臺灣臺北地方法院98年度保險字第68號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　98年度保險字第68號

原告

張天銘

訴訟代理人

溫思廣律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

王靖旻

訴訟代理人

李旻彥

複代理人

蔡士彥

複代理人

林智偉

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳俊伴

訴訟代理人

黃宗正律師

　　　　　　趙美華

　　　　　　黃杉睿

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國101年2月10日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：

一、被告安泰人壽保險股份有限公司於民國98年6月1日與被告富邦人壽保險股份有限公司合併，被告安泰人壽保險股份有限公司為存續公司，並更名為富邦人壽保險股份有限公司，有經濟部98年6月1日經授商字第09801100490號函（詳本院98年度審保險字第21號卷第80頁）在卷可佐，從而，原安泰人壽保險股份有限公司之權利義務關係，即由更名之「富邦人壽保險股份有限公司」概括承受，合先敘明。又被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人原為蔡明興，嗣於100年10月25日變更為陳俊伴，此有被告提出公司變更登記表在卷可稽（見本院卷第175頁），並經陳俊伴聲明承受訴訟（見本院卷第172頁），於法核無不合，自應准許

二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但有下列各款情形之一者，不在此限：擴張或減縮應受判決事項之聲明；因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者」，民事訴訟法第255條l第1項第3款、第4款定有明文。本件原告原起訴聲明請求：「㈠被告安泰人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣（下同）714,321元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；㈡被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告149,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；㈢被告富邦人壽保險股份有限公司應給付原告270,890元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息」，嗣於98年6月1日被告安泰人壽保險股份有限公司與被告富邦人壽保險股份有限公司合併，更名為富邦人壽保險股份有限公司並承受訴訟，被告遂於98年8月17日變更訴之聲明為：「㈠被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告149,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；㈡被告富邦人壽保險股份有限公司應給付原告985,211元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息」，核其變更與上開規定相符，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告起訴主張：原告於87年5月25日、89年10月11日及91年12月9日分別向被告富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）、國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）購買醫療保險，嗣原告於97年5月1日因意外滑倒導致腰椎挫傷及椎間盤突出等傷害，於同年5月1日至30日住院30日、同年7月1日至30日住院30日、同年8月23日至9月4日住院13日治療，先後住院達73日，並依保險契約約定分別向被告申請保險金，詎被告均不予給付。為此，爰依保險契約之約定提起本訴等語。並聲明：㈠被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告149,000元及自98年6月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息；㈡被告富邦人壽保險股份有限公司應給付原告985,211元及自98年6月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則辯以下列情詞，並均聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

㈠被告國泰人壽則以：依兩造簽立之國泰住院醫療終身健康保險契約第4條約定，本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。而依羅東博愛醫院病歷，原告住院期間每日復健療程僅約1小時，且依97年5月1日護理記載輔以郭建璜醫師之說明，可知原告住院97年5月之住院係因交通問題；另97年7月之住院係原告母親強烈要求，顯見原告斯時並無住院之必要。又於97年5月30日、97年9月30日出院時，主治醫師均認為可改門診治療，此與被告函詢原告主治醫師查詢表中，主治醫師之答覆內容相同，且原告前2次出院間隔不到一個月即再入院，而依病歷資料，原告之身體狀況與前次出院時並無差異，顯見原告並無住院之必要，故與保險契約約定要件不符。另原告籍設基隆，自95年以來，均自衛生署基隆醫院求診腰椎間盤突出疾病，且以門診復健居多，縱有住院亦僅14日左右；復依原告健保門診紀錄，原告於97年5月30日於羅東博愛醫院出院後，曾於97年6月10日求診基隆仁人診所，卻又於97年7月1日前往羅東博愛醫院住院復健治療，惟原告97年5月30日出院時醫師已建議可改為門診治療，則原告捨近求遠前往羅東博愛醫院求診，甚且原告於羅東博愛醫院亦未積極治療，足認原告3次住院應非必要性住院，與保險契約約定不符，被告自不負給付醫療保險金責任等語，資為抗辯。

