臺灣桃園地方法院106年度保險字第13號

臺灣桃園地方法院民事判決　　　　　　 106年度保險字第13號

原告

陳婷汝

訴訟代理人

莊植焜律師（法扶律師）

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　林仕文

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國107 年7 月12日辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1 項定有明文。經查本件原告主張於民國92年7 月22日與被告簽訂「新康寧終身醫療保險保單條款（20年期CDHL）計劃-15 」（下稱系爭保險主約），依該條款第25條關於管轄法院之約定，即本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院（見本院卷第43頁），而要保人即原告之住所地係在桃園市中壢區，揆諸前揭規定，本院自有管轄權。

貳、實體方面：

一、原告主張：

㈠伊於92年7 月22日向訴外人保誠人壽股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保保單號碼為00000000號之系爭保險契約主約，並附加「新住院醫療限額給付保險附約（HSR ）計劃-2」（下稱系爭保險契約附約A ）、「新住院醫療定額型定期保險附約（92A ）（75歲期滿DHLR）計劃-5」（下稱系爭保險契約附約B ）等附約（以下合稱系爭保險契約），原告為系爭保險契約之被保險人。嗣被告受讓保誠人壽公司之主要資產與營業，是系爭保險契約關係即由被告承受原保誠人壽公司之保險人地位。伊於保險期間因患有「雙相情感疾患，鬱型，中度」，自103 年2 月26日起至104 年12月1 日止，經醫師診斷並辦理住院手續至衛生福利部桃園療養院（下稱桃園療養院）日間病房接受治療，扣除假日、請假，住院日數共計324 日。依系爭保險主約，被告應按實際住院日數每日理賠住院保險金新臺幣（下同）1,500 元、依系爭保險附約A ，被告應按實際住院日數每日理賠病房費用保險金1,000 元、依系爭保險附約B ，被告應按住院日數每日理賠住院保險金500 元，被告合計應理賠保險金97萬2,000 元【計算式：（1,500 元＋1,000 元＋500 元）324 日＝97萬2,000 元】（下爭系爭保險金）。伊遂於105 年2 月15日依系爭保險契約向被告申請保險金，並於同年3 月22日補充相關證明資料予被告。詎被告竟以「伊上述疾患之住院天數尚難認定為合理且必要」為由，拒絕給付保險金。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟。

㈡對被告抗辯所為之陳述：系爭保險契約就「住院」並未明文區分日間住院、夜間住院、全日住院或部分住院而異其理賠效果，應依保險法第54條第2 項「有疑義，應作有利於被保險人之解釋原則。」且桃園療養院106 年12月7 日桃療一般字第1060007463號函亦已明確陳明「日間留院是一種部分住院的模式」，伊於桃園療養院日間留院（部分住院）自符合系爭保險契約所定「住院」之要件，是被告抗辯日間留院與系爭保險契約之「住院」定義不符云云，實不可採。另被告抗辯伊無日間留院之必要性云云，雖係由伊提出轉至日間留院接受治療之要求，然亦係經桃園療養院專科醫師進一步評估伊屬日間留院治療對象後，始辦理入院，且伊之病情於日間留院後既獲得相當程度改善，亦確符合醫療人員臨床判斷上之「助益性」及一般投保大眾認知之「必要性」，與系爭保險契約所定「被保險人經醫師診斷，必須入住醫院接受診療」之要件相符。

㈢並聲明：⒈被告應給付原告97萬2,000 元及自105 年4 月8日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠依系爭保險契約請求保險金應符合：⒈因疾病或傷害。⒉經醫師診斷。⒊必須住院診療。⒋正式辦理住院手續。⒌確實在醫院接受診療等要件。然伊否認原告符合上開要件，原告自應負有利於己之事實負舉證責任。

㈡依系爭保險契約文義、精神衛生法第35條第1 項、全民健康保險醫療辦法第13條第1 項及相關實務見解，原告主張之日間留院與系爭保險契約所載住院之定義不符，伊自得拒絕給付保險金。又不論日間住院是否符合系爭保險契約住院之定義，原告於97年起即採日間留院之方式治療，長達9 年餘，顯有違常情。且原告就相同疾病依系爭保險契約請求伊就其101 年8 月14日至103 年1 月22日期間共330 次日間住院給付保險金，業經臺灣高等法院以104 年度保險上易字第12號判決認原告不具日間留院之必要性，判決原告敗訴確定在案（下稱前案判決）。而本件原告所主張之日間住院期間（103 年2 月26日至104 年12月1 日）與前案判決所請求之期間僅相隔月餘，亦屬相連之期間，益徵原告本案所請求仍不具日間留院之必要性，與系爭保險契約「必須住院診療」之要件不符。況依桃園療養院106 年12月7 日桃療一般字第1060007463號函及原告病歷均無法證明原告有日間留院之必要，故原告應就此要件有利於己之事實負舉證責任。

