臺灣臺北地方法院94年度保險字第126號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 94年度保險字第126號

原告

乙○○

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　池泰毅律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國95年8月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第1款、第3款分別定有明文。經查：本件原告原於民國94年10月18日起訴狀請求判決被告應給付原告新台幣（下同）1,249,500元及自請求日起計算至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，嗣於95年7月17日言詞辯論期日減縮本金部分之請求，聲明：被告應給付原告1,043,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，雖屬原告訴之聲明之變更，惟係減縮應受判決事項之聲明，且經被告同意，核與前開規定相符，自應予准許。

二、本件原告起訴主張：其於91年12月22日因傷住院期間，由被告公司業務員甲○○之招攬而投保被告之終身壽險、個人傷害保險附約、新住院醫療保險附約、日額型住院醫療終身健康保險附約及防癌終身壽險（以下稱系爭保險契約），然原告於92年11月20日l時50分許，被訴外人賴智明駕駛之自用小客車追撞致身體受傷（以下稱系爭車禍），送至新泰醫院救治，原告在新泰醫院急診住院治療之2天，被告雖有依系爭保險契約理賠20,250元。惟原告嗣因系爭車禍意外造成之「頭部外傷併腦挫傷」、「第十二胸椎壓迫性骨折」及「第五及第六頸椎椎間盤突出」等傷害頗為嚴重，乃於92年11月21 日至93年1月10日及93年2月24日至93年4月18日在聖保祿醫院住院醫療2次，共計106日，並因傷處持續疼痛又自93年6 月1日起至93年7月31日及94年2月17日起至94年4月3日止，於林口長庚醫院住院治療2次，共計106日，其後原告依系爭保險契約約定向被告申請前開共計212日之住院醫療理賠保險金，詎被告竟依保險法第64條規定以「系爭保險契約為原告於住院中向被告投保，卻未於要保書中向被告說明住院之事實，且此未說明之事實已影響被告之危險評估」為由，據以解除系爭保險契約，並拒絕給付保險理賠金，然原告係於91年12月22日因傷住院期間與被告公司業務員甲○○簽訂系爭保險契約，原告對被告解除系爭保險契約，並拒絕給付保險理賠金之作為無法接受，於93年9月14日向財團法人保險事業發展中心之保險申訴調處委員會申請調處，雖經該委員會評估建議被告「不宜以被保險人即原告違反告知義務而解除契約」，惟被告仍不予理會，原告再於94年7月8日向台北縣政府消費者保護官提出消費申訴，亦經消保官多次協調，然被告仍堅持解除系爭保險契約，拒不給付保險理賠金。為此爰依系爭保險契約約定請求被告給付保險理賠金，被告應給付之保險理賠金，其計算方式及依據如下：（一）個人傷害保險附約之傷害醫療保險給付附加條款第2條：住院日額補償212天*每日1,000元=212,000元；（二）新住院醫療保險附約第10條：住院日額保險金選擇權212天*每日2,00 0元=4 24,00 0元；（三）日額型住院醫療終身健康保險附約第10條及11條：A、30天內住院保險金*每日1500元=45,00 0元，B、超過之182天*每日以1.5倍給付即每日2,250元=409,500 元，C、出院療養保險金212天*每日750元=159,000元。並聲明：被告應給付原告1,043,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

