臺灣臺北地方法院簡易民事判決

原告

邱運冬

訴訟代理人

黃清濱律師

複代理人

李冠廷律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

Saloon Tham（譚碩倫）

訴訟代理人

楊家易

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年9月13日言詞辯論終結，判決如下︰

主文

事實及理由

一、被告法定代理人原為郭瑜玲，嗣變更為黃淑芬，繼變更為Saloon Tham（譚碩倫），並分別具狀聲明承受訴訟，有被告民國110年1月25日聲明承受訴訟狀、110年9月6日答辯理由㈡狀附卷可佐（見本院卷第261頁至第263頁、第373頁、第381頁），於法相符，應予准許。

二、原告主張：原告以自身為要保人暨被保險人，於88年12月18日投保被告第Z0000000000號保險契約並附加「住院健康保險附約甲型」、「住院健康保險附約乙型」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下合稱系爭保險契約），於109年5月19日至同年月20日因「血清性關節炎」自費住院接受可善挺（Cosentyx）注射治療，後申請系爭保險理賠而被告拒絕理賠。經查，原告於109年1月16日至同年月17日因「血清性關節炎」自費住院接受可善挺（Cosentyx）注射治療，被告給付保險金額新臺幣（下同）43,717元。原告依據所投保之系爭保險契約，可以請求之理賠金為：㈠109年5月19日至同年月20日住院43,887元；㈡109年6月19日至同年月20日住院43,889元；㈢109年7月17日至同年月18日住院43,975元，合計131,751元。原告因「血清性關節炎」住院治療，在先前申請保險金給付程序都沒有問題，被告也都依據系爭保險契約給付保險金，而原告分別於上開時間在國立臺灣大學附設醫院雲林分院（下稱臺大雲林分院）就醫，經主治醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，原告在上開日期住院治療之後，檢具醫療費用單據，請求被告依據系爭保險契約給付保險金，在給付一段時間之後，被告卻開始拒絕理賠，被告之拒絕理賠並無理由。原告係經主治醫師診斷必須住院治療，且住院期間並接受治療以及嚴密觀察，這些部分並無法以門診取代，因為門診不可能對具有過敏性休克病史，為過敏高風險病人加以注射，避免發生醫療糾紛，原告已符合系爭保險契約有關於住院之規定，被告拒絕給付並無理由，爰起訴請求被告給付保險金等語。並聲明：被告應給付原告131,751元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告則以：原告於88年12月18日以自身為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼第Z0000000000號「新登峰終身保險平準型」並附加「住院健康保險附約（甲型）」日額800元、「住院健康保險附約（乙型）」日額1,000元，及「新康泰綜合住院醫療保險附約」10單位（即系爭保險契約）。原告於109年5月19日起至109年7月18日止，期間於臺大雲林分院分別住院接受「可善挺（Cosentyx）」注射共計3次。依系爭保險契約就「住院」之定義，均約定被保險人除須具有住院事實外，尚須符合「必須入住醫院」、「確實在醫院接受診療」等要件，方符系爭保險契約所約定之住院保險金給付要件。可善挺（Cosentyx）為門診即可施打之藥物，原告亦非為初次接受可善挺（Cosentyx）之施打，原告前揭3段住院期間均未見其有過敏反應之紀錄，原告自述並無藥物過敏及醫材過敏之病史，卻陳稱過敏性休克病史而需住院，顯有矛盾，又原告前所提供之病歷摘要，亦無過敏休克病史相關之紀錄，是以，原告自費住院接受可善挺（Cosentyx）藥物施打實無必要，自與系爭保險契約之約定不符，被告自無庸負給付保險金之責等語，做為答辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

㈠原告於88年12月18日以自身為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼第Z0000000000號「新登峰終身保險平準型」並附加「住院健康保險附約（甲型）」日額800元、「住院健康保險附約（乙型）」日額1,000元，及「新康泰綜合住院醫療保險附約」10單位；原告於109年5月19日起至109年7月18日止，期間於臺大雲林分院分別住院接受「可善挺（Cosentyx）」注射共計3次等情，有系爭保險契約、臺大雲林分院出院病歷摘要、診斷證明書、住院醫療費用收據等在卷可佐（見本院卷第25頁至第33頁、第39頁至第45頁、第55頁至第63頁、第111頁至第136頁、第209頁至第224頁），並為兩造均不爭執（見本院卷第228頁），可信為真正。