㈡被告富邦人壽則以：

⒈原告之椎間盤突出係屬舊疾，其於94年至95年間即已因椎間盤突出向被告申請理賠，並獲得被告給付，其後並持續在署立基隆醫院門診治療。依羅東博愛醫院97年5月1日病歷記載本件住院原因仍為椎間盤突出，病歷摘要亦未見意外事故之記載；又依同日護理紀錄顯示，原告入院時並無外傷或瘀傷之記載，護理記錄僅記載「由門診步入，下背痛，且有右腿麻痺，開立非類固醇抗發炎藥劑及肌肉鬆弛劑（OPD步行入…severe low back pain with radiation to right legnumbness…NSAID and muscle relaxant drug control）」；原告出院病歷摘要病史並記載「由於下背痛持續沒有改善，故至本院門診尋求幫助，X光顯示其第5腰椎及第1薦椎空間縮小，所以同意其至本院復健並行進一步的評估與安排（Due to persisted lower back pain not improved. Hevisited our OPD for help. X-ray where narrowingspace at L5/S1. Then admitted at PMR ward forfurther evaluation and management）」，亦足見其本次並非意外，而係先前所患舊疾住院行復健。另依羅東博愛醫院97年6月14日診斷書申請表雖記載「病患主述因意外跌倒致上述病因」等內容，是病歷資料中所稱「因意外跌倒」係根據病人之陳述，自不能以此即認定本件確屬意外而非舊疾。故縱認原告確有住院醫療之必要，亦僅能認定因疾病所致，原告不得請求意外傷害醫療保險金給付。此外，原告復未舉證證明其97年5月1日腰椎薦椎間盤突出係屬意外傷害，自不得請求意外傷害醫療保險給付。

⒉況系爭保險契約條款所稱住院，係指必須住院診療之情形而言。如屬可以門診治療之傷病而無須住院診療者，僅因病患不喜交通勞頓等個人喜惡與感受等因素而住院者，即與保險契約之約定不合。原告主張其於97年5月1日因意外滑倒導致椎間盤突出而住院30日治療，同年7月1日再住院30日治療，同年8月23日再住院13日治療先後住院達73日。惟原告前2次住院天數均達30日，且僅間隔一個月，之後又到骨科住院13日，而住院期間又僅做復健及配合檢查，與核其就診情態，與其主述滑倒導致急性椎間盤突出之常情不合，是本件原告有無住院73日之必要性，實有疑義。且由羅東博愛醫院97年5月20日病程紀錄記載「縣議員關切希望多留院治療」、97年7月1日入院病歷摘要記載「本已安排門診復健治療，但病患無法忍受持續性疼痛………故安排住院」、97年8月30日病程紀錄記載「解釋手術的必要性，病患堅持住院復健」等內容可知，本件依醫師專業的判斷，應手術根本解決病因，如不動手術，則門診復健治療即可，應無長期住院復健之必要性。甚且於97年5月22日起，原告即可自行外出用餐，顯見其恢復狀況良好；於97年7月1日再次住院時，依斯時復建照護記錄表顯示，原告所有日常生活功能評估項目，均獲得滿分；加之，原告住院期間之費用申報131,560點亦遭行政院衛生署中央健康保險局刪減為76,442點，益顯本件原告並無住院之必要。退步言，依羅東博愛醫院主治醫師郭建璜99年7月7日之回覆，其於97年5月17日已告知患者可以出院，其仍要求持續住院；並說明曾有民意代表到院對本件表示關切。郭醫師並表示本件保戶雖有住院必要，但無須住長達30天之久。故依其回覆意見，本件縱認原告有權請求住院給付，其至多亦只能請求97年5月1日至5月17日17天，不能請求73天之住院給付。另依證人即羅東醫院醫師陳劍龍證述亦足見原告97年8月23日至9月4日係假藉手術治療之名，以達到其住院復健之目的，此部分亦應無住院之必要等語，資為抗辯。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告於87年5月25日向被告投保安泰分紅終身壽險，並附加意外傷害醫療保險金附約、日額型意外傷害住院醫療保險附約、日額型住院醫療終身保險附約（原證2），有關約定事項如下：

⒈就意外傷害醫療保險金附約部分，原告投保金額為30,000元，依安泰意外傷殘保險附約（原證3）第10條第4項約定，「被保險人未以社會保險身份承保，但以社會保險身份接受治療者，則傷害醫療保險金的給付限額提高為保險單所載的每次傷害醫療保險金限額的1.35倍」。

