臺灣臺北地方法院93年度保險字第181號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 93年度保險字第181號

原告

甲○○

原告

一號

法定代理人

乙○○

法定代理人

丁○○

被告

遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人

戊○○

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　己○○

上列當事人間給付保險金事件，本院於九十四年十月二十日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：原告於89年5月17日以原告為被保險人（受益人）、原告法定代理人乙○○為要保人，投保被告公司之「遠雄富貴終身壽險」、「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」、「遠雄真安心醫療保險附約」等，而原告於投保後經診斷患有自閉症，而自91年9月16日起至93年9月6日於臺大醫院兒童日間病房住院接受治療，又上開保險條款明定：「本條約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」，是原告已符合「住院」之情形，扣除每週四及假日未住院之日數，實際住院日數為401日，爰依「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第3條、第12條之約定，請求住院醫療保險金共578,750元；依「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第3條、第17條約定，請求出院療養保險金共45,000元；再依「遠雄真安心醫療保險附約」第11條、第13條之約定，請求住院醫療日額保險金共1,465,000元，以上共請求2,088,750元。又按保險人因可歸責於自己之事由未給付保險金者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條定有明文，原告數度向被告請求理賠均遭拒，自得請求自訴狀送達翌日起按年息百分之十計算之遲延利息，是爰依據保險契約訴請被告給付保險金與遲延利息，並聲明：(一)如主文第一項所示；(二)願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭條款第2條第2項及第4條第4項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」、「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日或復效日起持續三十日以後所開始發生的疾病」，而「自閉症」係指一種先天腦部功能受損傷引起的發展障礙，故依醫理判之，原告現之自閉症應屬投保後「始發現」而非「始發生」之疾病，故系爭疾病實非系爭保險所應保障之範圍；又由系爭契約文義可知，所謂「住院」，當係指居住於醫院，並以醫院為生活起居之場所而言，亦即須在醫院過夜，如此解釋始符合契約當事人之真意，本件原告治療方式乃類似上下課之方式到院接受團體行為矯治，與一般認知之「住院治療」並不相當，而台大醫院對系爭治療方式之正確名稱為「日間留院治療計畫」，可知與一般住院無法同視，是原告不得請求住院相關保險金之理賠。又89年本件契約訂定當時，無法預料醫界會將治療精神病患之方式稱為日間留院，如認為此種形式上住院可請求住院理賠金之給付，對保險人而言顯失公允，若認原告之請求有理由，爰依民法第227條之2第1 項規定，請求依情事變更原則酌減其所請求之金額。並聲明：(一)原告之訴及假執行聲請均駁回；(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免於假執行。

三、經查，原告於89年5月17日以原告為被保險人（受益人）、原告法定代理人乙○○為要保人，與被告訂定「遠雄富貴終身壽險」、「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」、「遠雄真安心醫療保險附約」等保險契約，原告於投保後民國91年間經診斷患有自閉症，而自91年9月16日正式辦理住院手續，至93年9月6日止於臺大醫院兒童日間病房接受治療，扣除每週四及假日未到院治療，則共到院治療401日等情，業據兩造分別提出保險契約、就醫紀錄欄、臺大醫院出院病歷摘要等件為證，且為兩造所不爭執，堪信此部分事實為真。

四、得心證之理由：查本件原告主張其所罹患之「自閉症」屬於契約生效後所發生之疾病，且系爭保險契約對於「住院」之定義僅約定「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」，並未限制須「二十四小時住院」，本件既符合保險契約住院之定義，即應理賠，而被告則以前揭情詞置辯。故本件之主要爭點厥為：(一）原告所罹患之自閉症是否屬於系爭保險附約所稱之「疾病」？（二）原告之「日間住院」是否符合系爭保險附約所稱「住院」之規定？（三）本件被告主張情事變更原則有無理由？茲就本件之主要爭點析述如后：

（一）原告所罹患之自閉症是否屬於系爭保險附約所稱之「疾病」？查系爭條款第2條第2項及第4條第4項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」、「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日或復效日起持續三十日以後所開始發生的疾病」，被告即以財團法人中華民國自閉症基金會網頁中對自閉症之介紹謂「自閉症是一種先天腦部功能受損傷而引起的發展障礙」（被證二），而辯稱自閉症非契約生效後「所發生」之疾病。然該網頁已將自閉症之介紹改為「自閉症是一種腦部功能異常而引起的發展障礙」（原證十），且臺大醫院亦函覆稱：「

