臺灣臺北地方法院102年度保險簡上字第3號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　102年度保險簡上字第3號

上訴人

程子祐 住新北市五股區五福路

訴訟代理人

林玉卿 住新北市五股區五福路1

被上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　陳耀南律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國101年11月30日臺灣臺北地方法院臺北簡易庭101年度北保險簡字第15號第一審判決提起上訴，本院於102年11月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人起訴主張：兩造於民國94年3月22日訂有主壽險契約（保單號碼：000000000000），並附加「日額型住院醫療終身健康保險附約」及「新住院醫療保險附約」（下稱系爭保險契約），上訴人因情感性精神病經醫生診斷，於98年12月4日至99年1月15日止，在臺北市立聯合醫院忠孝院區（下稱忠孝醫院）日間住院治療共29.5日，又於99年4月16日至99年6月19日，至馬偕紀念醫院台北院區（下稱馬偕醫院）日間住院治療共43.5日，惟因系爭保險契約於99年6月7日停效，此期間符合系爭保險契約之日數僅有39.5日。經上訴人向被上訴人申請以住院每日2,500元理賠保險金，然被上訴人竟認上訴人之「日間留院」係屬門診而非住院，不符合系爭保險契約給付保險金條件，僅依上訴人實際留院之時數，按附表所示比例計算之方式給付上訴人28,445元，尚有差額148,805元未給付，故依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付上開保險金差額。並求為判決：被上訴人應給付上訴人148,805元及自原審準備狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息等情。

二、被上訴人則以：

（一）上訴人於忠孝醫院及馬偕醫院均為「日間留院」之性質，非系爭保險契約約定之「住院」保險事故，無「住院」保險金請求權。因「住院」依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義，且各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，係以日為計算基礎。又行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函亦載明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院。又日間留院屬於門診性質，非住院性質，且易遭濫用，不具有可保性。

（二）依精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，其中「日間留院」之醫療照護方式既與「全日住院」分列不同用語，應屬不同之概念，否則在法律用語上無必要區別。再者，保險費率之訂定係保險業參考同類事故發生率，以大數法則計算而得，上開衛生署函文將日間留院歸類門診，則保險業於訂定住院未將日間留院風險包括在內，基於保險對價平衡之原則，上訴人自無取得保險金請求權。又依本件上訴人每日住院6小時不等，所謂日間留院係經醫生評估應留院期間，病患可在此期間內，星期一至星期五每日自行選擇是否向醫院簽到接受療程，日間留院並無病房，返家過夜，類似上下班。再依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，是日間留院顯不符合系爭保險契約「住院」之定義甚明。另系爭保險契約係以「日」為給付條件，而非以小時或次數訂之，上訴人一日僅數小時留院與系爭保險契約之約定不符，且全民健康保險就「全日住院」與「日間留院」給付保險金之比例亦不相同，況且上訴人僅日間留院不得請領全日住院之金額，本件上訴人之日間留院，被上訴人業已依其日間留院之比例，於100年9月29日匯入28,445元予上訴人，已理賠完畢，上訴人請求住院保險金給付自無理由。

（三）又上訴人主張之98年12月4日至99年1月15日於忠孝醫院之日間留院，及99年4月16日、17日、21日、24日、99年5月3日至7日等9日於馬偕醫院之日間留院，因上訴人已知悉事故之發生，惟遲至101年5月9日起訴，依保險法第65條規定，縱可行使保險金請求權亦已罹於消滅時效等語，資為抗辯，並聲明請求駁回上訴人之訴，及如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人148,805元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事項：

（一）兩造訂有系爭保險契約，上訴人因情感性精神病，於98年12月4日至99年1月15日止在忠孝醫院日間留院治療共29.5日，又於99年4月16日至99年6月19日在馬偕醫院日間留院治療共43.5日。

（二）系爭保險契約因上訴人停止繳費而於99年6月7日停止效力。

五、茲就本件爭點及本院得心證之理由分敘如下：

（一）上訴人經醫生診斷所為之「日間留院」治療是否符合系爭保險契約所定「住院」定義？

⒈按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。次按本件兩造簽立之日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約，均於第1條第3項約定「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」，有該2份附約影本在卷可參。

⒉經查，依兩造所簽之日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約，於第2條就「住院」之名詞定義俱為：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」有該2附約為佐（見原審卷第21、26頁）。是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即符合本件保險契約「住院」之定義；且遍查該2份附約之所有條文約定，均未限制「住院」必須要「24小時居住於醫院、在醫院過夜、暫時以醫院為家或以醫院為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式等情，此觀該2份附約自明。則被上訴人以「住院」應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，即非屬「住院」之定義云云，顯係刻意限縮其原有定義，尚非有據。

⒊被上訴人雖以中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函所示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」等語，而主張精神科日間住院係屬門診而非住院性質云云。然其僅截取該函部分文義，上開文字後乃接續表示「其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等語，有該函影本在卷可參（見原審卷第36頁），依其全文文義所示，係說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，但非解釋或界定「日間住院」即為門診治療而非屬住院。更何況，本件兩造簽立之系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險（全民健康保險法第1條立法目的規定參照），性質上即有不同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人主要目的之一在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之主要目的則在於社會安全；是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者所以為危險分擔計算之基準，實有不同。基此，上開健保局針對職掌之屬於社會性保險之全民健康保險相關保險給付所為之說明，於屬商業性保險之本件保險契約，本質上實難認有得比附援引之處。

