臺灣高等法院民事判決

上訴人

黃子紜（即廖文良之承受訴訟人）

上訴人

廖薇瑄（即廖文良之承受訴訟人）

上訴人

廖昱丞（即廖文良之承受訴訟人）

共同訴訟代理人

黃清濱律師

被上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

黃思國

訴訟代理人

蔡承翰律師

被上訴人

全球人壽保險股份有限公司

法定代理人

林文惠

訴訟代理人

邱培慎律師

訴訟代理人

侯懿純

被上訴人

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳世岳

訴訟代理人

馮瀚廣

訴訟代理人

陳聖灝

被上訴人

英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

侯文成

訴訟代理人

鄧雅茹律師

陳世偉

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年11月17日臺灣臺北地方法院110年度保險字第11號判決提起上訴，本院於112年10月4日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人提起上訴後，被上訴人中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽公司）、被上訴人全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽公司）、被上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽公司）之法定代理人依序變更為黃思國、林文惠、陳世岳，經其等提出資訊公開說明文件，聲明承受並續行訴訟（見本院卷一第297-299、505-506、511、125-126頁），均核無不合，應予准許。

二、上訴人主張：伊等父親廖文良（於民國110年4月27日死亡，由上訴人承受訴訟）生前分別向被上訴人投保如原判決附表一所示醫療保險契約（下分稱中國人壽保險契約、全球人壽保險契約、富邦人壽保險契約、友邦人壽保險契約，合稱系爭保險契約），嗣廖文良於民國000年00月間經秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）林泓科醫師診斷罹患「脊椎多部位僵直性脊椎炎」，因廖文良另患有肺結核及Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎造成之肝功能不良及高血壓等疾病，經醫師專業評估後，認有住院施打生物製劑simponi（下稱欣普尼）以密切監控用藥後風險之必要，即因住院施打欣普尼而支出如附表所示醫療費用。詎被上訴人於理賠如附表Ａ欄所示保險金後，竟拒絕理賠如附表Ｂ欄所示保險金，爰依系爭保險契約約定及繼承法律關係，請求被上訴人分別給付如附表Ｂ欄所示保險金，並按保險利率10％加計利息等語。對於被上訴人之反訴，則以：林泓科醫師已診斷廖文良有住院施打欣普尼之必要，與系爭保險契約約定相符，廖文良非無法律上原因受有利益，被上訴人不得請求伊等返還附表Ａ欄所示保險金等語，資為抗辯。原審就本訴、反訴均為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人如附表Ｂ欄所示保險金，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險利率10％計算之利息；㈢被上訴人在第一審之反訴及假執行之聲請均駁回。

三、被上訴人則皆以：系爭保險契約皆約定「經醫師診斷有住院之必要性」為請領保險金之要件，解釋上不僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。惟依林泓科醫師於108年12月3日函覆全球人壽公司並未說明廖文良應住院施打欣普尼之診斷依據，又經原審囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定意見認依廖文良之病歷資料，無從判斷其有住院施打欣普尼之必要性，則廖文良如附表所示醫療費用支出與系爭保險契約約定之保險事故不符，上訴人請求伊等給付如附表Ｂ欄所示保險金為無理由等語，資為抗辯。另提起反訴主張：廖文良請領如附表Ａ欄所示保險金既與系爭保險契約約定不符，是無法律上原因受有利益，致伊受有損害，爰依民法第179條、第184條第1項前段、第1153條第1項規定，擇一請求上訴人於繼承廖文良遺產範圍內如數返還，並自反訴起訴狀繕本送達翌日起加計法定遲延利息等語。並均聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執張廖文良與被上訴人訂立系爭保險契約，廖文良於000年00月間經醫師診斷罹患僵直性脊椎炎，有如附表所示入住秀傳醫院施打欣普尼並支出醫療費用之事實，並依系爭保險契約約定，向被上訴人請領取得如附表Ａ欄所示保險金，嗣被上訴人拒絕理賠附表Ｂ欄所示保險金等情（見原審卷三第23-24頁、本院卷二第221頁），並有中國人壽保險契約、富邦人壽保險契約、全球人壽保險契約、友邦人壽保險契約（見原審卷一第131-138、139-150、193-201、203-211、221-230、271-276頁；本院卷二第235-260頁）、保險單、欣普尼注射液藥物仿單、醫學文獻、秀傳醫院診斷證明書、住院收據、理賠保險金申請書、保險給付通知單、被上訴人之拒絕理賠通知書可稽（見臺灣新北地方法院109年度保險字第7號卷，下稱新北卷，第33-65頁；原審卷一第213-214、233頁、卷二第121-231、255-363頁、卷三第247-295頁），堪認此部分事實為真實。

