臺灣高等法院107年度保險上易字第13號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 107年度保險上易字第13號

上訴人

陳婷汝

被上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國律師

　　　　　　林仕文律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107 年8 月31日臺灣桃園地方法院106 年度保險字第13號第一審判決提起上訴，本院於108 年1 月9 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：上訴人經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體方面：

一、上訴人未於本院準備及言詞辯論期日到場，且上訴狀內未表明上訴理由，經定相當期間命其提出理由書，仍未提出，其於原審主張：伊以自己為被保險人，向訴外人保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保保單號碼00000000號之「新康寧終身醫療保險契約（20年期CDHL）計劃-15」 （下稱系爭主約），及「新住院醫療限額給付保險附約（HSR）計劃-2」（下稱系爭附約A） 、「新住院醫療定額型定期保險附約（92A）（75歲滿期DHLR）計劃-5」（下稱系爭附約B）（下合稱系爭保險契約），嗣被上訴人受讓保誠人壽公司之主要資產與營業，系爭保險契約關係由被上訴人承受保險人地位。伊於保險期間因患有「雙相情感疾患，鬱型，中度」，自民國（下同）103年2月26日起至104年12月1日止（下稱系爭期間），於衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）接受日間病房住院治療，扣除假日、請假未住進日間病房之日後，住院日數共計324 日，依系爭契約被上訴人應按實際住院日數給付伊系爭主約第11條約定之住院保險金每日新臺幣（下同）1,500 元、系爭附約A 第16條第1 項約定之病房費用保險金每日1,000 元及系爭附約B 第11條約定之住院保險金每日500 元，伊於105 年2 月15日向被上訴人申請給付保險金合計97萬2,000 元【計算式：(1,500元+1,000元+500元)×324日=97萬2,000元】，詎被上訴人竟以「上述疾病之住院天數尚難認定為合理且必要」為由，拒絕給付，爰依系爭保險契約上開約定，請求被上訴人給付保險金共97萬2,000 元，及自105 年4 月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

二、被上訴人則以：上訴人於系爭期間在桃園療養院屬日間留院，並非系爭保險契約約定之住院，且欠缺日間住院之必要，，伊自得拒絕給付保險金等語，資為抗辯。

三、上訴人於原審起訴聲明：㈠被上訴人應給付上訴人97萬2,000 元，及自105 年4 月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於原審答辯聲明：㈠上訴人第一審之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人97萬2,000 元，及自105 年4 月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。

四、上訴人主張其於92年7 月22日向保誠人壽公司投保系爭保險契約，嗣保誠人壽公司於98年2 月將壽險業務出讓予被上訴人，系爭保險契約關係由被上訴人承受保險人地位，其於系爭保險期間因患有第一型雙相情緒障礙症，最近一次鬱症發作，於系爭期間在桃園療養院日間病房接受治療，扣除假日、請假未住進日間病房之日後，住院日數共計324 日，其於105 年2 月15日向被上訴人申請給付系爭保險契約保險金共97萬2,000 元，並於同年3 月22日依被上訴人要求補充相關證明文件，被上訴人於同年9 月2 日以上訴人「上述疾患之住院天數尚難認定為合理且必要」為由，拒絕給付保險金等情，業據上訴人提出系爭保險契約、桃園療養院診斷證明書、桃園療養院日間留院個案出勤簽到表、掛號函件執據、限時掛號函件執據、被上訴人105 年9 月2 日中壽理字第1050002764號函為證（見原審卷㈠第11至53頁），且為被上訴人所不爭執（見原審卷㈡第130 頁），堪認屬實。

五、上訴人主張伊於系爭期間日間住院，符合系爭保險契約所指「住院」情形，被上訴人應按伊住院日數給付伊系爭保險金等語，為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯，經查：

㈠按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100 年度台上字第2026號判決要旨參照）。經查，系爭主約、附約A 及附約B 第2 條第8 項均約明：「本契約（或本附約）所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次住院至下次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院」等語（見原審卷㈠第40、44、50頁），系爭主約第11條前段約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付住院保險金。」（見原審卷㈠第41頁），系爭附約A第10條第1項亦約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司依本附約第十一條至第十四條之約定給付保險金（見原審卷㈠第45頁）」，系爭附約B 第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約第十一條至第十三條之約定給付保險金。」（見原審卷㈠第51頁）等語，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。又系爭保險契約係於92年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故上訴人於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間住院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待（最高法院105年度台上字第273 號判決參照）。且遍查系爭保險契約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約所指之「住院」甚明。參以日間留院是一種部份住院的模式，有桃園療養院106 年12月7 日桃療一般字第1060007463號函在卷可稽（見原審卷㈠第126頁），是系爭保險契約「住院」之定義自應包含日間住院在內。

㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條本文定有明文。依上述之系爭主約、附約A 、附約B 之第2 條第8 項及系爭附約A 第10條第1 項之約定，已明白揭示系爭保險契約所指「住院」，必須具備經醫師診斷認為有入住醫院並確實接受診療之必要性之要件，方符合系爭保險契約所稱住院之定義。且依上述系爭主約第11條前段、附約A 第10條第1 項、附約B 第10條之約定，既係以被保險人即上訴人住院作為保險人即被上訴人負給付保險金義務之保險事故，而住院治療之必要性又係約款所定住院之構成要件，則關於住院必要性即屬權利發生要件，依民事訴訟法第277 條本文規定，自應先由被保險人即上訴人負舉證之責。又精神醫療機構於住院病人病情穩定或康復，無繼續住院治療之必要時，應通知本人或保護人辦理出院，不得無故留置病人；嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院，精神衛生法第38條第1 項、第41條第1 項分別定有明文。經查，日間住院治療有別於一般門診治療，係屬系爭保險契約所指「住院」之一種，已如前述。因此，於評估病患是否有接受日間住院治療之必要性，自應以醫師依病患之病情、有無傷害危險等情事，臆斷病患所需治療非門診可以充分提供，而須施以日間留院治療，為判斷之依據。經查，上訴人就其有進行日間住院治療之必要性乙節，固據其提出桃園療養院所出具診斷證明書為證（見原審卷㈠第13頁），然該診斷證明書僅足證明上訴人於系爭期間確有在桃園療養院接受精神日間病房住院治療。惟依上訴人於桃園療養院之病歷資料顯示，上訴人於103 年2 月26日在桃園療養院為日間住院治療前，已於100年1 月11日至同年7 月27日、100 年8 月2 日至101 年7 月20日及101 年8 月14日至103 年1 月22日，於該療養院為日間留院治療，且上訴人於103 年2 月26日由門診轉入日間病房，診療記錄記載上訴人外觀合宜，情緒穩，會談時言談切題，否認有自殺意念等語（見原審卷㈡第96頁），其於同年3 月10日之狀況為：情緒穩，外觀合宜，上課動態舞蹈、運動的課程表現好，可主動表演，靜態課程參與度、注意力可，曾出現1 次上課玩手機之情形，經護理長制止可接受（見同上頁）；之後並陸續於同年3 月14日、24日、4 月28日、5 月26日、6 月24日、7 月22日、8 月25日、9 月26日、10月24日、11月24日、12月31日、104 年1 月29日、2 月17日、3 月23日、4 月28日、5 月25日、6 月25日、7 月24日、8 月26日、9 月25日、10月26日、11月26日、12月1 日經臨床評估，很少或無妄想或幻覺，且無思考欠組織情形，無或偶爾有活動量過多、行動加速、多話等情形，雖有時會明顯悲傷或情緒低落，但無敵意也無自殺意識，對自己的生活安排與一般人無異，與他人人際互動或從事社交活動，大多時候亦與一般人無異，偶有被動參與少部分活動或互動之情形，亦僅係因缺乏精力、活力所造成，且有病識感等情（見原審卷㈠第166至211頁）。又上訴人於上開日間留院期間，亦常因身體不適或返回花蓮而請假（見原審卷㈠第142頁、第145至146 頁、第148、159頁），其間上訴人與朋友出去玩，甚至考取廚師證照（見原審卷㈠第143、154頁），上訴人偶有心情低落，原因多是因皮膚過敏而身體不適、家裡之經濟狀況及擔心保險官司事宜，並自陳擔心自己的未來、小孩及經濟狀況，想找爸爸幫忙，但又想很多，擔心對方的想法等語（見原審卷㈠第141 頁、第147至148頁、第151、153頁、第155至157頁、第161至163頁），尚難認上訴人有因雙相情緒障礙症之鬱症發作而有病情不穩定或有復發可能或為積極復健之需要，而有須住院治療之必要。又上訴人自103 年2月26日開始在桃園療養院接受日間病房住院治療，係上訴人於門診時自行提出需求，當時上訴人病情沒有明顯改變，且上訴人於日留間院治療期間，情緒變得平穩，憂鬱相關症狀減輕，104 年12月1 日出院亦是在上訴人要求下辦理出院等情，有桃園療養院106 年12月7 日桃療一般字第1060007463號函、107年1月25日桃療一般字第1070000330號函在卷可證（見原審卷㈠第127、343頁），可見上訴人是否留院治療，全係上訴人自行決定，上訴人雖主張伊提出留院治療需求後，亦經桃園療養院專科醫師進一步評估伊屬日間留院治療對象後，始辦理入院等語。然依上開函文可知，日間留院的治療對象為罹患精神疾病者，症狀緩解後需復健治療、預防疾病復發且有動機來院者；日間留院的醫療人員接獲轉介，會安排病患試行3 日，經評估屬治療對象後，正式入院等情，可知桃園療養院評估乃以病患是否得配合日間留院之課程，尚非病患是否確有日間留院治療之必要，是縱上訴人業經桃園療養院評估後收治，亦無從認定其即有日間留院治療之必要性。此外，上訴人又未能提出其他證據證明其確定於系爭期間日間病房住院治療之必要，則被上訴人以上訴人欠缺系爭保險契約約定住院治療之必要性而拒絕給付保險金，即屬有據。故上訴人請求被上訴人給付系爭保險契約之住院保險金、病房費用保險金，即屬無據，不能准許。

六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付97萬2,000 元及自105 年4 月8 日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，非屬正當，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條、第463 條、第385 條第1 項前段，判決如主文。

民事第十九庭