⒉就日額型意外傷害住院醫療保險附約部分（原證5），原告投保為20單位，根據健康險保險金額給付表所示，每單位住院醫療日額為100元，傷害住院醫療保險金最高給付天數為90天，一日給付額提高為2,035元（詳本院98年度審保險字第21號卷第1、3頁）。

⒊就日額型住院醫療終身保險附約部分，原告投保為20單位，，根據健康險保險金額給付表所示，每單位住院醫療日額為100元，住院日數1至30日者，1日住院醫療保險金給付額為2,000元；原告因同一疾病或同一傷害及其引致之併發症而進住醫院2次（含）以上者，倘其住院醫療間隔期間未超過90日，則視為同一次住院；原告住院醫療超過30日以上者，除前30日（含）被告依前述約定給付外，超過30日部分，則依其投保之住院醫療日額之1.5倍×超過30日之實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」；被告於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依其投保之住院醫療日額之50%×實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」，但原告同一次住院期間之給付日數以其投保之最高給付日數為限；原告於住院治療前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者，被告依其投保之住院醫療日額之25% ×實際門診日數所得之數額給付「住院前後門診給付保險金」（原證6）。

㈡原告於88年11月30日投保安泰添福增額終身壽險（原證8），並附加住院醫療定期保險附約，根據住院醫療定期保險附約計畫D約定，每日病房費用（實支實付）為2,500元或住院醫療日額給付每日2,500元。

㈢原告於93年12月13日由財團法人杏陵醫學基金會以原告為被保險人投保安泰1年定期住院醫療團體保險，並附加意外傷害團體保險醫療保險金附加條款等附約，另約定下列事項（原證9至11）：

⒈就1年定期住院醫療團體保險部分，給付天數為31天，每日病房費為1,500元。

⒉就意外傷害團體保險醫療保險金附加條款部分，原告之保額為30,000元，若原告未以社會保險身分承保，但以社會保險身分接受治療者，則每次傷害醫療保險金限額提高為限額之1.35倍。

㈣原告於89年10月11日由訴外人黃麗月以原告為被保險人投保國泰住院醫療終身健康保險，保險金額為2,000元，並約定「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；因疾病或傷害而住院治療者，同一次住院治療在31日以上者，前30日之部分按投保之住院醫療保險金日額×實際住院日數，自第31日起，則按住院醫療保險金日額之2倍×自第31日後實際住院日數，給付「住院醫療保險金」（原證12）；於同一次住院之住院前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而於醫院接受門診治療者，按住院醫療保險金日額25%×實際門診日數，給付「住院回診保險金」。

㈤原告於91年12月9日投保富邦新終身壽險（原證13），並附加富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約、富邦新綜合住院醫療保險附約，另約定下列事項：

⒈就富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約（原證14），保額為1,500元，自原告住院醫療之日起，按住院醫療保險金日額×實際住院日數，給付「住院醫療保險金」，若實際住院醫療日數超過30天以上者，超過的天數加倍給付出院後療養保險金：按前給付日數×住院醫療保險金日額1/2，每次給付日數最長以90日為限；於住院治療之前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者，按住院醫療保險金日額25%×實際門診日數，於住院期間曾接受手術治療者，延長為2週內，給付「住院前後門診保險金」。

⒉就富邦新綜合住院醫療保險附約（原證15），投保10單位，並約定由投保單位數換算每日住院醫療定額保險金×實際住院醫療日數，若實際住院醫療日數超過30天以上者，超過的天數加倍給付保險金。

㈥原告於97年5月1日因腰椎挫傷及椎間盤突出等原因，並於同年5月1日至30日住院30日、同年7月1日至30日住院30日、同年8月23日至9月4日住院13日治療，先後住院達73日，有醫院診斷證明書為憑（原證1、4）。

㈦原告於97年5月1日、5月31日、6月28日、7月31日、8月21日及9月6日共6次門診（原證7）。

㈧原告於95年間曾因腰椎挫傷、腰椎椎間盤突出症於醫院門診治療，有行政院衛生署基隆醫院診斷證明書可稽（被證3）。並獲得被告富邦人壽給付保險金899,550元。

四、兩造爭執事項：

㈠被告富邦人壽主張原告於97年間先後住院3次共73日，係屬於疾病所致而非意外傷害，是否有據？若是，依兩造保險契約約定是否得免除其給付義務？

㈡原告於97年先後住院治療3次共73日，是否有住院之必要？原告主張依保險契約之約定請求被告國泰人壽應給付149,000元及其利息，並請求被告富邦人壽應給付985,211元及其利息，是否有據？