三、被告辯以：

（一）原告於91年12月22日，向被告提出「人壽保險要保書」，投保系爭保險契約，並於要保書上載明其年收入50萬元，每年應繳保險費28,989元。原告於填載上開要保書時，告知曾於90年6月間因車禍導致左脛骨骨折，而在台北林口長庚醫院手術，住院約11天，目前正在復健中，被告乃安排原告於91年12月25日前往醫院進行體檢，原告並於「被保險人對體檢醫師告知事項」中，記載「12/24在林口長庚看復健科，因90年6月份左右左脛骨骨折在長庚手術治療裝置內固定器，12月取出內固定器後即不定期返回長庚就診，目前在宏仁醫院做復健治療，走路仍有疼痛情形，微跛行（手術以關節鏡施作）。」，嗣經被告委任醫師依據原告提出之「被保險人對體檢醫師告知事項」，對被告進行身體檢查後，被告雖同意原告之要保，然為控制風險，乃於承保時簽發「壽險契約醫療附約批註書」，記載：原告因訂立本保險契約前體況即有「左膝後十字韌帶及左膝外半月軟骨病關節鏡術後」之現象，故「合併前述病患及其直接相關病症之後續治療不在下列附約之承保範圍內：「新住院醫療保險附約（HSRSD）」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（20HIW）」、「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約（20SIW）」，將原告因施作「左膝後十字韌帶及左膝外半月軟骨病關節鏡手術」所需之後續治療，排除於系爭保險契約承保範圍之外。原告於92年12月11日，以其於92年11月20日再次遭遇車禍住院，而向被告申請「住院醫療」、「傷害醫療」保險金之理賠，被告已給付「住院日額補償」、「未住院日額補償」、「住院日額保險金」、「三十日以內住院保險金」、「出院療養保險金」以及「急診保險金」等項目，共計20,250元，然原告於93年1月27日再度以其曾於92年11月21日至93年1月10日住院為由，向原告聲請「住院醫療」、「傷害醫療」保險金，經被告請求原告提出相關病歷資料，原告均予拒絕，並遲延多日始行提出，經被告檢視原告相關病歷資料，始悉原告於91年12月22日提出要保書時，隱瞞當時仍因腿傷住院進行復健之事實，且在同年月24日出院後，於次日進行體檢時，仍隱瞞該等事實，未於「被保險人對體檢醫師告知事項」誠實記載住院經過，顯已嚴重影響被告對於危險之估計，因之被告乃依保險法第36、37、51、64條規定，解除系爭保險契約。

（二）又本件原告至少曾向國泰人壽保險股份有限公司（下稱「國泰人壽」）投保壽險附加「住院日額保險」（壽險75萬元，住院日額每日1,000元），向宏泰人壽保險股份有限公司（下稱「宏泰人壽」)投保壽險附加「住院日額保險」、「醫療日額保險」（壽險10萬元，住院日額每日3,050元，醫療日額每日1,500元），以原告每年50萬元之薪資水準，投保多項「住院保險」，已屬特殊，再原告於92年10月14日向宏泰人壽投保前揭「住院日額保險」、「醫療日額保險」後，隨即於92年11月20日發生車禍，並分別向國泰人壽請求每日1,940元、向宏泰人壽請求每日1,902元、向被告請求每日5,000元之住院保險金（合計每日8,841元），與原告每年50萬元之薪資水準，顯不相當，且原告亦未依法通知被告，依保險法第36條、第37條之規定，系爭保險契約應屬無效。

（三）原告於92年11月20日因發生系爭車禍，受有頭部外傷併腦挫傷，T12胸椎壓迫性骨折，其傷勢依病歷內容所示之治療情形，並無住院之必要。

（四）縱認原告之主張可採，被告應給付之保險金額應為1,029,500元，而非1,043,000元：

１、92年11月20日至92年11月21日（住院2天）：原告於92年11月20日發生系爭車禍，在新泰綜合醫院住院2日，向被告申請理賠保險金，被告業已給付20,250元，其中包括「個人傷害保險附約」之傷害醫療保險給付附加條款第2條第2項：「被保險人因前項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表（肋骨骨折為20天），其未住院部分，被告亦按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」之1/2給付，共計18日未住院給付9,000元。

２、92年11月21日至93年1月10日（住院49天,92.11.21 重覆）：

⑴個人傷害保險附約傷害醫療保險給付附加條款第2條（下稱Ａ契約）：1,000*49=49,000元，扣除前項18日未住院給付9,000元，應給付40,000元（49,000-9,000=40,000）

