臺灣桃園地方法院99年度保險小上字第3號

臺灣桃園地方法院民事判決　　　　　 99年度保險小上字第3號

上訴人

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

謝仕榮

訴訟代理人

張靜蓉律師

被上訴人

范國晃

訴訟代理人

趙素華

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年6 月9日本院中壢簡易庭99年度壢保險小字第29號第一審判決提起上訴，本院於民國99年12月7 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

甲、上訴人上訴主張，被上訴人於民國83年間向上訴人投保壽險主約附加之「南山家安手術醫療保險」，嗣經上訴人轉換為「南山手術醫療保險附約」（下稱系爭手術醫療附約），並發函通知被上訴人此轉換後之系爭手術醫療附約自84年10月1 日之後逢保單週年日生效。另被上訴人於83年間向上訴人投保壽險主約附加之「南山住院醫療補償保險附約」，嗣亦經上訴人發函詢問被上訴人後，經被上訴人同意更換為「南山住院醫療保險附約」（下稱系爭住院醫療附約）。而本件被上訴人於原審已明白主張係依據系爭住院醫療附約、系爭手術醫療附約之相關約定，請求上訴人給付手術醫療保險金22,740元、醫院各項雜費及外科手術費保險金50,000元及門診費用670 元合計73,410元（下稱系爭保險給付），則原判決僅單憑系爭手術醫療附約未明定須在「醫院」住院及手術治療，即率爾認定經醫師診斷必須住院手術治療之醫療機構除醫院外亦應包括診所，顯未採納系爭手術醫療附約已有對於「醫院」之明確定義，亦未審酌系爭住院醫療附約之約定亦同時載明醫院之定義以及住院係指入住「醫院」診療等，即遽以認定被上訴人所主張者全部為有理由，認定事實有未依經驗法則、論理法則等違背法令之情事。又依系爭手術醫療附約第13條、第2 條及系爭住院醫療附約第13條、、第2條等約定及醫療法第12條第1 項、第2 項之規定，可知「醫院」與「診所」確屬不同之醫療機構。上開附約之條款關於「醫院」之定義既明確援引醫療法中對於「醫院」之定義解釋，則契約當事人對於相關手術及住院診療處所之解釋，自應當然受醫療法第12條相關定義之限制，依最高法院17年上字第1118號判例意旨，自不得反捨契約文字而更為曲解，否則與保險對價衡平對等原則不符，故原判決解釋契約、認定事實之推理過程，顯有違背司法判例、論理法則而有判決違背法令之情形。而被上訴人於98年10月9 日所就診之達康診所係依醫療法規定開業，且登記為「診所」，又僅設有2 張其他觀察病床，並無住院病房設施及一般病床，所開立之收據亦僅係觀察病床費用，非病房費用，原判決僅依達康診所之回函而未參酌其他證據認定，其得心證之理由顯非適法。綜上所述，爰依法提起本件上訴等語。並為上訴聲明：⑴原判決不利於上訴人部分廢棄。⑵上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行聲請均駁回。⑶一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

乙、上訴人則以：依保險法第54條第2 項之規定及系爭手術醫療附約第1 條第2 項、系爭住院醫療附約第1 條第3 項之約定可知，契約如有疑義時，應作最有利於被上訴人之解釋。而上開各附約之第2 條均約定：「醫院：係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養護等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」足見依其反面解釋，只要該醫療機構並非專供休養、戒毒、戒酒、護理、養護等非以直接診治病人為目的，即應符合上開附約之理賠範圍。雖上開規定之醫院與其但書所排除之對象在文義上似有扞挌而生疑義，然仍應以最有利於被保險人之解釋，而認只要被保險人接受手術及住院之醫療機構，非該但書所排除之專供休養、戒毒、戒酒、護理、養護等非以直接診治病人為目的者，即可請求理賠，故上訴人之上訴無理由。且本件上訴人係就原審取捨證據、認定事實之職權行使指摘其為不當，自難認對原審判決之如何違背法令已有具體之指摘，其上訴亦非合法等語，資為抗辯。並為答辯聲明：駁回上訴。

