臺灣臺北地方法院簡易民事判決

原告

程子祐

訴訟代理人

程一峰

訴訟代理人

林玉卿

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　張維倩律師

上列當事人間給付保險金請求事件，於中華民國101 年11月14日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴時，請求被告給付新臺幣（下同）219,000元，及自本件發生日起至清償日止，按合理計算之利息，嗣於本院審理中減縮請求金額為被告應給付原告148,805 元，及自準備書訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。此係減縮應受判決事項之聲明，且請求之基礎事實同一，核與民事訴訟法第255 條第1 項第2 款、第3 款之規定相符，應於准許。

二、原告主張：原告於民國98年12月4 日至99年1 月15日止，共29 .5 日在臺北市立聯合醫院忠孝院區（下稱忠孝醫院）日間住院治療，向被告申請保險理賠，每日2,500 元，共73,750 元 ，被告雖主張已罹於2 年時效，但是依民法第128 條應自可以行使時起算，原告並不知情被告拒絕理賠，應自知曉被告不理賠時起算。另原告於99年4 月16日至99年6 月19日至馬偕紀念醫院台北院區（下稱馬偕醫院）醫師診斷，需在日間留院住院治療，共43.5天，但因系爭保險契約於99年6 月7 日停效，因此此部分僅請求39.5天，共計103,500 元。，故合計請求被告給付保險金差額148,805 元。並聲明：被告應給付原告148,805 元及自準備狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息。

三、被告則以：

（一）原告於94年3 月22日與被告訂定主壽險契約，保單號碼：000000000000，並附加「日額型住院醫療終身健康保險附約」及「新住院醫療保險附約」（下稱系爭保險契約）。

（二）原告主張之98年12月4 日至99年1 月15日於忠孝醫院之日間留院，及99年4 月16日、17日、21日、24日、99年5 月3 日至7 日等9 日於馬偕醫院之日間留院，原告遲至101年5 月9 日起訴，其均已罹於2 年時效。

（三）又系爭保險契約因要保人未繳交保費，經催告於99年6 月7 日停效，是原告主張之99年6 月8 日、6 月18日、6 月19日之日間留院均無保險金請求權。扣除上開罹於時效及停效時間，原告僅有99年5 月17日、5 月25日、5 月27日共計3日之日間留院。

（四）精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，其中「日間留院」之醫療照護方式既與「全日住院」分列不同用語，應屬不同之概念，否則在法律用語上無必要區別。又行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函亦載明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院。再者，保險費率之訂定係保險業參考同類事故發生率，以大數法則計算而得，上開衛生署函文將日間留院歸類門診，則保險業於訂定住院未將日間留院風險包括在內，基於保險對價平衡之原則，原告自無取得保險金請求權。

（五）本件原告每日住院6 小時不等，所謂日間留院係經醫生評估應留院期間，病患可在此期間內，星期一至星期五每日自行選擇是否向醫院簽到接受療程，日間留院並無病房，返家過夜，類似上下班。再依中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，是日間留院顯不符合前開保險契約第2 條「住院」之定義甚明。又臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易第6 號確定判決，亦認日間住院，非屬保險契約「住院」之約定，無住院保險金請求權。

（六）復觀上開附約第10條【住院保險金、加護病房保險金之給付】約定：「按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』…」等內容，其約定之「住院日額保險金」之給付，均以「日」為給付條件。全民健康保險就「全日住院」與「日間住院」給付保險金之比例亦不相同，而原告僅日間住院不得請領全日住院之金額，原告之日間留院僅得依比例請求保險金，且本件之日間留院，被告業已依其比例詳見附表所示計算式，於100 年9 月29日匯入28,445元予原告，已理賠完畢等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、得心證之理由：原告主張其因罹患情感性精神病而於98年12月4 日至99年1 月15日止，在忠孝醫院日間留院共29 .5天，以及99年4 月16日至99年6 月19日，共39.5日至馬偕醫院日間留院治療，請求被告依保險契約給付保險金差額合計148, 805元等情，為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點為：（一）原告於忠孝醫院及馬偕醫院住院治療之保險金給付請求權是否已罹於時效？（二）被保險人即原告在馬偕醫院之治療是否屬於系爭保險契約附約所約定「住院」給付之性質及範圍？

