臺灣高等法院99年度保險上字第13號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　99年度保險上字第13號

上訴人

美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司（原名美商安達北美洲產物保險股份有限公司）

法定代理人

曾增成

訴訟代理人

景熙焱律師

被上訴人

林宏霖

訴訟代理人

黃金洙律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年12月31日臺灣臺北地方法院98年度保險字第19號第一審判決提起上訴，本院於101年5月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：

一、被上訴人原名「美商安達北美洲產物保險股份有限公司」，嗣於本院訴訟中更名為「美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司」，有卷附行政院金融監督管理委員會99年3月22日金管保理字第09902545200號函可稽（見本院卷第43至44頁），其法人格之同一性並未變更，仍屬同一，合先陳明。

二、按民事訴訟法第183條規定：「訴訟中有犯罪嫌疑牽涉其裁判者，法院得在刑事訴訟終結前以裁定停止訴訟程序」；所謂訴訟中有犯罪嫌疑牽涉其裁判，係指在民事訴訟繫屬中，當事人或第三人涉有犯罪嫌疑，足以影響民事訴訟之裁判，非俟刑事訴訟解決，民事法院即無從或難於判斷者而言，例如當事人或第三人於民事訴訟繫屬中涉有偽造文書、證人偽證、鑑定人為不實之鑑定等罪嫌，始足當之（最高法院79年台抗字第218號判例意旨參照）。經查：

㈠、被上訴人以其受有一眼失明之傷害為由，向被上訴人及其他保險公司請領保險金，因涉有詐欺罪嫌，經檢察官提起公訴，現由臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）以100年度易字第708號刑事詐欺案件審理中乙節，有卷附臺灣桃園地院檢察署（下稱桃園地檢署）100年度偵字第6973號及11637號起訴書可稽（見本院卷第192至200頁），且經本院依職權調閱前開刑事案卷查核屬實（見本院卷第221頁），堪認被上訴人涉有前開詐欺罪嫌，係發生於本件訴訟繫屬之前，核與民事訴訟法第183條之要件不符，本院自不得裁定停止本件訴訟程序。

㈡、是以，被上訴人雖舉另案即其以系爭傷害向新光人壽保險股份有限公司、臺灣人壽保險股份有限公司、國泰人壽股份有限公司、富邦產物保險股份有限公司（以下各稱新光人壽公司、臺灣人壽公司、國泰人壽公司、富邦產物公司）間請求保險金事件（即本院99年度保險上字第1號民事事件），亦係依民事訴訟法第183條之規定，裁定於前開刑事案件終結前，停止訴訟程序為由，聲請本院以同一事由，裁定停止本件訴訟程序云云。然如前所陳，被上訴人聲請本院裁定停止訴訟程序之事由，核與民事訴訟法第183條之規定不符，且本院亦不受另案即本院99年度保險上字第1號民事事件裁定停止訴訟程序之拘束；故被上訴人依民事訴訟法第183條之規定，聲請本院裁定停止本件訴訟程序云云，核屬無據，礙難准許。

