最高法院一○一年度台上字第一八九七號

最高法院民事判決　　　　　　一○一年度台上字第一八九七號

上訴人

周翠華

訴訟代理人

梁淑華律師

被上訴人

國華人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡 康（即國華人壽保險股份有限公司接管人財團

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○○年七月十二日台灣高等法院台南分院第二審判決（九十九年度保險上字第五號），提起上訴，本院.

主文

理由

查被上訴人之法定代理人已於本件上訴後之民國一○一年七月間變更為蔡康（即該公司之接管人財團法人保險安定基金之代表人），茲據其聲明承受訴訟，並提出該安定基金董事會會議影本為證，核無不合，先予敘明。

本件上訴人主張：伊配偶黃森雄於八十三年八月十八日以自己為要保人及被保險人，並指定伊為受益人，向被上訴人投保「至尊保本終身」保險二十年（下稱系爭保險），其中平安保險身故及殘障保險部分之保險金額為新台幣（下同）二百萬元（下稱系爭保險契約），約定被保險人於保險契約有效期間內，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，給付保險金。嗣黃森雄於九十八年七月十六日上午十時許在自宅跌倒，造成左脛骨下三分之一骨折，隨即送往嘉義榮民醫院急診，而於同年月十九日轉至「林新醫療社團法人林新醫院」（下稱林新醫院）就診，共住院六十天，至九十八年九月十九日下午逝世，其死亡確導因於跌倒骨折之意外等情，爰本於系爭保險契約，求為命被上訴人給付二百萬元並加付自訴狀繕本送達翌日即同年十一月二十日起按年息百分之五計算遲延利息之判決。

被上訴人則以：黃森雄之死亡，係因肺炎併呼吸衰竭，其骨折於術後癒合良好，早於九十八年八月八日前之住院期間治療完畢，其後續住院無治療骨折情形，自與其死亡無相當因果關係，不符系爭保險契約約款「非由疾病引起之外來、突發事故」之給付要件等語，資為抗辯。

原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：黃森雄與被上訴人簽立系爭保險契約，於九十八年七月十六日因故送嘉義榮民醫院治療，再於同年月十九日轉至林新醫院就診，同年八月八日出院，翌日再入院，同年月二十三日出院，同年月二十七日再入院，住院至同年九月十九日下午去世。林新醫院於黃森雄亡故後之診斷證明書記載：「‧‧因左脛骨骨折在本院接受復位及鋼板鋼釘固定術，爾後因臥床導致胸悶、痰多，再引起肺炎併發症（細菌培養為大腸桿菌及綠膿桿菌）最後因呼吸衰竭．．逝世」，死亡證明書之死亡種類勾選為「病死或自然死亡」，死亡原因載為：「肺炎併呼吸衰竭」，死亡之先行原因載為：「慢性支氣管炎」

，「慢性支氣管炎」之先行原因則載為：「左脛骨骨折」等事實，為兩造所不爭執，堪信為真實。系爭保險契約第二條關於承保範圍，約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等語。按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第一百三十一條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。綜合上揭診斷證明書及死亡證明書所載內容、開具前二證書之林新醫院醫師陳鎮鵬關於「我認為黃森雄為病死，．．慢性支氣管炎惡化，再導致肺炎併呼吸衰竭然後死亡，慢性支氣管炎很多人都有這種情形，但不一定要有骨折開刀臥床」等證詞及國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定意見，可認黃森雄死亡之「主力近因」，應係慢性支氣管炎引發肺炎，最後衍生呼吸衰竭所致。而黃森雄原有慢性支氣管病史，其於接受骨折手術前，即有多項生化檢查結果異常、肋膜積水、血紅素偏低等病灶，其中肋膜積水多係由肺栓塞等慢性病造成，血紅素偏低亦與慢性阻塞性肺部疾病相關，該多項併發症確由黃森雄既有之慢性病所導致，而骨折手術後之症狀亦多與上述情形相同，且依據林新醫院病歷及護理紀錄記載，黃森雄於施行骨折術後癒合良好，已可依賴助行器具活動，即日常行動可用輪椅或助行器代步，衡情當不會導致全天臥床無法行動之情形，林新醫院並於九十八年八月八日准黃森雄出院，改為門診治療，又於上揭住院期間，林新醫院對黃森雄所為之醫療行為，多為對其慢性疾病之診斷與治療，未見有載及因其骨折導致肺炎之記錄，且核閱黃森雄後二次住院期間（即九十八年八月九日至同年月二十三日及同年月二十七日至死亡時）之病歷摘要記載，皆未提及黃森雄之骨折情形及病灶，僅記載其所罹患之慢性病及引發或併生之身體其他病症，顯然黃森雄於該二次住院中，皆係從事慢性疾病之治療，與骨折之治療無關，而黃森雄之骨折，依其病歷資料所載，早於同年七月十九日至同年八月八日住院期間治療完畢，其後續住院並無治療骨折，可知黃森雄骨折傷況已於該次出院時治癒，則黃森雄之骨折與其肺炎、死亡間不具有相當因果關係，，僅為其中一項加重因子而已，此與保險契約解釋之疑義無關，要無適用保險法第五十四條第二項規定之餘地。證人吳金棉、廖茂宗、陳進福、黃崇禮等人證述黃森雄於自宅跌倒致骨折一節，縱確有其事，亦非黃森雄過世之原因，均不能採為有利上訴人之論據，則上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付意外保險之保險金二百萬元本息，即非有據，為其心證之所由得，並說明上訴人其餘主張與舉證，為不足取及無逐一論述之理由，因而廢棄第一審所為上訴人勝訴之判決，改判駁回上訴人之訴，洵屬正當。

上訴論旨，泛以原判決違反民事訴訟法第二百二十二條第一項、第四項、不適用保險法第五十四條第二項規定，認定事實與卷證相悖、違背經驗法則、論理法則，並且判決理由矛盾等詞，指摘原判決為不當，求予廢棄，非有理由。至上訴人上訴後提出陳振鵬醫師於另案證詞、網路醫院文章，核係新訴訟資料，依民事訴訟法第四百七十六條第一項規定意旨，尚非本院所得審酌，附此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

最高法院民事第四庭

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