五、查系爭保險契約皆約定「保險範圍」為被保險人於本約有效期間內因第2條約定之疾病住院診療時，被上訴人依契約約定給付保險金，而第2條則定義「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者（見原審卷一第132、139-140、193-194、203、221、272頁、本院卷二第256頁）。上訴人提起本訴主張：廖文良因罹患肺結核及Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎造成之肝功能不良及高血壓等疾病，有住院觀察施打欣普尼後續反應之必要，得依上開約定向被上訴人請領保險金云云，是否有理，說明如下：

㈠按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。解釋系爭保險契約約定「必須入住醫院」之意思，參諸全民健康保險法（下稱健保法）第40條第2項規定授權頒訂之全民健康保險醫療辦法（下稱醫療辦法）第11條規定：保險對象有可門診診療之傷病，特約醫院不得允其住院之立法意旨，足徵系爭保險契約約定之「住院」保險事故發生，應排除可門診診療、無住院治療必要之傷病情形，始符合保險契約應遵循最大善意原則及誠信原則之契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定、112年度台上字第1432號裁定意旨參照）。

㈡上訴人雖主張廖文良有住院施打欣普尼之必要，並提出秀傳醫院108年10月24日、109年1月7日診斷證明書記載：「病患施打辛普尼須監控肝臟相關檢驗，且接受靜脈注射避免結核菌感染引起Ｂ肝、Ｃ肝再活化及併發症，因上述疾病必需住院治療」（見新北卷第65頁、本院卷一第411頁），及秀傳醫院110年6月15日函覆另案所稱：廖文良曾在臺北振興醫院接受復邁生物製劑治療，但效果不佳，其下背痛疼痛指數高，脊椎活動受限，發炎指數上升，經討論轉換成自費施打欣普尼繼續治療，因其生活功能受影響，且打針前後須觀察是否有副作用反應，如皮膚紅疹、呼吸困難等過敏反應或高血壓，經病患家屬反應病人疼痛嚴重而要求住院，故安排住院等情（見原審卷三第47-51頁）、110年2月22日函所稱：欣普尼可在門診施打，惟廖文良背痛病況較嚴重，故收院住院打針並觀察，病患主訴背痛難耐，因有些病患用藥末端第三、四週有可能效果減弱，且其陳述保險公司可給予給付，故讓病患提前至21天左右，再次住院打針等情（見本院卷二第70頁之判決理由）為證。惟查：

⒈經全球人壽公司向秀傳醫院函詢廖文良住院相關資訊，林泓科醫師於108年12月3日填具全球人壽公司諮詢回覆表關於「施打simponi住院原因？可否門診取代？」之提問時，明載：「住院為保險給付需求，可門診注射」（見原審卷一第231頁、卷二第233、365頁），於109年5月25日諮詢回覆表亦明載：「施打simponi後觀察反應，追蹤血液數值，亦可以門診施打」，及關於「本次住院治療內容？是否僅施打simponi治療？」則說明：「僅施打simponi」（見原審卷一第235頁、卷二第234、366頁），明確表示廖文良應可門診注射欣普尼，僅為保險給付之需求而住院，並未提及廖文良因罹患肝炎、結核病症而需住院施打欣普尼避免引起感染，或產生過敏不良反應或高血壓症狀等情，且廖文良住院僅施打欣普尼，並未積極進行其他實質醫療行為。又林泓科醫師於上開諮詢回覆表上另記載廖文良之病史：「本院初診日期107年10月11日」、「107年10月11日至108年11月18日，共22次回診門診，共21次住院」、「第一次施打欣普尼日期為107年10月18日」、「每次施打2劑，間隔3至4周」、「反應不錯，頭痛及發炎指數改善」，是廖文良約1年內有22次門診、21次住院，堪認其有多次施打欣普尼之經驗，從未發生皮膚紅疹、呼吸困難等過敏不良反應或高血壓之病史。