（一）本件原告請求被告給付其於98年12月4 日至99年1 月15日至忠孝醫院日間留院短給之住院保險金部分；及於99年4月16日、17日、21日、24日、99年5 月3 日至7 日等9 日至馬偕醫院日間留院短給之住院保險金部分，按保險法第65條規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」，而原告主張上開在忠孝醫院、馬偕日間留院期間之保險給付，應自出院後，即得向被告請求，原告陳稱應自被告拒絕給付時起算時效，於法無據，不足為採。查，原告就上開期間短少之金額，遲於101 年5 月9 日始提起本件訴訟，有本院簡易庭收狀戳在卷為憑，則被告依據保險法第65條規定，提出時效抗辯，自屬有據，原告此部分之保險金請求權業已罹於時效而消滅，合先敘明。又系爭保險契約因要保人未繳交保費，經催告於99年6 月7 日停效，此為兩造所不爭執（見本院卷第167 頁），是被告抗辯原告請求之99年6 月8 日、6 月18日、6 月19日之日間留院均無保險金請求權，應為可採。扣除上開罹於時效及停效時間，原告僅有99年5 月17日、5 月25日、5 月27日共計3日之日間留院期間。

（二）原告請求未罹於時效之日間留院期間保險金是否有理由？

1.按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決參照）。

2.經查，「新住院醫療保險附約」第2 條第5 項約定及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2 條第6 款約定就「住院」之定義均為：「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第21頁、26頁），又依99年6 月2 日馬偕醫院診斷證明書、原告精神科日間照護打卡記錄所載（見本院卷第6 頁、第102 頁至107 頁），原告因情感性精神病等病症，自99年4 月16日至99年6 月19日期間日間留院住院，已符合保險契約前揭「住院」之定義。再者，原告於住院期間均需依照醫院安排之復健治療流程進行治療等情，足認日間住院雖然夜間無需住院，然於日間住院期間亦需受醫院住院規範及治療流程之約束，顯與一般門診治療之情形不同，應認日間住院亦屬住院之解釋範圍。是以被告自行限縮系爭附約第2 條第5 項約定關於「住院」定義之適用範圍，顯然屬於不利於被保險人之解釋，即非可採。

3.另按保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。被告又提出行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函為據（見本院卷第35頁），主張住院及出院部分不含「日間留院」等語，惟查上開函文主旨係針對全民健康保險醫療統計年報內容是否涵蓋精神衛生法所稱日間留院之事為說明，與系爭附約是否包括日間住院，應屬二事，不得以之作為解釋系爭附約關於住院定義是否包含日間住院之依據。

4.按依系爭附約之約定，原告住院1 天本得向被告請領保險金2,500 元，此為兩造所不爭，惟以原告本件得請求之有99年5 月17日、5 月25日、5 月27日共計3日住院治療期均屬日間住院，亦屬兩造所不爭之事實。考以日間住院雖應納入系爭附約所稱住院之約定範圍，然原告於每天日間住院入住醫院進行治療之時間，究與一般住院需24小時居住於醫院不同，原告所受身體拘束及接受治療之時間、費用亦與一般住院不同，故原告所得請領之保險費，亦應參酌其每日入住醫院之時間而依比例酌給，方屬合理。參酌原告於馬偕醫院日間病房留院期間之打卡記錄，上開期間每日在院時間為635 小時，此有原告馬偕醫院精神科日間照護打卡記錄在卷可佐（見本院卷第102 頁至107 頁）。而被告以如附表所示比例計算方式同意給付每日保險金且業已給付完畢，故本件原告應不得再請求保險金差額給付。從而，原告本件所得請求被告給付之保險金差額及利息尚無可採，不予准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。

六、訴訟費用（以減縮後訴之聲明計算）負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣臺北地方法院臺北簡易庭