最高法院109年度台上字第2029號

最高法院民事判決　　　　　　　　　 109年度台上字第2029號

上訴人

邱俊良

訴訟代理人

邱煒棠律師

被上訴人

陳立邦

訴訟代理人

何永福律師

上列當事人間請求侵權行損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年 5月14日臺灣高等法院臺南分院第二審判決（107年度醫上字第 1號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人主張：伊經親友介紹，自加拿大返國至被上訴人獨資經營之新世代牙醫診所（下稱新世代診所）治療牙周病、缺牙及植牙，被上訴人建議植牙14顆及做全口假牙，並自民國101年11月13日起為伊植牙及製作牙冠，伊於103年 3月19日裝設假牙後，產生多處牙齦腫脹疼痛、左下顎痛麻、無法正常咬合等問題，經被上訴人多次治療後，均無法徹底改善，致伊飲食前需取下左下假牙始可咀嚼。被上訴人之醫療行為有下列違反醫療常規之過失情形：植牙之植體位置、排列、角度、深度或植體牙冠不當，致伊左下顎痛麻腫脹及左臉頰腫脹；且正中上方門牙植體及牙冠植體歪斜外露於牙齦外，形成暴牙，被上訴人為伊製作之全口牙冠並有咬合不良，影響牙齒咀嚼功能之瑕疵，甚至因未黏著牢固脫漏，致伊吃飯時不慎吞入牙冠。被上訴人為伊治療牙周病及牙菌斑控制（包括植牙手術前、中、後階段）亦有不當，造成植體周圍炎、植體位移歪斜、咬合傷害及咬合不正。經伊另行求診財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院結果（下稱高醫），該醫院診斷現有假牙無法繼續使用，應拆除假牙、移除植體，重新植牙及製作假牙。且被上訴人為伊施行植牙手術及牙周病治療前，未說明手術成功率、未來牙齒重建可能面臨之問題及風險，並得其同意簽具載有「經告知需實施手術原因及手術成功率或可能發生之併發症及危險」之手術同意書，違反醫療法第63條第 1項前段規定，未盡醫療契約之風險告知說明義務，侵害伊身體及健康之自主權，構成不完全給付。被上訴人之醫療過失行為，不法侵害伊權利，造成伊上開傷害，致受有醫療費用新臺幣（下同）1萬4,442元、臨時假牙費用 3萬元、植牙費用80萬元、移除植體費用2萬4,500元、假牙費用42萬元、機票費用 22萬8,000元、精神損害賠償100萬元，合計 251萬6,942元等損害，應負侵權行為及不完全給付損害賠償責任等情。爰依民法第184條第1項前段、第227條、第227條之1 、第193條第1項、第195條第1項規定，求為命被上訴人給付251萬6,942元本息之判決。另於原審追加請求醫療費用 6,780元，求為如數給付本息之判決（未繫屬本院部分，不予贅述）。

二、被上訴人則以：本件醫療行為，伊並無疏失，伊為上訴人植入之植體，並未壓迫到神經，否認上訴人有左下顎痛麻腫脹情形，且病歷亦未記載上訴人於植入植體後，感到痛麻之主訴，衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見亦說明伊植入之植體並未壓迫到上訴人下齒槽神經，植體之間距、位置，均符合醫療常規，上訴人指稱伊有上開醫療過失瑕疵，均非事實，上訴人所受傷害，並非伊之醫療行為所致，伊就其請求之損害不負賠償責任等語，資為抗辯。