貳、實體部分：

一、被上訴人主張：伊為美國運通簽帳金卡之持卡人，美國運通公司以簽帳金卡持卡人為被保險人與上訴人簽訂保險契約，約定美國運通簽帳金卡會員於海外旅遊期間，以美國運通簽帳金卡簽付旅程上全額之公共運輸工具費用後，即可享受由上訴人所提供之海外旅遊全程意外保險（下稱系爭旅遊意外保險）之保障。伊因工作之需，於民國（下同）96年12月5日搭機自臺灣桃園機場出境，經香港轉機，由大陸上海浦東機場入境，並擬由江西省贛州至井岡山旅遊，乃於96年12月22日持美國運通簽帳金卡刷卡支付中國東方航空公司由上海虹橋至贛州之來回機票費用後，遂於96年12月23日啟程前往贛州。嗣於96年12月24日晚間9時許，伊由大陸友人劉洪鵬（下稱劉洪鵬）及其鍾姓友人陪同前往贛縣人民廣場逛夜市，並於夜市內購買羊肉串邊走邊吃，因羊肉串燒烤之油煙沾染伊之眼鏡致視線模糊，遂以左手持羊肉串，右手持眼鏡在上衣擦拭，突遭不明人士自後方碰撞伊之左手臂，致伊左手所持之羊肉串竹籤刺入伊之左眼，當場流血不止，經劉洪鵬及其鍾姓友人將伊送往贛縣人民醫院就診，旋即於同年12月25日進行左眼球摘除手術，於同年12月30日出院；並於回國後之97年1月8日至國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）拆線；伊因前開旅遊期間之意外事故，致摘除左眼球而受有一目失明之傷害（下稱系爭傷害），系爭旅遊意外保險所約定之保險事故即已發生，經伊於97年1月15日向上訴人申請理賠，卻遭拒絕等情。爰依保險契約之法律關係，求為命上訴人應給付伊新台幣（下同）500萬元，並加計自97年1月31日（即伊同年月15日申請理賠日後15日之翌日）起至清償日止按年息10％計算利息之判決（原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。並於本院答辯聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：㈠被上訴人由臺灣至上海之機票費用，並未以美國運通簽帳金卡簽付，與系爭保險契約約定須以美國運通簽帳金卡簽付「全額之公共運輸工具費用」之要件不符，故伊不負理賠保險金之責任；㈡另被上訴人受有左眼失明之傷害，係因上訴人之故意行為所致，並非屬伊系爭旅遊意外保險之承保範圍，伊自不負理賠保險金之責任等語，資為抗辯。並於本院上訴聲明：如主文所示。

三、查，㈠被上訴人為美國運通簽帳金卡之持卡人，美國運通公司以簽帳金卡全體持卡人為被保險人與上訴人訂立保險契約，約明凡以簽帳金卡簽付全額之公共交通費用或套裝行程團費用之8成，持卡人於海外（指台、澎、金、馬以外地區）旅遊期間，因遭受意外事故所致傷害者，由上訴人依照保險契約之約定給付保險金。依系爭意外旅遊保險之約定，一目失明之殘廢程度應給付之理賠金為500萬元；㈡被上訴人於96年12月5日搭機由臺灣桃園機場出境，經香港轉機，於同年12月6日自上海浦東機場入境；並於同年12月22日持美國運通簽帳金卡刷卡支付中國東方航空公司由上海虹橋至江西贛州來回機票費用，嗣於同年12月23日自上海虹橋飛至江西贛州；於同年12月24日晚間至贛縣人民醫院就診，而於12月25日進行左眼球摘除手術，12月30日出院，返抵臺灣後並於97年1月8日至國防醫學院三軍總醫院拆線；㈢被上訴人於97年1月15日遞件向上訴人申領理賠；㈣被上訴人以系爭傷害向各保險公司請領保險金，涉有刑事詐欺未遂罪嫌，經檢察官提起公訴，現由臺灣桃園地方法院以100年度易字第708號刑事詐欺案件審理中（下稱刑事詐欺案件）等情，有卷附美國運通簽帳金卡之旅遊意外及誤失保障計劃、上訴人護照、臺灣居民來往大陸簽注、美國運通金卡月結單、機票、登機證、國際航空旅客運輸專用發票聯、贛縣人民醫院疾病證明書、病情摘要及書院紀錄、國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書、理賠受理日報表、桃園地檢署100年度偵字第6973號及11637號起訴書可憑（見原審卷㈠第8至41頁、本院卷第192至200頁），且經本院依職權調閱前開刑事案卷查核屬實（見本院卷第221頁），並為兩造所不爭執（見原審卷㈠第82頁），堪信為真。

四、本院應審究者為㈠被上訴人以美國運通簽帳金卡簽付由上海虹橋至江西贛縣之機票費用，是否為系爭旅遊意外保險之被保險人？㈡若是，則被上訴人因系爭傷害請求給付保險金，是否有據？茲分別論述如下：

