臺灣高等法院民事判決

上訴人

元大人壽保險股份有限公司

法定代理人

江朝國

訴訟代理人

陳世偉

被上訴人

吳盈榛

訴訟代理人

黃靖騰律師

複代理人

林詩元律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年5月22日臺灣基隆地方法院108年度保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於108年12月11日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：伊於民國96年5月14日以自己為要保人兼被保險人，向國際紐約人壽保險股份有限公司（下稱紐約人壽）投保紐約人壽終身壽險並附加紐約人壽全福住院醫療終身保險附約乙型，保單號碼：LSPB011487，契約期限：終身（下稱系爭醫療附約），保險金額為日額型新臺幣（下同）2,000元。上訴人於102年間併購紐約人壽，概括承受系爭醫療附約之權利義務。伊於105年2月22日至106年8月22日期間（下稱本案住院期間）因思覺失調症入住臺北市立聯合醫院忠孝院區（下稱聯合醫院）精神科日間病房，接受藥物及復健治療，共住院292日，爰依系爭醫療附約第4條、第5條第1款、第4款、第16條約定請求上訴人給付住院醫療保險金、出院療養金計102萬6,000元，及自108年2月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息（原審駁回被上訴人請求逾108年2月14日之利息而未據聲明不服部分，非本院審理範圍）。又伊前同因妄想型思覺失調症，於103年5月13日起至104年8月14日期間（下稱前案住院期間）前往財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）精神科日間病房住院292.5日，經原法院106年度保險字第2號（下稱第2號）判決判命上訴人給付伊102萬7,500元，並經本院107年度保險上易字第5號（下稱第5號）判決駁回上訴人之上訴確定，本件關於被上訴人有無住院必要性、保險金請求權起算時點之爭執，於第5號訴訟審理中業經兩造辯論，並經本院於該案就兩造所提證據調查後為判斷，本件應受第5號判決爭點效之拘束等語。

二、上訴人則以：依長庚醫院104年8月14日最後就診紀錄，顯示被上訴人未有明顯病狀干擾，生活自理情形良好，按時回診即可，經比對聯合醫院105年3月份之日間留院復健護理評估表（下稱評估表）勾選被上訴人精神狀況為「精神症狀緩解無明顯干擾或主訴」，二者雖相距半年多，然診斷結果相似，可見被上訴人病情並無惡化。且依聯合醫院105年3月評估表所示，被上訴人於日間住院1個月後，精神狀況已明顯緩解，無自殘、暴力傾向，自我照護能力與一般人無異，日間留院期間並未實際用藥，顯見其於就診期間之情緒與精神均處於穩定狀態，自無日間留院之必要。又縱上訴人有日間留院治療之必要，惟經聯合醫院評估後，認被上訴人住院3個月後病情即有明顯進步，得以門診治療取代住院，故住院日數應按被上訴人於105年2月至5月期間實際到院日數61日計算。再被上訴人日間留院期間固定為週間上午9時至下午3時30分，週末及國定假日無須到院，每日自由入、出院，並非無時無刻均需在院接受治療，可每日分段請求，客觀上無不得行使權利之法律上障礙，被上訴人遲至107年8月10日始提起本件訴訟為請求，105年2月22日起至8月9日該段期間之保險金請求權時效應已罹於時效。另被上訴人於第5號確定判決係前往長庚醫院就診，經該院認被上訴人於前案住院期間有日間留院治療之必要，本件被上訴人則係於本案住院期間前往聯合醫院就診，住院醫院、診治醫師、治療方法、用藥等均不相同，無法逕認有日間留院之必要性，應無爭點效之適用等語，資為抗辯。

三、原審判命上訴人給付被上訴人102萬6,000元，及自108年2月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息，並駁回被上訴人其餘請求。上訴人就其不利部分提起上訴，被上訴人則未聲明不服。上訴人於本院上訴聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項（見本院卷第141-142、132、163、167頁）：