丙、得心證之理由：

壹、程序方面：

一、經查，本件與被上訴人訂立「新二十年期繳費增值分紅終身壽險」及系爭各保險附約之契約當事人為南山人壽保險股份有限公司，且被上訴人本件起訴對象之真意及於原審及本審訴訟程序中所應訴者亦均為南山人壽保險股份有限公司，此除有原審及本審歷次準備程序、言詞辯論程序筆錄、兩造所各自提出之書狀可稽外，並為兩造所不爭執（見本院99年12月7 日言詞辯論筆錄，本院卷第82頁）。是被上訴人於原審起訴狀及原審判決中，被告欄所記載之「「南山人壽保險股份有限公司中壢分公司」顯係誤載，惟此既未妨礙兩造訴訟上攻擊防禦方法之提出及訴訟程序之進行，本判決自得逕將此誤載予以更正。

二、按對於小額程序之第一審裁判，得上訴或抗告於管轄之地方法院，然非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436 條之24第1 項、第2 項規定甚明。而上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：⑴原判決所違背之法令及其具體內容。⑵依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436 條之25亦有明文。本件上訴人主張原審判決未審酌全部契約之約定內容，並有判決違背經驗法則、論理法則、最高法院判例等屬民事訴訟法第469 條所稱判決違背法令之事項。核其上訴理由對於所主張原第一審小額判決違背法令之情事，既已有具體之指摘，則上訴人提起本件上訴，應認為已具備合法要件。

貳、實體方面：

一、本件被上訴人於原審係起訴主張其於83年2 月28日向上訴人投保「新二十年期繳費增值分紅終身壽險」，另附加訂立系爭住院醫療附約、系爭手術醫療附約。嗣被上訴人於98年10月5 日至臺中達康診所門診，經診斷為第4 、5 節腰椎間盤突出，隨即於98年10月9 日接受內視鏡椎間盤切除手術，並住院1 天。然被上訴人依上開附約之約定，向上訴人請求系爭保險給付時，上訴人竟於98年11月11日發函，告知被上訴人之請求與系爭住院醫療附約及系爭手術醫療附約之保險範圍不符、與系爭手術醫療附約之醫院定義約定不符，而拒絕給付，被上訴人自得依上開附約之約定，請求上訴人如數給付。經原審判決上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行在案。

二、經查，被上訴人於83年2 月28日向上訴人投保「新二十年期繳費增值分紅終身壽險」，另附加訂立系爭住院醫療附約、系爭手術醫療附約。嗣被上訴人於98年10月5 日至臺中達康診所門診，經診斷為第4 、5 節腰椎間盤突出，隨即於98年10 月9日接受內視鏡椎間盤切除手術，並於手術後在上開診所之病床留置觀察6 小時，嗣被上訴人依上開附約之約定，向上訴人請求系爭保險給付，惟遭上訴人拒絕等事實，有「新二十年期繳費增值分紅終身壽險」、「人身意外保險」之保單各1 份、達康診所診斷證明書2 份、醫療費用收據4 紙、保障總覽表1 紙、被上訴人98南壽壢字第M02272號函1 份、保險金理賠通知書2 紙、人壽保險及人身意外保險要保書、保險單及契約條款附卷可稽（均為影本，見原審卷第7 頁、第13頁、第19頁、第21頁至第23頁、第25頁、第27頁至第30 頁 、第43頁至第45頁、第59頁至第90頁、第108 頁），並為兩造所不爭執，足堪信為真實。

三、又兩造於本院99年9 月6 日行準備程序時（見本院卷第42頁），合意簡化本件爭點為：被上訴人於98年10月9 日在台中達康診所接受內視鏡椎間盤突出切除手術並住院觀察6 小時，於當日晚間出院之事實，是否符合兩造間所定系爭手術醫療附約、系爭住院醫療附約中約定之給付保險金事由？

四、本院之判斷：

（一）首查，被上訴人於83年間向上訴人投保壽險主約附加之「南山家安手術醫療保險」業經上訴人轉換為系爭手術醫療附約，且上訴人就此係以主動發函予被上訴人之方式通知被上訴人其附約轉換為系爭手術醫療附約，將自84年10月1 日之後逢保單週年日生效；另被上訴人於83年間投保壽險主約附加之「南山住院醫療補償保險附約」，則經上訴人發函詢問被上訴人是否願意於原投保附約續保時選擇更換為費率較高之新產品即系爭住院醫療附約時，經被上訴人同意更換，並於87年12月3 日簽回同意更換回函予上訴人等事實，有上訴人84年9 月20日（84）南壽保字第053號函、通知函、「南山住院醫療保險附約」更換通知書、同意更換回函在卷可憑（均為影本，見本院卷第51頁至第56頁、第66頁、第67頁），並為被上訴人所不爭執，則本件附約之條款，自應以系爭手術醫療附約、系爭住院醫療附約之約定條款為準（見本院卷第15頁至第20頁、第57頁至第65頁）。