二、目前對於自閉症病因之了解，遺傳因素固然被認為非常重要，但是也無法完全排除環境因素的影響... 簡而言之，自閉症的病因尚不明確。三、至於自閉症的發生，目前在診斷指引中僅對兒童期自閉症標示為三歲以前表現（非典型自閉症則不限），不同的個案則因症狀的差異及輕重，而在不同年齡逐漸得以被家人及專業人員觀察到及診斷... 本個案於2歲11個月時到本院就診獲得診斷，但是症狀本就是逐漸呈現，疾病發生時間是無法判定的」（見國立台灣大學醫學院附設醫院九十四年三月七日校附醫精字第0941470036號函），且診斷證明書亦認為：「目前學理研究尚未對自閉症之病因有確定結論，並且也觀察到部分個案如本案狀況，開始時語言發展正常，隨後退化，因此也無法確定發病時間，而且也必需到達某階段，個案之症狀方能確定診斷」（見國立臺大醫院94年2月14日診斷證明書），足見自閉症病因不明確，可能係遺傳所致，也可能是環境因素影響，尚難遽以認定自閉症即為先天性疾病，被告復無法舉證證明本件原告之自閉症係「契約生效前即發生」，即難認自閉症不在系爭保險附約所稱「疾病」之承保範圍內。

（二）原告之「日間住院」是否符合系爭保險附約所稱「住院」之規定？

⑴ 被告辯稱：本件實為「日間留院治療」而非「住院治療」，不應以臺大醫院形式上開立之診斷證明書載為「住院」，即認被告有給付住院理賠金云云，然「留院」或「住院」，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，而「日間住院」與「一般住院」最大差別僅在於病人是否回到家中過夜而已，此有臺大醫院94年8月31日校附醫精字第0941470139號函可佐，故被告辯稱本件實質上與「住院」內涵不相當云云，並不足採。

⑵ 再者，依系爭「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第2條第6項、「遠雄真安心醫療保險附約」第4條第10項均明定：「本條約（或附約）所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」，上開契約均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，並以醫院為生活起居之場所」，是以只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之定義，且系爭保險契約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，揆諸最高法院17 年上字第1118號判例意旨，並無反捨契約文字而更為曲解之理，是被告辯稱應將系爭契約所稱之「住院」限縮為「在醫院過夜」云云，委無足採；更何況系爭保險附約第1條第3項已明定「本附約之解釋如有疑義時，以做有利於被保險人的解釋為準」，是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「日間住院」包含在系爭契約所稱「住院」定義內，始符合上開約定。本件原告於91年9月16日辦理入院手續住院，病床號為01E2-01-14，並於日間在醫院接受診療，其住院診療方式符合系爭保險合約就「住院」之定義，故其請求住院保險金之給付並非無據。

（三）本件被告主張情事變更原則有無理由？按契約成立後，情事變更，非當時所得預料，而依原有效果顯失公平者，當事人得聲請法院增、減其給付或變更其他原有之效果，民法第227條之2第1項固定有明文，惟臺大醫院早於民國56年即已成立兒童日間留院治療部（原證11），且中央健保局亦於88年間即對精神科日間住院治療費為「日間全天」或「日間半天」區分不同支付標準（原證15），而本件保險契約係訂定於89年間，當時既已有日間住院之制度，被告若不願將日間住院列入承保範圍、或認為日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，契約訂定當時即可明文規定於契約條款中，此既非訂約當時所無法預料之情形，則被告辯稱契約訂定時無從預料日後醫界會將治療精神病患之方式稱為日間留院，而主張情事變更云云，即不足採。

（四）是以依兩造所定契約，本件應給付之保險金為：

⑴住院醫療保險金：依「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」第12條約定，最高給付日數為365日，「住院醫療保險金」給付方式為：①同一次住院治療在30日以內者，按投保之住院醫療保險金日額，乘以實際住院日數。②同一次住院在31日至180日者，自第31日起，按投保之住院醫療保險金日額的一點五倍，乘以自第31日以後的實際住院日數。③同一次住院在181日至365日者，自第181日起按住院醫療保險金日額的一點七五倍，乘以第181日以後的實際住院日數。

⑵出院療養金：依上開附約第17條約定，「出院療養保險金」之給付方式為：按住院醫療保險金日額的百分之五十，乘以實際付住院日數（最高以90日為限）。

⑶住院醫療日額保險金：依「遠雄真安心醫療保險附約」第13條約定，最高給付日數為365日，「住院醫療日額保險金」給付方式為：①住院31至60天者，超過30的部分，增為附表一所列金額（本件為新台幣一千元）的2倍。②住院天數61天至90天者，超過60天的部分，增為附表一所列金額的3倍。③住院天數91至180天者，超過90天的部分，增為附表一所列金額的4倍。④住院天數181天以上者，超過180天的部分，增為附表一所列金額的5倍。依上開規定計算結果，原告共可請求2,088,750元（此計算方式亦為被告所不爭執）。

五、綜上所述，被告前揭辯詞均不足採，從而，原告依據系爭保險契約請求被告給付如主文所示之保險金，及依保險法第34條規定自起訴狀繕本送達翌日（即93年12月23日）起至清償日止按年息百分之十計算利息，為有理由，自應准許。

六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。

七、兩造分別陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別依民事訴訟法第390條第2項、第392條第2項酌定相當之擔保金額予以宣告。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。