㈠、被上訴人以美國運通簽帳金卡簽付由上海虹橋至江西贛縣之機票費用，是否為系爭旅遊意外保險之被保險人？

⒈依上訴人與美國運通公司所簽訂之系爭保險契約中之旅遊意外及誤失保障計畫條款：「海外旅遊全程意外保險：被保險人於海外（指台、澎、金、馬以外地區）旅遊期間，因遭受意外事故所致傷害，將可享有此項保障。保障期間之起迄時點，自被保險人離開家中或工作地出發時間較晚者為起始點，至返抵家中或工作地到達時間較早者為終止點，但每次連續停留海外期間最長者以90日為限。.....㈡本附加條款之被保險人定義如下：凡為美國運通台幣計價美國運通簽帳金卡會員本人預先以美國運通台幣計價美國運通簽帳金卡為您個人、配偶或未滿二十三歲之扶養子女簽付旅遊上之全額公共運輸工具費用或百分之八十以上套裝行程費用，即符合被保險人資格。」（見原審卷㈠第8至9頁）；由此可知，僅須美國運通簽帳金卡會員以新台幣結帳之美國運通簽帳金卡簽付全額公共運輸工具之費用或百分之80以上套裝行程費用，於台、澎、金、馬以外地區之海外旅遊期間，因遭受意外事故所致傷害，即可享有系爭旅遊意外保險之保障，並非以自台灣出發與返回台灣之機票費用，亦須以美國運通簽帳金卡簽付為必要。

⒉經查：

⑴、被上訴人自96年5月1日至97年1月5日於上海工作；嗣於96年12月22日持美國運通簽帳金卡刷卡支付中國東方航空公司由上海虹橋至江西贛州來回機票費用，並於96年12月23日搭機自上海虹橋飛至江西贛州旅遊等情，有卷附在職證明、入出國日期證明書、租屋收款憑條、美國運通金卡月結單、登機證可稽（見原審卷㈠第123 頁、第125至130頁、第20至22頁）；堪認被上訴人確係以美國運通簽帳金卡簽付由其工作地上海虹橋至江西贛州旅遊之來回機票費用，核與系爭旅遊意外保險所指之「以美國運通簽帳金卡簽付旅遊上之全額公共運輸工具費用」要件相符，被上訴人自屬系爭旅遊意外保險所指之被保險人。

⑵、是以，上訴人以被上訴人由臺灣至上海虹橋之機票費用，並非以美國運通簽帳金卡簽付為由，抗辯被上訴人系爭旅遊意外保險之被保險人云云，並無可取。

㈡、被上訴人因系爭傷害請求給付保險金，是否有據？

⒈按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任；保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限。保險法第29條第1項、第2項定有明文。蓋因按保險事故以具有偶發性為要件，保險人所承擔之危險以非因故意而偶發之危險為限。是以，危險直接因被保險人之故意行為所致者，保險人即可不負賠償責任。

