」，且99年2月26日、103年10月17日修正之審定標準雖較86年12月31日、94年6月8日發布之審定標準，增加「終身無工作能力」、「勞動能力明顯低下」之要件，但仍僅有適用第3等級及第7等級之障害情形，益徵強制汽車責任保險殘廢給付標準表於勞工保險失能給付標準第3條附表修正增加適用第13等級之癲癇失能情形後，仍未增定適用第13等級之障害情形，顯係明白排除該情形之適用，因汽車交通事故致受有「外傷性癲癇」傷害之受害人，自不得以符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表所列神經障害其他障害項目為由，主張適用其他殘廢等級。

⑶基上，系爭給付標準表就「外傷性癲癇」既已明白排除適用神經障害之其他障害項目，上訴人即不得再主張其符合障害項目2-4、2-5之要件，而應適用第7或第13等級殘廢。

⒋綜上，上訴人之外傷性癲癇症狀不構成系爭給付標準表神經障害審核基準六「外傷性癲癇」審定標準第1 項、第2 項㈡所列癲癇性精神病狀態及勞動能力明顯低下之情形，且不得適用神經障害障害項目2-4 、2-5 之要件，故其外傷性癲癇症狀未達殘廢等級程度，堪以認定。

㈢、上訴人請求被上訴人給付48萬元或8萬元，有無理由部分：上訴人固主張其有系爭運動障害及外傷性癲癇症狀，前者為系爭給付標準表所列第11等級殘廢，後者符合系爭給付標準表神經障害審核基準六㈡及障害項目2-4或2-5之要件，為第7或13等級殘廢，依系爭給付標準第4條第3款，按其最高殘廢等級再升一等級，即升為第6等級或第10等級等情，惟上訴人之外傷性癲癇症狀未達殘廢等級程度，已詳如前述，上訴人自不得主張同時符合系爭給付標準表之第14等級至第1等級間二項目以上，按其最高殘廢等級再升一等級。是以，上訴人主張升為第6等級或第10等級，依系爭給付標準第6款、第10款，被上訴人應給付上訴人68萬元或28萬元，被上訴人僅給付上訴人20萬元，應再給付上訴人48萬元或8萬元，均屬無據，應予駁回。

六、綜上所述，上訴人之癲癇症狀與系爭事故雖具有因果關係，惟上訴人所受之外傷性癲癇症狀未達系爭給付標準表所列之殘廢等級，故上訴人依強制汽車責任保險法第27條第1項、第2項、第31條、美亞產物強制汽車責任保險第20條、系爭給付標準第4條第3款、第3條第6款、系爭給付標準表「神經障害」之障害項目2-4、2-5，請求被上訴人給付48萬元或8萬元及法定遲延利息，均無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，理由雖與本院認定不同，但結論並無二致，上訴人提起本件上訴及追加請求權基礎指摘原判決不當，求予廢棄改判，均無理由，應併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴及追加之訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。