五、本院之判斷：

㈠被告富邦人壽主張原告於97年間先後住院3次共73日，係屬於疾病所致而非意外傷害，是否有據？若是，依兩造保險契約約定是否得免除其給付義務？

⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而所謂意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，自應證明被保險人係因意外事故而受傷害。是原告若依如系爭保險契約請求被告給付保險金，即應就其係於保險期間因意外事故而受傷害之權利發生事實予以證明，始得謂已盡舉證責任。

⒉原告主張其於97年5月1日於訴外人黃阿雪家滑倒而受傷害云云，無非係以羅東博愛醫院之診斷證明書及被告富邦人壽於99年1月15日準備程序中稱：對原告主張5月1日滑倒，沒有意見等語為據，惟上開診斷證明書上所載「意外滑倒」，參以羅東博愛醫院之診斷證明書（詳本院98年度審保險字第21號卷第9頁）可知，僅係「病人（即原告）主訴」，尚難遽信。復佐以兩造不爭執之原告於95年間曾因腰椎挫傷、腰椎椎間盤突出症於醫院門診治療，有行政院衛生署基隆醫院診斷證明書可稽（被證3）。並獲得被告富邦人壽給付保險金899,550元等情，則本件原告是否因意外滑倒，尤非無疑。另就原告稱被告富邦人壽不爭執意外滑倒云云，依本院98年11月2日言詞辯論期日已將此部分列為爭執事項第一點，而兩造就本院整理之爭執事項並無意見（詳本院98年度審保險字第21號卷第173頁背面至第174頁），甚且，依被告富邦人壽於99年11月30日準備程序中業已表明「原告滑倒是依原告的供述，被告無從表示意見，但是本件就醫是因為脊椎舊傷，或是因滑倒意外是本件的爭執點」（見本院卷第98頁背面），是被告富邦人壽仍爭執原告是否意外滑倒等情，故原告稱被告不爭執此部分，即非有理。是依首揭說明所示，原告應就其為意外滑倒乙情負舉證之責，惟原告所提之診斷證明書尚有可疑，則原告主張其係意外滑倒乙情，即乏所據，自非可採。

⒊承上，原告未能舉證其係因意外而受有傷害，則依原告與被告富邦人壽間之意外傷害醫療保險金附約、日額型意外傷害住院醫療保險附約、意外傷害團體保險醫療保險金附加條款部分之請求，即非有理由，自應駁回。

㈡原告於97年先後住院治療3次共73日，是否有住院之必要？

⒈按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號參照）。準此，就原告與被告富邦人壽、國泰人壽間之系爭保險契約條款關於「住院之必要性」之解釋，自應客觀情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