（二）而按「第二條名詞定義…本附約所稱「醫院」係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…」系爭住院醫療附約第2 條第4 項、第5 項有明文約定（見本院卷第57頁）；再按「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約之約定給付保險金。」系爭住院醫療附約第13條亦有明文（見本院卷第59頁）。而所謂「依本附約之約定給付保險金」，依同附約第16條、第17條之約定，包含醫院各項雜費及外科手術費保險金、住院前後門診保險金之給付。是綜觀上開約定內容，可知得依系爭住院醫療附約之約定請求給付雜費、手術費、門診費用之保險金者，須係因疾病或傷害而「住院診療」；且所稱之「住院」須符合系爭住院醫療附約第2 條第5 項約定之要件即1.經醫師診斷必須入住醫院診療2.正式辦理住院手續3.確實在醫院接受診療；又上開要件中所稱之「醫院」則須符合同條第4 項所定義之：「依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」而不包括非以直接診治病人為目的之醫療機構，已甚為明確。

（三）再按醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。前項診所得設置9 張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業務需要設置10張以下產科病床，醫療法第12條第1 項、第2 項定有明文。是依此法律規定，醫院、診所、其他醫療機構各有其功能性之定義，足以區別異同。則前述系爭住院醫療附約第2 條第4 項、第5 項約定所指之醫院，自不包含診所在內，已無疑義。本件被上訴人既係在臺中達康診所接受內視鏡椎間盤切除手術，而非在醫院為之，依上所述，自不符合入住醫院診療且經正式辦理住院手續等要件，則被上訴人進而依系爭住院醫療附約之約定，請求上訴人給付各項雜費及外科手術費保險金50,000元與門診費用670 元之部分，核即與系爭住院醫療附約之約定不符，委無足採。

（四）另按「第十三條保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際住院手術治療，本公司依本附約之約定給付保險金。」、「第十四條手術醫療保險金：被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際住院手術治療，本公司依其投保之手術醫療保險金額乘以手術類別及手術保險金額倍數表（如附表）所載倍數給付手術醫療保險金，但每一保單年度累計最高以一百倍為限。」系爭手術醫療附約第13條、第14條另有明文（見本院卷第16頁）。是只要因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際住院手術治療者，即得依上開約定請求上訴人給付手術醫療保險金。而系爭手術醫療附約與系爭住院醫療附約之約定內容中所不同之一者，為系爭手術醫療附約中並無對於「住院」之定義約定，而系爭住院醫療附約與系爭手術醫療附約乃各自獨立之契約，只要與上訴人間訂有主保險契約者，皆得自由選擇訂立何項附約，各附約間並無關連性，自不得逕以此不同附約之約定內容互相比附援引；再有關「住院」乙詞，於醫療法中又無相關定義，業經本院依職權查詢無誤，有行政院衛生署99年9 月28日衛署醫字第0990023393號函在卷可憑（見本院卷第46頁），則系爭手術醫療附約中所述之「住院」之內容究何所指，即有疑義。