㈣本件決定參與日間留院、終止之人均為原告，原告並未經任何醫師囑咐應參與、終止日間留院，是原告主張之保險事故、給付日數及金額均取決於原告，並不具偶發性，顯違反保險制度事故偶發性之本質，原告據此請求保險金，顯無理由等語資為抗辯，並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、原告主張於92年7 月22日向第三人保誠人壽公司保誠投保系爭保險主約，並附加系爭保險附約A 及系爭保險附約B 等附約，保單號碼為00000000號。嗣保誠人壽公司於98年2 月將壽險業務出讓予被告，系爭保險契約關係即由被告承受原保誠人壽公司之保險人地位。原告於系爭保險期間因患有「雙相情緒障礙症」，自103 年2 月26日至104 年12月1 日止於桃園療養院日間病房接受治療，扣除假日、請假未住進日間病房之日數後，住院日數共計324 日。原告於105 年2 月15日依系爭保險契約規定，以郵件號碼00000000000000000000向被告申請保險金，復於同年3 月22日依被告要求以郵件號碼00000000000000000000補充相關證明文件。被告於原告交齊證明文件後，於105 年9 月2 日回函以「原告上述疾患之住院天數尚難認定為合理且必要」為由，拒絕給付保險金等情，業據原告提出系爭保險契約、桃園療養院診斷證明書、桃園療養院日間留院個案出勤簽到表、掛號函件執據、限時掛號函件執據、被告105 年9 月2 日中壽理字第1050002764號函（見本院卷一第11頁至第53頁）為證，且為被告所不爭執（見本院卷二第130 頁），堪認屬實。

四、原告主張伊於上開期間日間住院，符合系爭保險契約所指「住院」情形，被告應按伊住院日數給付伊系爭保險金等語，為被告所否認，並以前詞置辯。是本院應審酌者厥為：㈠系爭保險契約之「住院」定義是否包含日間住院在內？㈡原告於103 年2 月26日起至104 年12月1 日止於桃園療養院日間病房接受治療，是否符合系爭保險契約所稱之「住院」？㈢原告得請求被告給付之保險金額為何？茲分述如下：

㈠系爭保險契約「住院」之定義是否包含日間住院在內？

⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

⒉經查，系爭保險契約未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所，復觀諸系爭保險主約第11條、附約A 第10條第1 項約定「於醫院持續治療達6小時以上」亦可領取系爭保險金之情形，固可認系爭保險契約所指住院，並不以被保險人全日留院為必要。又系爭保險契約係於92年7 月22日簽訂，已如前述，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，比對修正前精神衛生法第35條第1 項前段規定：「各類健康保險及醫療補助，對於精神疾病之醫療給付，應包括第25條所定門診、急診、住院、社區復健及居家治療。」，應認精神衛生法第25條規定之「全日住院」、「日間或夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」、「社區復建」及「居家治療」有別，系爭保險契約於簽訂時，既就關於「住院」之定義，並無如精神衛生法第25條就住院之規定區分為全日住院、日間或夜間住院，故原告於簽訂系爭保險契約，自會對「日間住院」符合系爭保險契約所約定之「住院」乙節產生合理期待（參照最高法院105 年度台上字第273 號判決意旨）。再者，日間留院是一種部份住院的模式，有桃園療養院106 年12月7 日桃療一般字第1060007463號函在卷可稽（見本院卷一第126 頁），是系爭保險契約「住院」之定義自應包含日間住院在內。

㈡原告於103 年2 月26日起至104 年12月1 日止於桃園療養院日間病房接受治療，是否符合系爭保險契約所稱之「住院」？

⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277 條本文定有明文，且民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例參照）。經查系爭保險主約、系爭保險附約B 第2 條第7 項、系爭保險附約A 第2 條第8項均約定：「本契約（或本附約）所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上而其每次住院至下次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院」等語，系爭保險附約A 第10條第1 項亦約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第2 條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本公司依本附約第11條至第14條之約定給付保險金」等語（見本院卷一第40頁、第44 頁 至第45頁、第50頁）已明白揭示系爭保險契約所指「住院」，必須具備經醫師診斷認為有入住醫院並確實接受診療之必要性之要件，方符合系爭保險契約所稱住院之定義。而依系爭保險主約第11條、系爭保險附約A 第10條第1 項、系爭保險附約B 第10條約定，既係以被保險人即原告住院作為保險人即被告負給付保險金義務之保險事故，而住院治療之必要性又係約款所定住院之構成要件，則關於住院必要性即屬權利發生要件，依民事訴訟法第277 條本文規定，自應先由被保險人即原告負舉證之責。

