臺灣高等法院94年度保險上字第60號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　94年度保險上字第60號

上訴人

遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人

戊○○

訴訟代理人

黃訓章律師

送達代收人

丁○○

被上訴人

甲○○

法定代理人

丙○○

　　　　　　乙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年11月10日臺灣臺北地方法院93年度保險字第181號第一審判決提起上訴，本院於95年7月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實

甲、上訴人方面：

壹、聲明：

一、原判決廢棄。

二、被上訴人在第一審之訴駁回。

貳、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：

一、系爭保險條款保險局尚未修正。

二、縱認上訴人有給付保險金之義務，被上訴人未24小時均住於醫院接受自閉症之治療，則被上訴人不論日間住院半日約3、4小時、日間住院全日約8小時，均欲向上訴人請求24 小時全日住院之保險金給付，有違反保險法理之最大善意原則與公平誠信原則。是故上訴人所應給付者，厥為以被上訴人請求金額208萬8750元計算之1/2或1/3，如此方得事理之平。

乙、被上訴人方面：

壹、聲明：上訴駁回。

貳、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：本件係商業保險，上訴人應依約履行。

理由

一、被上訴人主張：被上訴人法定代理人乙○○於89年5月17日，以被上訴人甲○○（87年1月1日生）為被保險人（受益人）與上訴人訂立主契約「遠雄富貴終身壽險」，附加契約「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約-15年期」、「遠雄真安心醫療保險附約」等。被上訴人於91年間經診斷患有自閉症，而自91年9月16日起至93年9月6日於國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）兒童日間病房住院接受治療，扣除每週四及假日未住院之日數，實際住院日數為401日。被上訴人依①、「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第3、12條約定，得請求「住院醫療保險金」計新台幣（以下同）57萬8750元。②、「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第3、17條約定，得請求「出院療養保險金」計4萬5000元。③、「遠雄真安心醫療保險附約」第11、13條約定，得請求「住院醫療日額保險金」計146萬5000元，以上合計208萬8750元。爰依上開保險附約及保險法第34條規定，請求上訴人給付208萬8750元及自訴狀繕本送達翌日起按年息百分之10計算之遲延利息等情。上訴人對被上訴人法定代理人乙○○以被上訴人為被保險人（受益人），與上訴人訂立上開保險契約，及被上訴人於91年間經診斷患有自閉症，而自91年9月16日起至93年9月6日於台大醫院兒童日間病房住院接受治療等情不爭執。惟以被上訴人系爭自閉症疾病，並非系爭保險契約保障之範圍；又台大醫院對被上訴人系爭治療方式之名稱為「日間留院治療計畫」，可知與一般住院無法同視，病患日間入住醫院接受治療者，其健保給付有一定之限制，是縱認上訴人有給付保險金之義務，則其範圍應比照健保之給付方式，上訴人所應給付者，厥為以被上訴人請求金額208萬8750元計算之二分之一，或三分之一，如此方得事理之平等語。（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴。）

二、查被上訴人法定代理人乙○○於89年5月17日以被上訴人甲○○（87年1月1日生）為被保險人（受益人），與上訴人訂立主契約「遠雄富貴終身壽險」，附加契約「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約-15年期」、「遠雄真安心醫療保險附約」等。被上訴人於2歲11個月時到台大醫院就診獲得診斷患有自閉症，於該院精神科治療包括日間住院治療及院外適應治療，被上訴人甲○○於91年9月16日起至93年9月6日期間接受治療，其辦理住、出院手續共計一次，診療天數共計491天。被上訴人於上述期間日間住院治療，台大醫院依照甲○○實際住院日數向中央健保局請領健保給付，其中含病房費及藥事服務費，病房費包括「日間住院治療費」及「院外適應治療費」，依照實際住院日數向健保局請領，並非每日均向健保局請領等情，有被上訴人提出之遠雄人壽人壽保險單、台大醫院診斷證明書、及台大醫院94年3月7日校附醫精字第0941 470036號函、95年5月30日校附醫精字第0951470083號函等可稽（原審卷㈠第11-39頁、原審卷㈡第19頁、本院卷第75頁），且為兩造所不爭執，堪認為真正。

三、被上訴人主張其得依①、「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第3、12條約定，請求「住院醫療保險金」計57萬8750元。②、「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第3、17條約定，請求「出院療養保險金」計4萬5000元。③、「遠雄真安心醫療保險附約」第11、13條約定，請求「住院醫療日額保險金」計146萬5000元，以上合計208萬8750元，爰依保險契約及保險法第34條規定，請求上訴人給付208萬8750元及自訴狀繕本送達翌日起按年息百分之10計算之遲延利息。上訴人則以上開情詞置辯。經查：

㈠、被上訴人罹患之自閉症是否屬系爭保險附約所稱之「疾病」？

１、查系爭「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」條款第2條第2項「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，又「遠雄真安心醫療保險附約」條款第4條第5項「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日或復效日起持續30日以後所開始發生的疾病」（見原審卷㈠第20、29頁）。