（五）而按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。且按「前項各種構成本附約之文件，其解釋應探求本附約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受益人者為準。」系爭手術醫療附約第1 條第3 項亦有類同之約定。系爭手術醫療附約中關於「住院」之內容既有疑義，已如前述，則在尋求當事人就此部分訂約之真意時，自應以最有利於被保險人即被上訴人之解釋為準。就此經查，有關「住院」一詞，在一般社會通常第三人之觀念中，因傷害或疾病住院診療，應包括所有醫療院所之住院診療，並不問病人或傷患係在醫院或診所中為之，亦即並不致區分在醫院者始為「住院」，在診所者即為「住所」或「住診」；且被保險人為自身利益計，通常於訂約時，亦均會認為不問在醫院或在診所住院診療者，均可得請求保險金，故不得將醫療法中關於醫院及診所之區別規定，視為當事人在訂立系爭手術醫療附約時關於住院內容之真意。又查，依系爭手術醫療附約之約定，被保險人並無得請求病房費用及住院雜費之依據，換言之，此附約約定之內容，係重在使被保險人於手術時，儘可能得請求手術醫療保險金而補償其損失，並不著重於是否住在「醫院」而非「診所」，此與系爭住院醫療附約可請求者有每日病房費用、醫院各項雜費及外科手術費、住院前後門診等保險金之內容有顯著差異，故系爭手術醫療附約中關於「住院」之定義，自不得與系爭住院醫療附約之相關定義等同並重。再查，現代手術之相關技術經常與時俱進，昔日須住院數天之手術，於今均有可能僅須住院1 天甚或完全無庸住院，對於相關保險契約之當事人而言，此科技之進步，一方面可致被保險人即病患減少相關病房及雜費等經濟上之支出；一方面又能使保險公司因此減少相關保險金之給付義務，此乃有利於訂約當事人之結果，又應為當事人可得預見，故解釋上，系爭手術醫療附約中關於住院之定義，應包含在領有開業執照並具有住院診療設備之診所內住院，始較有利於被保險人，又符合契約公平正義原則。否則無異認為因現代手術科技之進步，反致帶來不利於被保險人之結果，難認符合上開解釋有疑義條款之原則。而本件被上訴人住院並施以手術治療之達康診所為領有開業執照之診所，並設有合格之手術室、X 光機、X 光透視機、雷射、血氧濃度及心臟監測等各樣設備，且自89年開業時起，即設有衛生局核可之觀察病床2 床及具證照之醫護人員，是其確具有住院診療設備無誤，有達康診所醫療機構開業執照及99年4 月12日達康字第99041201 號函各1 份附卷足憑（均為影本，見原審卷第109 頁、第112 頁），是依上開說明，被上訴人於98年10月9 日在達康診所接受腰椎內視鏡切除手術並住院觀察，解釋上應認已符合系爭手術醫療保險附約所約定住院手術治療之要求，堪以認定無誤。

（六）綜上所述，本件被上訴人於98年10月9 日在台中達康診所接受內視鏡椎間盤突出切除手術並住院觀察6 小時，於當日晚間出院之事實，依最有利於被保險人即被上訴人之解釋原則，可得認為已符合兩造間所定系爭手術醫療附約中請求給付手術醫療保險金之事由，已甚為明確。至本件經本院函詢行政院衛生署中央健康保險局之意見，其雖覆稱略以：「…依法診所目前並不得提供住院醫療服務，其所設置之觀察病床，亦非「醫療機構設置標準」所定之病房病床類別，就其臨床功能應僅供門診病患留觀使用；依本保險醫療給付相關作業規範，健保特約診所以其觀察病床收治病人，不得申請病房費等住院給付。四、至住院醫療服務之提供，應由診治醫師依病人病情治療需要，衡酌是否須以住院方式進行相關診療，如依臨床專業決定需為住院診療者，即應安排入住適當之病房（如為診所或醫院當時無合適之病房可供收治，則應依規定將病人轉診至適當之醫院收治），嗣按其實際提供之診療服務，依本保險醫療給付相關作業規定，向本局申請病房費等住院給付。」等語，有行政院衛生署中央健康保險局99年10月25日健保醫字第0990037812號函在卷可考（見本院卷第71頁），然此僅係中央健康保險之主管機關就醫院是否得申請中央健康保險局依相關作業規定，給付病房費等住院給付之主管業務事項，所為之意見說明，與本件係私人間所訂之保險契約所生之爭執並不相同，是自不足影響本院所為前揭判斷之結果。

五、從而，被上訴人依系爭手術醫療附約約定之法律關係，請求上訴人給付手術醫療保險金22,740元及其法定遲延利息，為有理由，應予准許。至被上訴人其餘請求即醫院各項雜費及外科手術費保險金50,000元、門診費用670 元之部分，則為無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許之部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，尚有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至上開應准許之部分，原審判命上訴人給付，並依職權為假執行之宣告，經核於法並無違誤。上訴意旨仍執前詞，就此部分指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436 條之32第1 項、第2 項、第436 條之19第1 項、第450 條、第449 條第1 項、第79條，判決如主文。