⑵新住院醫療保險附約第10條（下稱Ｂ契約）：2,000*49=98,000元

⑶日額型住院醫療終身健康保險附約第10、11條（下稱Ｃ契約）：

①30日以內住院保險金1,500*28=42,000元。

②30日以上住院保險金2,250元*21=47,250元。

③出院療養保險金750*49=36,750元。

⑷以上，合計264,000元

３、93年2月24日至93年4月18日（住院54天）：

⑴Ａ契約：依傷害醫療保險給付附加條款第2條每次傷害給付日不得超過90天，之前已給付52天，故只餘38天可以給付，1,000*38=38,000元。

⑵Ｂ契約：2,000*54=108,000元。

⑶Ｃ契約：

①30日以內住院保險金1,500*30= 45,000元。

②30日以上住院保險金2,250*24=54,000元。

③出院療養保險金750*54=40,500元。

⑷以上小計285,500元。

４、93年6月1日至93年7月31日（住院60天）：

⑴Ｂ契約：2,000*60=120,000元。

⑵Ｃ契約：

①30日以內住院保險金1,500*30=45,000元。

②30日以上住院保險金2,250*30=67,500元。

③出院療養保險金750 *60=45,000元。

５、94年2月17日至94年4月3日（住院45天）：

⑴Ｂ契約：2,000*45=90,000元。

⑵Ｃ契約：

①30日以內住院保險金1,500*30=45,000元。

②30日以上住院保險金2,250*15=33,750元。

③出院療養保險金750*45=33,750元。

６、總計為1,029,500元。

（五）聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、經查：兩造於91年12月22日訂立系爭保險契約，原告於訂立系爭保險契約時，已向被告說明其有左膝後十字韌帶及左膝外半月軟骨併關節鏡術後，雙方並在「壽險契約醫療附約批註書」將合併上開疾患及其直接相關病症之後續治療列為除外不保事項。嗣原告於92年11月20日1時50分許發生系爭車禍，經送往新泰綜合醫院住院2天，被告已理賠前項原告於92年11月20日起至92年11月21日止計2日之住院保險金20,250元。嗣原告復於92年11月21日起至93年1月10日止，93年2月24日起至93年4月18日止，及於93年6月1日起至93年7月31日止，94年2月17日起至94年4月3日止先後在聖保祿醫院及長庚醫院住院，被告拒予理賠等情，有系爭保險契約、壽險契約醫療附約批註書、交通事故證明書、保險金理賠通知書、聖保祿醫院及長庚醫院診斷證明書在卷可憑，且為兩造所不爭執，堪信此部分之事實為真正。

五、本件爭點：

（一）系爭保險契約是否因原告已與國泰人壽、宏泰人壽簽訂保險契約，依保險法第36條、第37條規定而無效？

（二）被告依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約，是否合法？

（三）原告於92年11月20日發生系爭車禍，是否有住院之必要？

（四）如認原告得向被告請求保險理賠金，則其請求之金額，究以若干，始為合理？爰述之如下：

（一）系爭保險契約是否因原告已與國泰人壽、宏泰人壽簽訂保險契約，依保險法第36條、第37條規定而無效？

１、按「複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」、「要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效。」保險法第36、37條分別定有明文。又上述條文規定，乃基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，符合憲法第23條之規定，與憲法保障人民契約自由之本旨，雖無牴觸。惟人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。（大法官釋字第576號解釋參照），是人身保險契約，當無上述保險法第36、37條關於複保險規定之適用甚明。

２、次按所謂住院醫療保險係指保險人與要保人約定，要保人交付保險費予保險人，保險人同意於被保險人因約定事故之發生（如傷害、疾病或分娩）而有住院醫療之必要時依約定給付之行為。其給付方式復可分為定額給付、實支實付及提供醫療等3種類型，而住院醫療保險之「定位」亦因上述給付方式之不同而異其歸類。前述定額給付型之住院醫療保險，乃保險人依被保險人實際住院之日數，每日給付一固定之金額，不因被保險人實際有否支出該費用或有超支之情形而有影響，該契約顯示保險人與被保險人雙方均認知：如被保險人因疾病、傷害或分娩而有住院醫療之必要時，將遭受包括但不限於住院醫療費用等各種經濟上損失，該等經濟上損失無法量化，故須約定一定之額數作為給付之內容，係以填補抽象性損害為原則，而屬於定額保險之一種，於保險事故發生時無法釐定其保險價額以作為保險給付之最高額，無不當得利發生之可能。而實支實付型之住院醫療保險，保險人係以被保險人實際支出之住院醫療費用為憑藉，按契約約定為給付，其目的在填補被保險人因支出住院醫療費用所受之損害，而非使被保險人於該損害之填補外更受利益，故屬損害保險之一種。另提供醫療型之住院醫療保險，保險人則係提供適當之醫療環境以診療被保險人因約定事故發生所受之身體健康上之損害，而不給付任何費用予被保險人，應亦屬損害保險之一種。準此，定額給付型之住院醫療保險，因無損害填補原則之適用，自無複保險規定之適用，而實支實付及提供醫療型之住院醫療保險，因均屬損害保險，皆有複保險規定之適用。