⒉查原告於97年5月1日因腰椎挫傷及椎間盤突出等原因，於同年5月1日至30日住院30日、同年7月1日至30日住院30日、同年8月23日至9月4日住院13日治療，先後住院達73日，固為兩造所不爭執，並有羅東博愛醫院診斷證明書、醫療費用收據存卷可稽（見本院98年度審保險字第21號卷第7頁至第9頁、第18頁至第20頁）。惟經本院函詢羅東博愛醫院原告上開期間住院之原因及是否有住院之必要等，經該院於99年3月18日以（九九）羅博醫字第2010030093號函覆「（主治醫師陳劍龍）張天銘先生於2005年已經其他醫院診斷椎間盤突出，並且建議手術治療，於97.8.23本院骨科門診建議手術治療而入院，入院後家屬拒絕手術，要求復健治療，關於手術家屬考慮後拒絕手術，但住院天數已有12天，依健保局以往行為，可能不給付本筆醫療費用，因此與家屬溝通出院（事後健保局確實不給付該筆住院費用，病人也沒有自費住院，費用醫院自行吸收）」、「（主治醫師郭建璜）病患為基隆人，過去並無本院之就醫記錄，97年5月至本院門診，要求復健，且表明不住院無法應付交通問題，住院期間多次表示疼痛，由記錄中，注射止痛針之記錄可知。當告知有必要辦理出院時，又透過民意代表向院方表示要延長住院天數，故在健保允許的情況下，給予最高限度的住院天數，出院後本要求來門診復健治療，但97年7月間由母親一同來門診，強烈要求非住院不可（母親在門診中聲嘶力竭的哀求，實無法在當下拒絕，否則無法使門診繼續）。」（見本院卷第35頁至第37頁），其後復於99年7月15日以（九九）羅博醫字第2010070071號函補充「（主治醫師郭建璜）…結論：病患須住院，但學理上不須住30天，97年7月1日起的住院情況亦同。」（詳本院卷第80頁至第81頁），由上揭羅東博愛醫院之函覆可知，原告有無住院之必要，尚非疑義。另依證人即主治醫師陳劍龍於100年7月26日在本院證稱：「（問：可否請您回想原告當時為何會安排於97年8月23日於羅東博愛醫院住院？）因為當時原告有椎間盤突出，可行手術治療。當時住院是為了手術治療。」、「（問：在住院前，原告及家屬有無對於手術治療表示接受或拒絕之情形？）一般來骨科，基本上是同意接受手術才會住院。如果拒絕手術，大部分是以復建治療為主。」、「（問：原告於97年8月23日住院，醫院方面是何時知悉原告及家屬不同意進行手術的立場？）應該是住院一、二天時家屬和病人這樣要求，他們對於手術可能有害怕或不適應，他們希望再考慮幾天。」、「（問：原告曾經於97年5月1日至5月30日、97年7月1日至7月30 日分別於羅東博愛醫院住院，如果要動手術當時就會動手術了，為何還要安排97年8月23日再次住院？）因為在門診期間，住院前，原告或家屬表示住院接受手術的意願，才會安排住院。」、「（問：原告於97年8月23日至9月4日在羅東博愛醫院住院有無住院必要？）這次住院主要為了手術治療而安排，但是後來沒有接受手術，所以並沒有達到這次住院的治療目的。」、「（問：如果在住院之前原告及家屬就有表示不願意接受手術的立場仍然會安排當次住院嗎？）不會。會轉到復健科進行復建。」等語（詳本院卷第155頁至第157頁），益徵原告有無住院之必要，非無疑義。另依羅東博愛醫院於97年5月1日至97年5月30日及97年7月1日至97年7月30日之護理記錄及復健照護記錄表（見本院98年度審保險字第21號卷第103頁至第124頁），原告住院僅係就其椎間盤突出病症為復健，且其日常生活功能評估多為滿分，僅就於平地上無法獨立行走50公尺以上，需扶持方可行走50公尺以上（詳本院98年度審保險字第21號卷第112頁至第113頁）；加之，依醫師郭建璜於99年7月15日羅東博愛醫院（九九）羅博醫字第2010070071號函已表明「…健保審核也刪除了部分費用。」（詳本院卷第81頁），證人即醫師陳劍龍於本院證述：「…甚至到第12、13天我直接和病人說如果你不考慮開刀，必須出院，因為健保局不會給付醫療費用。後來整筆醫療費被健保局刪除，因為沒有開刀，所以不給付。」等語（詳本院卷第158頁正面、背面），足徵原告有無住院之必要，顯有疑義。

⒊按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條定有明文。本件原告主張其於97年5月1日至30日住院30日、同年7月1日至30日住院30日、同年8月23日至9月4日住院13日治療，先後住院達73日住院，具有必要性云云，原告就此負有舉證之責，惟如前述，原告有無住院之必要，已非無疑，且原告上開三次住院均僅復健而無其他治療，而原告戶籍地附近並非無醫院，甚且原告曾於行政院衛生署基隆醫院為復健，實無至羅東博愛醫院為住院復健必要，而原告並未舉證於行政院衛生署基隆醫院照顧有何困難非至羅東博愛醫院住院復健不可，是原告主張其於上揭期間住院具必要性云云，即乏所據，而與系爭保險契約約定不符，從而，原告依系爭保險契約請求被告等給付保險金自乏依據，應予駁回。

六、綜上所述，本件原告依保險契約之法律關係，請求被告國泰人壽應給付原告149,000元及自98年6月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息；被告富邦人壽應給付原告985,211元及自98年6月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回之。

七、本件事實已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為與判決基礎之事實並無影響，均不足以影響本裁判之結果，自無庸一一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。