⒉又經原審檢附廖文良在秀傳醫院之病歷及護理紀錄（見外放證物1冊），囑託臺大醫院就「醫療實務上欣普尼藥劑施打是否屬門診即可施打？」、「廖文良有無以住院方式始得施打欣普尼藥劑治療之必要性？」進行鑑定，臺大醫院函覆：「一、欣普尼藥劑屬皮下注射，醫療實務上病人可帶回家自行施打，或是門診施打即可。二、依廖文良之住院病歷記載與護理紀錄，並未曾對此藥物有過敏反應之病史紀錄，每次施打之後也沒有出現任何身體不適，因此無住院施打治療之必要」（見原審卷二第53-55頁），故由廖文良之病歷紀錄觀之，其施打欣普尼後確不曾發生過敏反應或身體不適之情形。再經本院囑託臺大醫院審視廖文良上開病歷及護理紀錄，有無記載其患有結核病及服用結核病藥物、肝功能檢查、肺結核痰液檢查、高血壓、發炎指數，及秀傳醫院診斷證明書所載「Ｂ肝、Ｃ肝再活化及併發症」？是否影響住院必要性之判斷？臺大醫院則函覆：廖文良之病歷記載雖有開立潛伏性肺結核治療藥物，但沒有記載其患有結核病；抽血報告及Ｘ光檢查顯示其無肺部異常；雖有肺結核痰液檢查，但未附正式報告；亦無高血壓或肺結核之紀錄；另無記載其患有結核病、Ｂ肝、Ｃ肝或併發症之病史；故綜上病歷記載內容，不影響廖文良是否需要住院施打欣普尼之必要性（見本院卷一第457頁），亦有廖文良於000年0月00日出院病歷摘要記載其無高血壓、肺部疾病、肝部疾病可佐（見本院卷一第399頁），是依廖文良之病歷及護理紀錄，亦無從據以判斷廖文良因罹患結核病、Ｂ肝、Ｃ肝或併發症等病史，而有住院施打欣普尼之必要。

⒊倘如秀傳醫院110年6月15日、2月22日函所稱廖文良因疼痛難耐而有住院治療之必要，則廖文良理應在其新北市三重區住處鄰近醫院住院注射，俾達到立即減輕疼痛之目的，實難採信其忍受身體疼痛及舟車勞頓，每隔21天專程從新北市前往彰化縣秀傳醫院住院注射欣普尼。況依秀傳醫院於112年1月16日函覆另案稱：一般持續施打生物製劑之病人，因定期用藥，狀況穩定，除了遇有急性狀況需進一步檢查或治療之情形外，得於門診注射達到治療效果；惟醫師在判斷個案病人是否收治住院時，除病人身體狀況之外，亦會就病人對於醫療資源的可接近性（如是否需舟車勞頓）及醫囑遵從性（如在醫護人員監督之住院環境下，用藥的配合性較高）等因素綜合考量，至於病人是否得請領保險金，則非醫師之判斷依據等情（見本院卷一第239-241頁），益徵持續穩定施打生物製劑之病患，一般皆於門診注射即可，除非有緊急狀況始需住院施打，而秀傳醫院安排廖文良住院除前述病患家屬自述疼痛嚴重外，尚考量醫療資源及用藥配合性。然上訴人不能證明廖文良有必須住院施打之緊急狀況，又其居住在新北市三重區，並非醫療資源困乏地區，其自行選擇長途跋涉前往彰化縣秀傳醫院注射欣普尼，顯與醫療資源及醫囑遵從性無關，其自行創設舟車勞頓之住院必要性，實與保險之最大善意原則及誠信原則有悖。

⒋從而，上訴人不能證明廖文良有住院施打欣普尼之必要性，則廖文良逕自要求秀傳醫院安排其住院，因而支出如附表所示醫療費用，核與系爭保險契約約定「住院」保險事故發生之要件不符，其本訴依保險契約約定，請求被上訴人給付如附表Ｂ欄所示保險金，自非可取。

六、又按保險契約係以保險事故之發生作為保險金給付之要件，於約定保險事故發生即停止條件成就時，保險人始有給付保險金之義務。廖文良無肺結核、肝炎、高血壓或過敏不良反應，可於門診注射欣普尼，無住院觀察或診療之必要，則系爭保險契約約定「必須入住醫院」之保險事故並未發生，被上訴人自無給付附表Ａ欄所示保險金之義務。被上訴人無給付義務而誤為給付，依民法第179條及第1153條第1項規定，反訴請求上訴人返還如附表Ａ欄所示保險金，應屬有據。

七、綜上所述，上訴人本訴依系爭保險契約約定及繼承法律關係，請求被上訴人給付如附表Ｂ欄所示保險金，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險利率10％計算之利息，核屬無據，不應准許。被上訴人反訴依民法第179條及第1153條第1項規定，請求上訴人於繼承廖文良遺產範圍內返還如附表Ａ欄所示保險金，及自其等反訴起訴狀繕本送達上訴人（見原審卷二第237、416-421頁、卷三第22、55、23、149頁之送達證書）翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，洵屬有據，應予准許。從而原審就上開本訴及反訴部分均為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由。

八、本件事證已臻明確，上訴人聲請再函詢臺大醫院及林泓科醫師等兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第一庭