㈠、被上訴人於96年5月14日以自己為要保人兼被保險人，向紐約人壽投保紐約人壽終身壽險，並附加全福住院醫療終身保險附約乙型，保單號碼LSPB011487，契約期限為終身（即系爭醫療附約），保險金額為日額型2,000元。

㈡、上訴人於102年間併購紐約人壽，概括承受上開保險契約之權利義務。

㈢、被上訴人前以其在系爭醫療附約之保險期間內，因妄想型思覺失調症，於103年5月13日起至104年8月14日期間（即前案住院期間）前往長庚醫院精神科日間病房住院，接受藥物及復健治療共292.5日，訴請上訴人給付保險金，經原法院第2號判決判命上訴人給付102萬7,500元本息，上訴人提起上訴，經本院第5號判決駁回上訴並確定。

㈣、被上訴人因妄想型思覺失調症，於105年2月22日至106年8月22日期間（即本案住院期間），在聯合醫院精神科日間病房住院，接受藥物及復健治療，扣除請假之住院日數為292日，105年2月22日至105年5月21日期間扣除請假之住院日數為61日。被上訴人所受上開日間留院治療屬系爭醫療附約第2條所稱「住院」。

五、上訴人以其於本案住院期間因思覺失調症入住聯合醫院精神科日間病房共292日，依系爭醫療附約第4條、第5條第1款、第4款、第16條約定請求上訴人給付住院醫療保險金、出院療養金等語，為被上訴人否認，並以上開情詞置辯。是本件應審究者為：㈠被上訴人於本案住院期間在日間病房住院有無必要性？㈡被上訴人105年2月22日起至8月9日之保險金請求權是否罹於時效？㈢上開爭點應否受第5號確定判決之拘束？有無爭點效之適用？茲先審究本件應否受第5號確定判決爭點效拘束之爭點，再續就其餘爭點依序析述如下：

㈠、本件有無前案爭點效之適用？

⒈按學說上所謂之「爭點效」，係指法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷而言（最高法院96年度台上字第307號判決意旨參照）。查被上訴人於第5號訴訟主張其於前案住院期間在日間病房住院，請求上訴人給付保險金，爭點為被上訴人103年5月13日當時之精神狀況有無日間住院之必要性，及前案住院期間之保險金請求權時效自何時起算（見第5號判決書第6頁3.、第11頁㈢，即本院卷第216、221頁）；而於本件，被上訴人則係請求本案住院期間之保險金，爭點為被上訴人105年2月22日當時之精神狀況有無日間住院之必要性，及本案住院期間之保險金請求權時效自何時起算，二者爭點顯然不同，本件就上開爭點自無爭點效之適用。

⒉雖被上訴人主張：兩造於第5號訴訟中所爭執者為，被上訴人所罹思覺失調症之治療方式應否住院治療，此部分經該判決認定：被上訴人業經長庚醫院精神科醫師依「當時」病況判斷有日間住院之必要性，而辦理住院手續，並在該院接受治療，即符合系爭醫療保險附約第2條第9項「住院」之定義，兩造自應受上開結論之拘束，亦即被上訴人於本件有無住院必要性，應以被上訴人住院醫師依當時病況之判斷，即診斷證明書為準云云。惟上訴人於本件並未爭執被上訴人所受日間留院治療屬系爭醫療附約第2條所稱「住院」（見不爭執事項㈣），而係爭執依被上訴人105年2月22日當時精神狀況無住院必要，第5號判決就此爭執並未作成任何判斷，本院即應就此爭點予以審理。又被上訴人於105年2月22日當時有無住院必要性，固應依被上訴人住院當時病況判斷，惟依其所提診斷證明書「醫師囑言」之記載：「自民國105年2月22日至106年8月22日起在本院精神科之日間病房住院，共292.5天，宜長期治療。」（見原審卷第73頁），僅在說明被上訴人住院原因、住院期間之事實，及被上訴人所罹思覺失調症宜長期治療，而此項治療包括門診及住院，顯未認定被上訴人有於日間病房住院治療之必要，被上訴人此部分主張，洵屬無稽。再第5號判決係認定被上訴人就前案住院期間之保險金請求權時效應自104年8月14日出院時起算（見第5號判決第11頁），並未就被上訴人105年2月22日至106年8月22日該段期間之保險金請求權應自何時起算為任何判斷，被上訴人主張此項爭執應受第5號判決之拘束，同屬無稽。