⒉次按，精神醫療機構於住院病人病情穩定或康復，無繼續住院治療之必要時，應通知本人或保護人辦理出院，不得無故留置病人；嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院，精神衛生法第38條第1 項、第41條第1 項分別定有明文。經查，日間住院治療有別於一般門診治療，係屬系爭保險契約所指「住院」之一種，已如前述。因此，於評估病患是否有接受日間住院治療之必要性，自應以醫師依病患之病情、有無傷害危險等情事，臆斷病患所需治療非門診可以充分提供，而須施以日間留院治療，為判斷之依據。經查，原告就其有進行日間住院治療之必要性乙節，固據提出由桃園療養院出具之診斷證明書為證（見本院卷第13頁），然依該等診斷證明書僅足認定原告確有於上開期間在桃園療養院日間留院治療，而依被原告於桃園療養院之病歷資料顯示，原告於103 年2 月26日日間留院治療前，已持續於100 年1 月11日至7 月27日期間、100 年8月2 日至101 年7 月20日期間及101 年8 月14日至103 年1月22日期間，於桃園療養院日間留院治療，惟原告於103 年2 月26日再度日間留院治療時：外觀合宜，情緒穩，會談時言談切題，否認有自殺意念（見本院卷二第96頁），其於同年月10日之狀況為：情緒穩，外觀合宜，上課動態舞蹈、運動的課程表現好，可主動表演，靜態課程參與度、注意力可，曾出現1 次上課玩手機之情形，經護理長制止可接受（見本院卷二第96頁）；之後並陸續於同年月14日、24日、4 月28日、5 月26日、6 月24日、7 月22日、8 月25日、9 月26日、10月24日、11月24日、12月31日、104 年1 月29日、2月17日、3 月23日、4 月28日、5 月25日、6 月25日、7 月24日、8 月26日、9 月25日、10月26日、11月26日、12月1日經臨床評估，很少或無妄想或幻覺，且無思考欠組織情形，無或偶爾有活動量過多、行動加速、多話等情形，雖有時會明顯悲傷或情緒低落，但無敵意也無自殺意識，對自己的生活安排與一般人無異，與他人人際互動或從事社交活動，大多時候亦與一般人無異，偶有被動參與少部分活動或互動之情形，亦僅係因缺乏精力、活力所造成，且有病識感等情（見本院卷一第166 頁至第211 頁）。又原告於上開日間留院期間，亦常因身體不適或返回花蓮而請假（見本院卷第142 頁、第145 頁至第146 頁、第148 頁、第159 頁），其間原告能與朋友出去玩甚至考取廚師證照（見本院卷一第143頁、第154 頁），原告偶有心情低落原因，多是因皮膚過敏而身體不適、家裡之經濟狀況及擔心保險官司事宜，並自陳擔心自己的未來、小孩及經濟狀況，想找爸爸幫忙，但又想很多，擔心對方的想法等語（見本院卷一第141 頁、第147頁至148 頁、第151 頁、第153 頁、第155 頁至第157 頁、第161 頁至第163 頁），尚難認原告有因慢性嚴重憂鬱症病情不穩定或有復發可能或為積極復健之需要，而有須住院治療之必要。

⒊復參以本件原告於103 年2 月26日開始入住桃園療養院接受日間留院治療，乃原告於門診時自行提出需求，而原告於104 年12月1 日出院亦是原告自行要求終止日間住院治療等情，有桃園療養院106 年12月7 日桃療一般字第1060007463號函、107 年1 月25日桃療一般字第1070000330號函可參（見本院卷一第127 頁、第343 頁），可知原告是否留院治療，全係原告自行決定，原告雖主張伊提出留院治療需求後，亦經桃園療養院專科醫師進一步評估伊屬日間留院治療對象後，始辦理入院等語。然依上開函文可知，日間留院的治療對象為罹患精神疾病者，症狀緩解後需復健治療、預防疾病復發且有動機來院者；日間留院的醫療人員接獲轉介，會安排病患試行3 日，經評估屬治療對象後，正式入院等情，可知桃園療養院評估乃以病患是否得配合日間留院之課程，尚非病患是否確有日間留院治療之必要，是縱原告業經桃園療養院評估後收治，亦無從認定其即有日間留院治療之必要性。是原告對於其是否具住院治療之必要性一節應負舉證責任之事項，未盡舉證責任，且原告迄至本件言詞辯論終結日止，仍未能就此部分提出相當證據以實其說，本院自難為對其有利之認定，是原告此部分之主張，即屬無據。

㈢原告得請求被告給付之保險金額為何？因原告於103 年2 月26日起至104 年12月1 日止於桃園療養院日間留院欠缺住院治療之必要性，與系爭保險契約所稱之「住院」不符，不得請求被告給付住院期間之保險金，故該部分即無庸論述，併予敘明。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付97萬2,000 元及自105 年4 月8 日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。至原告假執行之聲請，因其訴遭駁回而失所附麗，應併予駁回。

六、本案事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述酌，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。