２、台大醫院94年3月7日校附醫精字第0941470036號函謂「二、目前對於自閉症病因之了解，遺傳因素固然被認為非常重要，但是也無法完全排除環境因素的影響。…表例如遺傳基因完全相同的同卵雙胞胎，如果基中之一為自閉症者，另一同時為自閉症者的機會平均約70%，遠比遺傳基因不完全相同的異卵雙胞胎為高，表示遺傳基因與自閉症的發生有關，但也並非達到100%完全由遺傳基因決定。簡而言之，自閉症的病因尚不明確。三、至於自閉症的發生，目前在診斷指引中僅對[兒童期自閉症]標示為[三歲以前表現]（[非典型自閉症]則不限），不同的個案則因症狀的差異及輕重，而在不同年齡逐漸得以被家人及專業人員觀察到及診斷（目前最早的診斷年齡約在18-24個月），尤其大約有15到20%的個案在初期（12至18個月）的發展正常（如本個案甲○○），可觀察到及得到診斷的症狀出現時間必然更晚。本個案於2歲11個月時到本院就診獲得診斷，但是症狀本就是逐漸呈現，疾病發生時間是無法判定的。」（見原審卷㈡第19頁）３、是依上所述，自閉症之病因尚不明確，自難遽認自閉症即為先天性疾病。上訴人復無法舉證證明本件甲○○之自閉症係於上開附約「生效日」前，或「生效日起持續30日」前即發生，是自無從認本件被上訴人之自閉症不在系爭保險附約所稱「疾病」之承保範圍內。

㈡、本件「日間住院治療」，上訴人得否主張減少保險金給付？

１、系爭「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第2條第6項、「遠雄真安心醫療保險附約」第4條第10 項均明定：「本條約（或附約）所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」（見原審卷㈠第20、29頁）。

２、查被上訴人甲○○經台大醫院診斷，於91年9月16日辦理住院手續，並確實在醫院接受治療，至93年9月6日辦理出院手續之情，已如上述。則被上訴人系爭「日間住院治療」自符系爭保險附約「住院」之定義，被上訴人請求上訴人依上開附約給付保險金，自屬有據。

３、本件依約應給付之保險金：Ａ、住院醫療保險金：「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」條款第12條「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』與『加護病房、燒燙傷病房保險金』合計給付之實際住進一般病房、加護病房及燒燙傷病房日數最高肪365日為限。其給付方式為：①同一次住院治療在30日以內者，按投保之住院醫療保險金日額，乘以實際住院日數。②同一次住院在31日至180日者，自第31日起，按投保之住院醫療保險金日額的一點五倍，乘以自第31日以後的實際住院日數。③同一次住院在181日至365日者，自第181日起按住院醫療保險金日額的一點七五倍，乘以第181日以後的實際住院日數（見原審卷㈠第21-22頁）。

Ｂ、出院療養保險金：「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」條款第17條「被保險人同一次住院『出院療養保險金』合計給付最高以90日為限。」，其給付方式為：按住院醫療保險金日額的百分之五十，乘以實際給付住院日數計算所得之金額（見原審卷㈠第22頁）。

Ｃ、住院醫療日額保險金：「遠雄真安心醫療保險附約」條款第13條約定，每一次事故最高給付日數為365日，其給付方式為：①住院31至60天者，超過30的部分，增為附表一所列金額（本件為新台幣一千元）的2倍。②住院天數61天至90天者，超過60天的部分，增為附表一所列金額的3倍。③住院天數91至180天者，超過90天的部分，增為附表一所列金額的4倍。④住院天數181天以上者，超過180天的部分，增為附表一所列金額的5倍（見原審卷㈠第32頁）Ｄ、被上訴人主張依上開規定計算結果，其可請求①、住院醫療保險金57萬8750元。②、出院療養保險金4萬5000元。③、住院醫療日額保險金146萬5000元，合計208萬8750元，上訴人對此數額亦不爭執（見原審卷㈡第47頁）。

４、上訴人謂病患日間入住醫院接受治療者，其健保給付有一定之限制，本件上訴人給付保險金之義務，其範圍應比照健保之給付方式，以被上訴人得請求金額之二分之一，或三分之一計算，方得事理之平云云。查「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性精神病床住院照護費，與精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）訂有不同之給付標準（見原審卷㈡第145頁）。而上訴人系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別，則本件既符合系爭保險附約「住院」之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有區別，而謂其亦得請求減少保險金給付。

五、綜上所述，被上訴人主張為可採，上訴人所辯均無可取。被上訴人依據上開保險附約及保險法第34條規定請求上訴人給付保險金208萬8750元及自起訴狀繕本送達翌日（即93年12月23日）起至清償日止按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與本判決之結果不生影響，爰不一一論述。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

附註：民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。