㈡、被上訴人於本案住院期間之日間住院有無必要性？

1.依聯合醫院107年1月22日診斷證明書（下稱診斷證明書）及108年9月3日北市醫忠字第10837097700號函（下稱聯合醫院函）檢送之病歷資料顯示，被上訴人自105年1月7日起開始於聯合醫院精神科門診就診，經診斷為思覺失調症，於105年2月22日由門診區自行步入病房，日間留院接受治療。而依105年3月份至106年7月份評估表之評核結果（分為1至5級，第1級狀況最差，第5級最佳）：團體參與度均為4.「可參與、表達及社交技巧可」，人際關係多為4.「和他人互動頻率主動性皆可，但技巧稍不足」，其中105年11月份甚至評核為5.「人際關係佳」。精神症狀多為5.「精神症狀緩解無明顯干擾或主訴」，僅105年7、11月份評核為4.「殘留部份精神症狀但未造成生活干擾」。病識感均為5.「知道自己生病且願意接受治療」。均無暴力攻擊傾向、自殺自傷傾向。自我照顧能力多為5.「擁有良好自我照顧能力輿一般人無異」，其中105年6、7、9、12月及106年3、4月份評核為4.「自我照顧能力稍受損但不需協助可獨立生活」。服藥訓練均為5.「V階：每隔兩週的週二（開藥日）經護理人員核對後至護理站領藥，帶回自行服用」（見原審卷第73頁，本院卷第55-100頁）。依此觀之，被上訴人於住院期間主觀上有病識感，知道自己生病且願意接受治療，團體參與度、人際關係、自我照顧能力均良好，無暴力攻擊傾向、自殺自傷傾向，且可領藥攜回自行服用，除偶因與其母相處問題，略感壓力外，精神狀況均屬穩定。參以上開函文函覆：「二、查吳君105年2月22日至106年8月22日於日間留院治療，住院對其病情一定有幫助，若不住院以門診治療並非絕對不可；吳君住院3個月後，病情即有明顯進步，得以門診治療取代。」（見本卷第47頁），堪認被上訴人於105年1月7日前往聯合醫院精神科就診，經該院醫師診斷為思覺失調症，評估後仍認有以日間留院之治療方式改善其病情之必要，被上訴人始於105年2月22日自行前往住院，上訴人一再爭執被上訴人無住院必要，洵無可取。又聯合醫院醫師依其判斷，認被上訴人住院3個月後，病情已有明顯進步，得以門診治療取代，故被上訴人自105年5月22日起應得出院，按時接受門診治療即可，而無繼續住院之必要。