⒉經查：

⑴、被上訴人與訴外人楊宗熙、陸錦鴻基於共同意圖為自己不法所有之犯意聯絡，由楊宗熙、陸錦鴻各出資12萬5000元（合計25萬元）予被上訴人，先繳清被上訴人積欠之卡債，因花旗銀行與富邦產物公司簽訂持花旗銀行大來卡簽付機票費用，即可享有1000萬元旅遊平安險之保障，再由被上訴人於96年12月4日持花旗銀行發行之大來卡刷卡簽付由臺灣至上海之機票費用，並於同年12月5 日在桃園國際機場，分別向新光人壽公司、臺灣人壽公司、國泰人壽公司投保各2000萬元、1000萬元、2000萬元之旅行平安險；另於同年12月6日在香港地區投保蘇黎世產物保險公司港幣500萬元之旅遊平安險；嗣於同年12月22日持美國運通簽帳金卡簽付中國東方航空公司由上海虹橋至贛州之來回機票費用後，遂於同年12月23 日啟程前往贛州。嗣於同年12月24日晚間9時許，在贛縣人民廣場自行以燒烤羊肉串之竹籤插入自己之左眼，故意製造保險事故，並於同年12月25日在贛縣人民醫院摘除左眼球，佯稱自己受有一眼失明之傷害為由，向前開各保險公司詐領保險金等情，業經與被上訴人同謀之楊宗熙、陸錦鴻分別於前開刑事詐欺案件之警訊及偵查中陳述綦詳（見本院卷第230至247頁），楊宗熙並於刑事庭審理中予以認罪（見本院卷第241頁）；核與上訴人委託中建公證有限公司（下稱中建公司）至被上訴人所稱之事故發生地，實際調查系爭傷害之經過情形，依其報告結論指稱：「至目前為止，並無任何人目睹整個傷害過程，事故發生時與被保險人（指被上訴人）距離最近的劉洪鵬先生也沒看到，烤肉串的老闆也否認看過或聽過這件事，周圍鄰近攤位也無人聽聞過這件事故。這個地點的紅磚道，被兩旁攤位佔據後，中間走道是不寬敞，劉洪鵬先生作證說看到一小伙子跑掉，他並未追撞到林宏霖先生（指被上訴人）的人，卻馬上將已經蹲在地上的林宏霖先生扶上汽車.......；如果院方基於專業考量，事故者對於眼球存有保留希望，該院可以初步對眼傷進行消毒與包紮後，隔日再進行細部檢查，在眼球救治技術上應該是可以接受的。轉院到贛州人民醫院，對病人可以接受更高級的醫療救護是會更好選擇。但是病人與院方，在故事發生後四、五小時內，對直接摘除眼球存有共識！依臨床經驗，眼球穿刺傷痛苦指數會很高，....臨床上，不會冒然作此決定。........林宏霖先生與劉洪鵬先生堅持不提供鐘先生背景與大名及聯絡方式，僅表示是國稅局職員，但是當地中國人壽調查人員在當地國稅局訪問過程，並無一位鐘姓男性職員，....；這起意外事故被保險人所陳述事故過程，與求醫過程存有諸多不合理的地方，...，就實際地查狀況，鋪陳調查過程，以意外事故的表徵，本案的事故過程，被保險人刻意隱匿與保留實際說明的成分很高。...」等情節相符（見原審卷㈠第263至264頁），並經製作該調查報告之調查人洪熒熙於原審到庭證述綦詳（見原審卷㈠第368至371頁）；堪認被上訴人受有系爭傷害，顯係由其故意製造系爭傷害之行為所致。

⑵、又被上訴人前開夥同楊宗熙、陸錦鴻等人籌資，由被上訴人前往江西贛縣故意製造系爭傷害之旅遊意外事故，藉以向前開各保險公司詐領總計高達9000萬元之保險金，經前開各保險公司察覺有異，向檢察官提出詐欺未遂告訴，經檢察官指揮司法警察循線查獲，並將被上訴人及同謀之楊宗熙、陸錦鴻共同涉有詐欺未遂罪嫌，提起公訴等情，亦有卷附桃園地檢署100年度偵字第6973號及11637號起訴書可憑（見本院卷第192至200頁），並經本院依職權調閱前開刑事案卷查核屬實（見本院卷第221頁）；再參以被上訴人以系爭傷害向前開各保險公司請領保險金，因保險公司察覺有異，拒絕理賠，楊宗熙、陸錦鴻因已陸續出資70萬元、50萬元予被上訴人，已無資力再為被上訴人籌資提起給付保險金訴訟，乃再邀訴外人吳文賑加入，出資80萬元（以上三人合計出資200萬元），並由被上訴人簽立切結書，保證日後於領取保險理賠金時再行加倍返還400萬元（即返還楊宗熙140萬元、陸錦鴻100萬元、吳文賑160萬元）乙情，業經楊宗熙、陸錦鴻於警訊及偵查中證述甚詳（見本院卷第233頁、第241頁、第245頁）；並有卷附協議切結書可稽（見本院卷第268至269頁）；若系爭傷害非被上訴人與楊宗熙、陸錦鴻等人共謀故意製造系爭傷害之旅遊意外保險事故發生，則楊宗熙、陸錦鴻何需於事前各自出資12萬5000元予被上訴人先行清償卡債後，始得繼續持卡刷卡簽付機票費用，並陸續分別出資達70萬元、50萬元予被上訴人，由被上訴人於贛州人民廣場故意製造系爭傷害之旅遊意外保險事故發生，持以向前開各保險公司請領保險金？又因前開各保險公司拒絕理賠，其二人以無資力再行籌資予被上訴人，乃邀吳文賑籌資80萬元予被上訴人，進行保險金訴訟，以遂行其等領取保險金之意圖？由此益證，被上訴人受有系爭傷害，顯係由其故意製造系爭傷害之行為所致。