㈡按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，固不能拘泥文字致失真意，惟如契約文義已明確，當以之作為契約解釋之重要依據。而當事人立約時之真意如與文義不符，雖非不得本於立約時之各種主客觀因素、契約目的、誠信原則資以探究。然主張當事人之真意與契約文義不符者，就另有真意一節，除應具體主張外，當應提出足供法院為探求真意之證據資料，如主張之事實與證據資料不能動搖契約文義者，仍應先本於文義為真意之探究（最高法院108年度台上字第370號判決意旨參照）。當事人訂立之契約已明定其權利、義務，其解釋及適用並無障礙或困難者，基於私法自治及契約自由之原則，自不得就該契約更為其他之解釋（最高法院107年度台上字第401號判決意旨參照）。解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院110年度台上字第892號、第372號、第178號判決意旨參照）。次按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號、臺灣高等法院108年度保險上易字第12號判決意旨參照）。保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號、臺灣高等法院107年度保險上易字第13號判決要旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院110年度台上字第1096號、109年度台上字第123號、108年度台上字第129號判決、107年度台上字第1806號、第182號、第116號裁定、106年度台上字第2752號、第298號判決意旨參照）。

㈢經查，依兩造均不爭執之系爭保險契約第2條關於「住院」之約定，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第25頁、第29頁、第137頁至第138頁、第145頁至第146頁），已明白揭示系爭保險契約所指「住院」，必須具備經醫師診斷認為有入住醫院並確實接受診療之必要性之要件，方符合系爭保險契約所稱住院之定義，而住院治療之必要性既係約款所定住院之構成要件，則關於住院必要性即屬權利發生要件，依民事訴訟法第277條本文規定，自應先由被保險人即原告負舉證之責（臺灣高等法院107年度保險上易字第13號判決意旨參照）。本件原告因「血清性關節炎」接受可善挺（Cosentyx）注射治療有無住院必要乙節，業經國立成功大學醫學院附設醫院於110年6月8日，以成附醫秘字第1100011034號函覆：「一、Cosentyx施打方式為皮下注射，一般門診治療室或病患在家自行施打即可，除非病患有特殊理由。二、原告入院病歷缺乏主訴，僅陳述入院是為了施打Cosentyx，對照其前後門診紀錄 ESR、CRP等發炎指數並不高，似無入院治療之急迫性。三、若原告曾有顯影劑相關之過敏性休克病史，而臨床亦真有住院治療之必要，第一次施打得住院密切觀察，無過敏即可門診施打」等語（見本院卷第329頁至第331頁）。可知縱原告過去曾於108年11月19日門診時有告知過敏性休克（顯影劑相關），既經臺大雲林分院於109年1月16日安排住院施打secukinumab，以密切追蹤是否有過敏之情況，此有臺大雲林分院110年1月7日臺大雲分資字第1090010611號函可參（見本院卷第253頁），其後原告並無其他過敏病史，一般而言，可善挺（Cosentyx）注射治療在門診施打即可，無入住院之必要性。且依原告起訴狀載，其於109年5月19日至同年月20日、109年6月19日至同年月20日、109年7月17日至同年月18日住院接受可善挺（Cosentyx）注射治療前，已於109年1月16日至同年月17日即因「血清性關節炎」自費住院接受可善挺（Cosentyx）注射治療（見本院卷第13頁至第15頁），是原告並非初次接受可善挺（Cosentyx）注射治療，復依其病歷資料所示，亦無對可善挺（Cosentyx）藥物有過敏病史，須住院施打觀察之記載。據此，顯難認原告因「血清性關節炎」接受可善挺（Cosentyx）注射治療即有住院之必要性，應可確定。

㈣又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之主治醫師若認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。系爭保險契約條款關於「經醫師診斷，必須入住院醫療診療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之主治醫師認為「有住院必要性」，即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。準此，本件既經國立成功大學醫學院附設醫院110年6月8日成附醫秘字第1100011034號及臺大雲林分院110年1月7日臺大雲分資字第1090010611號函覆，並經本院審酌如上述，則原告復請求函詢臺大雲林分院主治醫師云云（見本院卷第357頁），應核無必要，併此說明。

四、綜上所述，原告請求被告應給付131,751元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判決結果不生影響，無再予一一論述之必要。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

計算書：項目 金　額（新臺幣）備 註第一審裁判費 　 1,440元合計 1,440元