2.雖被上訴人主張：聯合醫院已出具診斷證明書證明住院必要性，不應再以後續函詢之結果作為推翻原本主治醫師之專業判斷，且聯合醫院函覆內容係因函詢命題誘導所致，蓋疾病之治療方式本具多樣性，除立即危及性命之緊急手術外，均可以門診方式替代，系爭醫療附契約並未明文約定「經醫師判斷必須住院時，倘如有其他醫療方式可供選擇，即不得據以請求住院保險理賠」，如僅因得以門診方式替代即無住院必要，無異架空系爭醫療附約之目的云云。惟查本院依上訴人之聲請函詢聯合醫院之內容為：「依被上訴人之病情，其於上開期間（即105年2月22日至106年8月22日）是否非住院無法治療？得否以門診治療取代？如可，自何時開始得以門診取代？」（見本院卷第35頁），聯合醫院依被上訴人主治醫師之判斷，參酌被上訴人住院接受治療之情形，以該院名義回覆住院有助於被上訴人之病情，而認有住院之必要，並明確判定其住院3個月後，病情已有明顯進步，得以門診治療取代等情，顯係分別就被上訴人二不同時間之精神狀況而為函覆，參以診斷證明書並未認定被上訴人有於日間病房住院治療之必要（前已詳述），自難認聯合醫院函覆內容有被上訴人所指受到函詢問題誘導，或函詢取代診斷證明書之情。又按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。準此，被上訴人有無住院必要，固應依其入院時精神狀況判斷，然倘經治療後病情已改善而無住院必要，縱其為使病情更加改善而決定繼續住院治療，亦難謂於此之後之住院，仍得請求保險給付，否則被上訴人一旦住院，無論病情改善情形如何、有無實際住院治療之必要，均可任由被上訴人一己決定住院期間之長短，憑以領取保險給付，顯與保險制度之最大善意及誠實信用原則相悖，被上訴人此部分抗辯，洵無可取。

3.從而，被上訴人於105年2月22日至5月21日該段期間，確有因罹思覺失調症，而有日間留院接受治療之必要。又兩造對被上訴人於該段期間實際到院日數為61日，保險金合計21萬4,000元【住院醫療保險金2,000元×30日+3,000元（超過30日以住院日額1.5倍計）×31日＋出院醫療保險金1,000元（以住院給付日額50％計）×61日】，及利息自108年2月14日起算均不爭執（見本院卷第132、138、163、167頁），是被上訴人請求上訴人給付保險金21萬4,000元，及自108年2月14日起按年息10％計算之利息，自屬有據。

㈢、被上訴人之保險金請求權是否罹於時效？按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。查系爭醫療附約第18條第1項第3款規定，受益人申領各項保險金時，應檢附醫療診斷書或住院證明，且需列明進、出院日期，而第5條第1款關於住院醫療保險金、出院療養保險金之給付均約定按實際住院日數計算（見原審卷第35、43頁），則受益人請求上訴人給付保險金時，既須檢具附有出院日期之診斷證明書，並需按實際住院日數計算保險金，必於被保險人經醫師核准出院時，始得確認出院日期。雖被上訴人於105年5月21日3個月屆滿時，經聯合醫院認定已無繼續住院之必要，惟斯時聯合醫院醫師並未要求被上訴人出院，治療期間尚未中斷，故被上訴人之保險金請求權應自106年8月22日最終出院時起算，其於107年8月10日提起本件訴訟（見原審卷第11頁起訴狀收文戳章），尚未罹於保險法第65條第1項前段規定2年之請求權時效，自得請求給付保險金。是上訴人主張被上訴人就105年2月22日至8月9日該段期間之住院醫療保險金、出院療養保險金請求權已罹於時效云云，要非可採。

六、綜上所述，被上訴人依系爭醫療附約第4條、第5條第1款、第4款、第16條約定請求上訴人給付住院醫療保險金、出院療養金計21萬4,000元，及自108年2月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍（扣除被上訴人未上訴之利息部分）之請求，則屬無據，不應准許。原審就超過上開應准許部分，命上訴人給付81萬2,000元（即1,026,000元-214,000元）本息部分，自有未洽。上訴人就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將此部分予以廢棄，並改判如主文第二項所示。至上開應准許部分，原審判命上訴人如數給付，並無不合，上訴人就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，即無理由，應駁回其此部分上訴。

七、本件為判決基礎之事證已臻明確，本院經逐一審酌兩造歷審所提其餘攻擊、防禦方法及援用之證據，均認與前開論斷結果無礙，爰不再逐一論述，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴人之上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

民事第十三庭