⑶、另被上訴人雖舉其至贛縣人民醫院就診，醫生經其同意將其左眼眼球摘除之處置，並未違反醫學常理乙節，固據提出另案（即被上訴人與新光人壽公司等請求給付保險金事件）行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總醫院）98年10月15日北總眼字第0980021176 號函為證（見原審卷㈡第43至44頁）；然觀諸前開台北榮總醫院回函，係針對被上訴人左眼眼球遭竹籤刺傷後之傷勢判斷，摘除眼球之治療措施有無是失當，要與被上訴人因故意製造系爭傷害致摘除左眼眼球乙事無涉；自難僅憑被上訴人左眼眼球遭故意刺傷後之傷勢判斷，贛縣人民醫院醫療處置並無違反醫學常理，即可認定被上訴人並非故意製造系爭傷害之發生。故被上訴人以其眼球摘除並未違反醫學常理為由，主張其並非故意受有系爭傷害云云，要無可取。

⑷、又本院雖依將被上訴人主張之事故發生致受有傷害之模擬影片送國立成功大學（下稱成功大學）鑑定結果，雖不排除有被刺之可能性乙節，固有卷附成功大學99年12月16日成大管院字第0997100092號函及99年12月31日成大管院字第0997100096號函可稽（見本院卷第158至159頁、第164頁）；惟如前所陳，系爭傷害既係肇因於被上訴人故意行為所致，則成功大學雖不排除被上訴人主張之事故致受有系爭傷害，亦難僅憑該鑑定意見即可謂被上訴人並非故意製造系爭傷害之發生。是被上訴人執此主張其並非故意受有系爭傷害云云，仍無可採。

⑸、是以，被上訴人受有系爭傷害，既係肇因於其故意行為所致，則上訴人依法自不負給付保險金之責任。故被上訴人依保險契約，請求上訴人應給付其一眼失明之保險理賠金500萬元云云，核屬無據，應予駁回。

㈢、綜上所述，上訴人抗辯被上訴人受有系爭傷害，係被上訴人以故意行為所致，其不負給付保險金之責任乙節，自屬可信。被上訴人主張其受有系爭傷害，係因意外事故所致，足見系爭意外旅遊保險所約定之保險事故業已發生，上訴人應給付其保險金500萬元云云，並無可採。

五、從而，被上訴人依保險契約之法律關係，訴請上訴人應給付其500萬元，並加計自97年1月31日（即申請理賠日後15日之翌日）起至清償日止按年息10％計算利息；為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人如數給付，並為假執行之宣告，於法自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。

六、另被上訴人雖聲請本院再行傳訊證人楊宗熙、陸錦鴻，以資證明其二人於前開刑事詐欺案件中所為之陳述為不實在云云。然如前所陳，楊宗熙、陸錦鴻於前開刑事詐欺案件之警訊及偵查中，對於其二人出資予被上訴人，由被上訴人至贛州人民廣場故意製造系爭傷害之旅遊意外保險事故發生，以便向被上訴人及其他保險公司詐領保險金之經過情形，業已陳述綦詳（見本院卷第230至247頁），本院核無再行傳訊之必要；至於兩造其餘之攻擊或防禦方法，經本院審酌後均認與本件之結論無涉，茲不再一一論列，併予敘明。

七、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。

民事第十七庭

附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。