三、原審維持第一審所為駁回上訴人請求被上訴人給付251萬6,942元本息部分之判決，並駁回其上訴（含追加之訴 6,780元本息），係以：上訴人於 100年4月7日至新世代診所就診，被上訴人進行多次拔牙治療後，於 101年11月13日至同年12月25日期間為上訴人施行植牙手術，共植入14顆植體，並於103年3月19日裝設假牙。上訴人雖主張被上訴人為其進行治療、植牙及製作牙冠時有醫療過失云云。惟經第一審法院檢送相關卷證、齒模、假牙等證物囑託醫審會鑑定結果，認：「㈠……若病人下齒槽神經有受壓迫，導致左下 3顆牙齒痛麻情形，應會於植牙手術之麻藥消退後即產生且持續痛麻症狀，而非俟植牙假牙製作完成後始發生。本案依病歷紀錄，並未記載植牙手術後至假牙製作完成前期間，病人有上述之主訴。㈡依電腦斷層掃描檢查結果，下顎左後植體距內有下齒槽神經之下顎管2~3mm，下顎右後植體距下顎管3~4mm，符合植牙醫療行為之適當距離。㈢假牙製作完成後，病人可能因咬合不良或上下顎間新的咬合關係無法適應，從而產生顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛及功能障礙症候群，致產生多樣及多變性之不適症表現，亦可能包括相關部位之顎骨或牙齒之痛麻感等。因此陳醫師（即被上訴人）為病人製作之假牙，與病人主訴左下 3顆牙齒痛麻情形，可能有關聯。惟僅依卷附之 X光、電腦斷層掃描檢查、靜態之齒模咬合位置、有限之病歷及身體診察等資料，而無親自診視病人、動態咬合分析或進一步之磁振造影診斷資料等，並無法明確判斷是否有假牙製作咬合不良、顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛功能障礙症候群等現象，亦無法判斷與左下 3顆牙齒痛麻情形是否有關連性」，有該會編號 0000000號鑑定書可稽。可知上訴人主張被上訴人為其植牙之植體位置不正確及假牙有瑕疵，有醫療過失云云，尚非可採。嗣經原審檢附病歷、假牙等相關資料再次囑託醫審會鑑定結果，復認：「㈠1.植牙植體之位置（含植體間之相鄰間隔及垂直相對位置）、排列、角度、深度等，依卷附之二度空間環口 X光片及齒列模型觀之，尚稱適當，並無違反一般醫療常規情形……。 2.依103年1月9日新世代牙醫診所、 104年5月26日成大醫院口腔醫學部、104年6月25日高醫牙科部等之環口全景X光檢查，結果顯示所種植植體均無壓迫下顎管（內含下齒槽神經）之影像證據……。㈡ ……本案依病歷紀錄，陳醫師記載病人右上犬齒（#13）因急性牙周炎，於101年12月4日進行牙周病緊急處置及抗生素處方…… 因此於12月12日進行右上第一（#14）及第二（#15）小臼齒區之植牙，尚無違反醫療常規之處。 ……。至於101年12月25日植牙部位為左下顎區域（#32、#33、#34、#36），與右上犬齒（#13）不同區域，此時植牙手術，並不會受到右上犬齒 （#13）影響，故並無違反醫療常規之處。㈢ 僅就卷附之環口X光片及齒列模型觀察，病人並無明顯植體歪斜外露於牙齦外或形成暴牙之情況……。㈥陳醫師為病人進行治療期間，依病歷紀錄，並未記載病人植體有植體周圍炎、植體位移與植體歪斜、咬合傷害及咬合不正等情況。而僅就所附證物，包括環口全景 X光及齒模觀察，亦無上述情形。……㈦……。依病歷紀錄，陳醫師雖未記載在植牙手術前、中、後階段，有進行口腔牙菌斑之控制，但有針對個別較嚴重牙周炎之牙齒，進行較積極之牙周治療，甚至拔除預後不佳之牙齒……。針對病人之牙周病，上述處置有盡到診療上的注意，符合醫療常規」，亦有該會編號 1070211號鑑定書（下稱系爭鑑定書）可參，足認被上訴人有關植牙、牙周病之治療等醫療行為，並無何醫療過失。上訴人聲請改送國立臺灣大學醫學院附設醫院再行鑑定，並無必要。至上訴人雖另主張被上訴人實施植牙手術及牙周病治療，有悖於告知後同意原則云云，然此項抗辯未於第一審提出，屬新攻擊防禦方法，且未釋明有民事訴訟法第447條第1項但書所列各款情形，復未舉證以實其說，難認其不知植牙及做全口假牙之風險。上訴人所為主張及提出之證據，既難證明被上訴人有故意或過失不法侵害其權利情形，亦無從證明被上訴人有可歸責之事由，致為不完全給付情事，從而，上訴人依侵權行為及不完全給付法律關係，請求被上訴人給付 252萬3,722元本息（含追加之訴6,780元本息），不應准許等詞，為其判斷之基礎。