３、經查：依系爭保險契約內容所載，本件原告所投保之上述附加契約，均係約定一定之額數（每日1,000元、1,500元、2,000元、2,250元）作為保險給付之內容，以填補被保險人即原告之抽象損害，此有保險單在卷可憑（本院卷一第12至14頁），可知，系爭保險契約係屬上述定額給付型之住院醫療保險無疑，則依前揭有關定額給付型之住院醫療保險之說明，其因無損害填補原則之適用，自無複保險規定之適用，故被告辯以系爭保險契約因原告已與國泰人壽、宏泰人壽簽訂保險契約，依保險法第36條、第37條複保險之規定應屬無效等語，應不可採。

（二）被告依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約，是否合法？

１、按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」保險法第64條第1、2項分別定有明文。可知，我國保險法就要保人違反據實說明義務，係採未說明或不實說明之事項與保險事故間有因果關係存在，保險人始可解除契約之因果關係說。

２、經查：原告於91年12月22日提出要保書時，固有於該要保書上填載：約於90年6月間因意外受傷致左脛骨骨折，在台北林口長庚醫院手術，住院約11天，治療結果在復健中等語，有該要保書可憑（本院卷一第80頁），惟有關「復健中」，究指「門診復健中」或「住院復健中」，據證人即招攬系爭保險契約之被告公司業務員甲○○於本院審理時證稱：「（問：原告說在復健中，是指何意？）當時原告只有說在復健中，沒有說有住院，所以我才只有寫待體檢。」、「（提示本院卷一第80頁，是在長庚或聖保祿復健？）原告曾經在林口長庚就診，但是在聖保祿復健。」、「（問：簽立要保書是在何處？）是在黃珍珍的病床，不是在原告的病床。」等語（本院95年8月28日言詞辯論筆錄），再參諸原告於91年12月25日前往醫院進行體檢，於「被保險人對體檢醫師告知事項」中，記載「12/24在林口長庚看復健科，因90年6月份左右左脛骨骨折在長庚手術治療裝置內固定器，12月取出內固定器後即不定期返回長庚就診，目前在宏仁醫院做復健治療，走路仍有疼痛情形，微跛行（手術以關節鏡施作）。」等情，核與91年11月13日起至同年12月24日止，原告係在財團法人天主教聖保祿醫院（下稱聖保祿醫院）因左前十字韌帶扭傷、左脛骨平台骨折而住院之情形不符，此有該院之出院病歷摘要在卷可憑（本院卷一第137至138頁），堪信原告確有隱瞞其因腿傷渠時仍在聖保祿醫院住院進行復健之事實，且顯已影響被告對於危險之估計。另觀之原告於系爭車禍發生後，先後於92年11月21日至93年1月10日止、93年2月24日至93年4月18日止在聖保祿醫院，及自93年6月1日起至93 年7月31日止、94年2月17日起至94年4月3日止，在林口長庚醫院住院就診之情形，其中92年11月21日起93年1月10 日止、93年2月24日起至93年4月18日止，在聖保祿醫院之出院診斷為：「……2.左前十字韌帶撕裂傷術後……」、「……3.左前十字韌帶撕裂傷術後……」；而原告於93年6月1日起至93年7月31日止、94年2月17日起至94年4月3日止，在長庚醫院之出院診斷為：「……2.膝軟骨軟化3. 左前十字韌帶撕裂傷併膝虛弱4.左脛骨平台骨折……」、「……2.膝軟骨軟化3.左前十字韌帶撕裂傷併左膝虛弱……」，有聖保祿醫院及長庚醫院之住院病歷摘要在卷可按（本院卷一第169、第220頁；本院卷二第266頁、第311頁），可知，原告於上開住院期間之醫療給付內容與其前述隱瞞未告知之住院事實，具有一定之因果關係，從而，被告依保險法第第64條第2項之規定，解除系爭保險契約，自與該條之規定相符，應予准許。

（三）如上所述，本院既認被告解除系爭保險契約係屬合法，則有關本件其餘之二項爭點即「原告於92年11月20日發生系爭車禍，是否有住院之必要？」及「如認原告得向被告請求保險理賠金，則其請求之金額，究以若干，始為合理？」，即無再加以論述之必要，併此敘明。

六、綜上所述，原告基於系爭保險契約約定請求被告給付如其聲明所示之保險理賠金，為無理由，不應准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰毋庸一一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。