⒋被上訴人固又以精神衛生法第35條對於「全日住院」與「日間留院」採不同之用語，且行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函亦載明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院云云。惟上開精神衛生法條文以及全民健康保險醫療統計年報之報表內容，係針對醫療院所如何針對精神疾病患者因其需要進行療護，以及屬於社會性保險之全民健康保險之特約醫事機構，如何就該等病患所為不同療護方式請領健保費，所為之相關規定，核與本件屬於商業性之系爭保險契約，涉及被保險人、受益人之契約權益，顯然不同，自亦無由遽為援引解釋之依據；被上訴人另援引全民健康保險醫療辦法第17條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。…」惟此係針對社會性之全民健康保險保險對象所為之住院「程序規範」，與本件屬於商業性健康保險之住院「定義解釋」，本質上及適用目的上均有不同，亦非逕得比附援引。況且，由上開辦法規定內容觀之，亦顯係規定全日住院者應遵守之規定，否則即與上揭精神衛生法第35條、全民健康保險法第39條所定有日間住院之情形相齟齬，是無以據此為日間住院非屬「住院」之認定，故被上訴人援引上開規定主張日間住院非為系爭保險契約約定之住院保險事故，應非有據。

⒌繼以，依79年12月7日頒布之精神衛生法第25條即有規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而其於96年7月4日所為之修正，亦僅係將該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」（精神衛生法第35條修法理由參照），乃至83年8月9日公布施行之全民健康保險法第39條亦已規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限」，顯見兩造在94年3月間簽立系爭保險契約時，被上訴人即明知其於本件主張欲比附援引以為系爭保險契約解釋之精神衛生法及全民健康保險法，均已針對精神疾病規範有「全日住院」、「日間住院（日間留院）」之不同醫療方式，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被上訴人仍於保險附約中，僅以上開不同醫療方式名稱中均有之「住院」文義進行定義，而未針對「全日住院」、「日間住院（日間留院）」予以定義區分，乃至於該等定義中亦未特別約定「每日住院須滿24小時始得請領每日住院保險金」或「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」，可見被上訴人於本件締約前，就保險契約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非屬24小時之日間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，縱認被上訴人實際上並未將此日間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險，意即於本件系爭保險契約均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式之情形下，應認被保險人僅須符合保險附約第2條就「住院」名詞定義之「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即已符合保險契約「住院」之定義，而得依約請領每日住院保險金，被上訴人抗辯「日間住院」非屬本件保險契約之「住院」云云，顯係強加系爭保險契約未明文約定之限制，違反契約解釋之一般原則以及系爭保險契約所明示之保險契約解釋原則，自非可採。

⒍次按法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定，民法第119條定有明文。而依民法第120條、第121條文義，均係就「期間」計算之規定，並未就「日」以為定義；而觀諸該第120條立法理由：「查民律草案第268條理由謂計算期間，分曆法計算法及自然計算法之二種。前者以曆日之一日為單位，而計算期間之方法也，所稱一日，指自午前零時起至午後十二時而言，此外之小時在所不計；後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也，所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法」，第121條立法理由亦再重申本法採「歷法計算法」之意旨。由此可知，依民法所採之「歷法計算法」，所稱之「一日」，並非如「自然計算法」般須「經過24小時」始屬之，此即上開立法理由中「此外之小時在所不計」（亦即：無須計算確實經過之時數）之所謂，故上開民法有關期間、期日之規定，反適足再徵於本件保險契約無特別約定所稱「一日」須為「確實經過24小時」之下，應回歸民法上開規定意旨，當以歷日之一日為每日之單位，無須細分時刻，即無論是否住院確實滿24小時，均應認符合住院一日之要件，故亦無由以上開民法規定為有利於被上訴人本件主張之認定。況以一般實務即令全日住院之病患，於辦理入院當日實際接受醫師診治、檢查之時間，恐亦不及24小時，若依被上訴人主張每日在院時間不及24小時而須依比例折算保險金，則所有日額給付型之醫療保險，豈非均僅得請求比例折算保險金，顯非事理之平。