四、按當事人提出民事訴訟法第447條第1項但書規定之新攻擊防禦方法，依同條第 2項規定固負釋明之責。惟審判長或受命法官倘已將該新攻擊防禦方法列為爭點，該當事人並就該爭點為聲明、陳述，致相信審判長或受命法官已准許其提出時，審判長或受命法官於行使闡明義務，命該當事人就該新攻擊防禦方法盡同條第 2項釋明義務前，不得以其未釋明為由予以駁回，以符程序法上之誠信原則。查上訴人雖於原審始提出被上訴人違反醫療法第 63條第1項前段規定之醫療風險告知義務，應負不完全給付賠償責任此項新攻擊方法，惟其已敘明合於民事訴訟法第447條第1項但書第3款、第4款、第6款所定各該事由情狀（見原審卷第 210、246頁），於此情形，能否謂上訴人並未就該等事由為釋明，非無疑問。況原審已將之列為爭點「三、被上訴人所實施之植牙手術及牙周病治療，是否悖於告知後同意原則，違反本件醫療契約之風險告知義務？」（見原審卷第245、401頁），兩造並就該爭點為攻防陳述（見原審卷第246、253頁），則原審是否不許上訴人提出該新攻擊方法，亦非無疑。倘尚未准許其提出，則原審將該新攻擊方法列為爭點，致上訴人誤認已許其提出，依上說明，即應踐行闡明義務，令上訴人就其主張有上開條款所定事由釋明之。原審未予闡明，遽謂上訴人未為釋明，駁回其此部分之主張，自有可議。另原審既認上訴人未釋明有民事訴訟法第447條第1項但書所列各款情形，卻又謂上訴人就其提出之該新攻擊方法並「未舉證以實其說」，難信其不知植牙及製作全口假牙之風險，不僅前後理由齟齬，且依舉證責任分配原則，亦應由被上訴人就其施行手術前，有依上開醫療法規定為告知，並取得上訴人同意之事實負舉證責任，原審認應由上訴人負舉證之責，遽為上訴人不利之論斷，亦有舉證責任分配錯誤之違法。次按，當事人聲明之證據，除認為不必要者外，法院應為調查，民事訴訟法第 286條規定甚明。所謂不必要者，係指當事人聲明之證據，與待證事實無關，或不影響裁判基礎而言。故某證據方法依當事人聲明之意旨，苟與待證之事項有關聯性者，不得預斷為難得結果，認無必要而不予調查。查上訴人於103年5月27日及同年 6月23日至新世代診所就診時，即向被上訴人主訴其戴上假牙後，左下臉頰有痲的感覺，有病歷可參（見一審卷一第47-16、47-17頁）。且系爭鑑定書復記載：「㈠1.……。惟判斷植牙植體位置角度是否適當，仍需實際檢視病人口內之實際狀況，始能更進一步做出正確判斷。2.……。至於下顎中後齒槽神經是否受壓迫，很難藉由影像證據判讀；而依卷附影像學檢查之影像判斷，並無神經壓迫之證據，無法據以認定其神經於手術鑽骨過程中是否受到傷害，尚需神經科醫進一步之神經學檢查……。㈢僅就卷附之環口X光片及齒列模型觀察，病人並無明顯植體歪斜外露於牙齦外或形成暴牙之情況……。惟仍需親自診視病人，觀察病人口內實際齒列狀況，及測量門牙與上下顎骨間角度，始能進一步正確評估。㈣僅依卷附之 X光、靜態之齒模咬合位置、有限之病歷紀錄及身體診察等資料，而於未親自診視病人、分析動態咬合等情況下，並無法明確判斷是否有致咬合不良及影響牙齒咀嚼功能之瑕疵。㈤……陳醫師為病人製作之假牙，與病人主訴左下3顆牙齒痛麻情形，可能有關聯。惟僅依卷附之X光、靜態之齒模咬合位置、有限之病歷紀錄及身體診察等資料，而未親自診視病人、分析動態咬合或進一步之磁振造影診斷資料等，並無法明確判斷是否有假牙製作咬合不良、顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛及功能障礙症候群等現象，亦無法判斷與左下3顆牙齒痛麻情形是否有關連性。㈥ ……。但僅就所附證據，包括環口全景 X光、靜態之齒模咬合位置，而未親自診視病人、分析動態咬合等情況下，並無法明確判斷是否有咬合傷害及咬合不正等情況」等情，可見上訴人之左下3 顆牙齒痛麻情形，與被上訴人製作裝設之假牙，並非完全無關，惟醫審會僅依卷附上開資料，未親自診視觀察病人口內實際狀況，分析動態咬合或磁振造影診斷資料，甚或經神經科醫師之神經學檢查，尚無法明確判斷上訴人之下顎中後齒槽神經於手術鑽骨過程中是否受到傷害，亦無從正確評估判斷上訴人之植牙植體位置、角度，是否適當？上顎中間 4顆植牙植體有無歪斜外露於牙齦外或形成暴牙情況？裝設之假牙有無咬合不良、咬合傷害、咬合不正及影響咀嚼功能？並與左下 3顆牙齒痛麻情形有無關聯。該等事項似俱未明確，此與上訴人之主張是否實在，及被上訴人應否負侵權行為或債務不履行損害賠償責任，所關頗切，且似得由具醫學專業知識機關鑑定之證據方法為證明。果爾，上訴人聲請再行鑑定，並表明願親自到場配合鑑定，能否謂無調查審認之必要，非無研求餘地。原審未詳加審酌，逕以上訴人另至高醫就診拔牙之後續醫療行為，已變更其口腔咬合狀態，再為鑑定結果已無參考價值等，否准上訴人再為鑑定之聲請，遽憑前開鑑定書認被上訴人並無何疏失，進而為上訴人不利之判決，未免疏略。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。

最高法院民事第九庭