⒎末查，本件上訴人係因情感性精神病，於98年12月4日至99年1月15日止在忠孝醫院日間留院治療共29.5日，又於99年4月16日至99年6月19日在馬偕醫院日間留院治療共43.5日，此為兩造所不爭執，並有上訴人所提忠孝醫院診斷證明書、日間留院學員出勤簽到單、馬偕醫院乙種診斷證明書、精神科日間照護打卡紀錄、日間照護見習病人轉正式住院須知在卷可稽（見原審卷第5、6頁、第78至82頁、第102至107頁、第173至175頁、第180至181頁）。而參諸原審另向忠孝醫院函調上訴人於該院之病歷及護理紀錄（見原審卷第110至133頁），載明「98.12.04：住院適應1.個案由門診自行步入病房，外觀整潔，神情略緊張，訴從未來過本院精神科日間留院，經大姐介紹來本院精神門診出診隨即入住…3.說明『家屬說明書』、『住院須知』，給予日間住院病房活動時間表、4.說明本病房治療結構與各項活動的性質及意義、5、說明病房公約-不能來院一定要事先請假」；及原審另向馬偕醫院函調上訴人於該院之病歷及護理紀錄（見原審卷第110至133頁），載明「病患因情感性精神病，於99年3月4日起至4月15日，於本院日間病房見習，於99年4月16日至同年6月19日正式於本院日間病房住院接受治療…」，可見上訴人確因「情感性精神病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」，而於前揭時間正式辦理住院手續，確實分別於忠孝醫院、馬偕醫院精神科日間病房接受屬上開精神衛生法第35條（修正前為第25條）規定之日間留院（修正前名稱為「日間住院」）之治療，揆諸系爭保險契約附約對於「住院」解釋之說明，上訴人接受此日間住院治療期間，自已符合「住院」之定義無訛。從而，上訴人主張其接受醫院所為之「日間留院」治療已符合系爭保險契約之「住院」定義，得請求被上訴人給付住院保險金，自屬有據，被上訴人仍執前詞辯稱不符合住院之約定，實與系爭保險契約之精神不符，委無可採。

（二）上訴人之保險金請求權是否已罹於保險法第56條規定時效而消滅？

⒈按保險法第65條規定，由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號裁判要旨參照）。又所謂「得為請求之日」，參照民法第128條規定，指「請求權可行使時」，即權利人客觀上可行使其請求權之狀態或行使其請求權在法律上無障礙者而言，至於義務人實際上能否給付、願否給付，或請求權人因疾病或其他事實上障礙不能行使請求權，則非所問。查本件上訴人於98年12月4日至99年1月15日止在忠孝醫院日間留院治療共29.5日，又於99年4月16日至99年6月19日在馬偕醫院日間留院治療共43.5日，已如前述，且兩造對於系爭保險契約自99年6月7日起即停效之事實，亦不爭執，則上訴人於99年6月7日以後之住院期間即無保險金請求權。又上訴人之住院保險金自每次每日住院結束後，即得向保險人即被上訴人請求而開始起算時效，並不因上訴人主觀上是否知悉有此權利，或被上訴人是否願意給付保險金而有影響，故上訴人主張因不知道被上訴人遲未理賠保險金或拒絕給付而無罹於時效之問題，應自上訴人確知被上訴人不給付時起算時效云云，即非可取。

⒉雖然上訴人之保險金請求權時效應自每次每日住院結束後起算，惟按消滅時效因承認而中斷，為民法第129條第1項第2款所明定。所謂承認，乃債務人向請求權人表示認識其請求權存在之觀念通知，僅因債務人之一方行為而成立，無須得他方之同意。至於承認之方式法無明文，其以書面或言詞，以明示或默示，均無不可。故如債務人之一部清償、緩期清償或支付利息等，均可視為對於全部債務之承認（最高法院101年度台上字第1307號裁判意旨參照）。經查，上訴人係於101年5月9日提起本件給付保險金之訴訟，此有原審之收狀戳章可稽，故上訴人自99年5月9日後之日間住院保險金請求權並未罹於時效，此部分計算至6月7日停效時共有22日（見原審卷第81至82頁）；又被上訴人於100年9月29日，已依附表所示比例計算方式（見原審卷第89頁及背面），匯入28,445元予上訴人，此為兩造所不爭執，堪認被上訴人已就上訴人於99年5月9日前之住院期間，其中39日（即1＋12＋17＋2＋7＝39日，應扣除5月17日、25日、27日）為一部清償，縱未得上訴人之同意，仍生承認39日全部給付之效力，故上訴人就該39日之保險金給付請求權，即因被上訴人之承認而中斷時效，經重新起算至上訴人起訴時即尚未於罹於時效，故被上訴人就此部分之時效抗辯即非可採。

⒊準此，上訴人對於被上訴人之保險金給付請求權共計有61日未罹於時效（計算式：22＋39＝61），其餘則因罹於消滅時效或因停效而無法請求。從而，兩造既不爭執每日住院保險金以2,500元計算，則上訴人可請求之保險金為152,500元（計算式：61×2,500＝152,500），而經被上訴人主張扣除已支付予上訴人之28,445元後，上訴人得請求被上訴人給付保險金為124,055元（計算式：152,500－28,445＝124,055）。上訴人逾此範圍之請求即屬無據。

七、綜上所述，本件上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付124,055元，及自原審準備書狀繕本送達之翌日即101年10月2日起至清償日止（見原審卷第166頁），按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴判決，容有未洽，上訴意旨指摘此部分原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。至於上訴人之請求不應准許部分，原判決為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨求予廢棄改判並無理由，應駁回其上訴。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經本院審酌與判決結果不生影響，毋庸再予逐一論述，併此敘明。

九、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

民事第七庭審判長法 官 匡 偉