臺灣雲林地方法院98年度保險字第1號

臺灣雲林地方法院民事判決　　　　　　　 98年度保險字第1號

原告

沈文隆

訴訟代理人

林義誠

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

廖瑞鍠律師

複代理人

涂淑蘋

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年9月15日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：

一、本件被告事務所設在「臺北市○○區○○路4 段296 號」，非屬本院轄區，惟兩造於「國泰防癌終身健康保險附約」第37條、「國泰安適防癌終身健康保險附約」第37條、「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第24條等約定「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院。」核與民事訴訟法第24條合意管轄之規定相符，而上開保險契約之要保人即原告沈文隆之住所在雲林縣，有卷附原告之身分證影本可憑，是本院就本件訴訟有管轄權，合先敘明。

二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴時請求被告給付新臺幣（下同）1,697,000 元，及自起訴狀繕本送達之翌日即民國98年2 月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於99年9 月15日將請求之金額增加為2,060,000元，及自98年2 月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，被告雖不同意原告擴張訴之聲明，但依上開規定，核屬擴張訴之聲明，於法並無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：

㈠、原告沈文隆於89年11月13日以自己為要保人，配偶吳逸慧為被保險人，向被告投保「國泰鍾愛一生313 終身壽險」，原告並以眷屬身分另加保「國泰防癌終身健康保險附約」（以下稱系爭保險附約㈠）雙親型1 單位，保險期間為終身，自89年11月13日生效，保險單號碼：0000000000。原告另於90年9 月8 日以本人為要保人及被保險人向被告投保「國泰鍾意終身壽險」附加「國泰安適防癌終身健康保險附約」（以下稱系爭保險附約㈡）個人型3 單位及「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」（下稱系爭保險附約㈢），保險期間為終身，自90年9 月8 日起生效，保險單號碼：0000000000。

㈡、依系爭保險附約㈠、㈡第19條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金。」、第20條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金。」、第21條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。」、第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」又依系爭保險附約㈢第11條第1 項第1 款約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付『住院日額醫療保險金』：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。」、第12條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』。」

㈢、原告投保系爭保險附約㈠、㈡、㈢後不幸罹患口腔癌，及以口腔癌導致之後遺症，分別至長庚紀念醫院嘉義分院（下稱嘉義長庚醫院）、行政院衛生署嘉義醫院（下稱署立嘉義醫院）、嘉義華濟醫院（下稱華濟醫院）接受門診、住院及手術治療，被告皆依系爭保險附約理賠近9,000,000 元，惟原告自95年10月21日（起訴狀誤載為95年12月21日）起至97年4 月14日止，於附表所示之時間，至上開三家醫院就診治療，被告卻以「非因治療癌症引起之併發症」為由拒絕給付門診、住院、手術、住院日額醫療及出院療養保險金，故被告尚須依約給付原告如附表示之門診、住院、手術、住院日額醫療及出院療養保險金共2,060,000 元。

㈣、原告於89年、90年向被告投保系爭保險附約㈠、㈡、㈢，不但保費便宜、住院日額高，且為終身請領、無上限。故原告認為被告上述拒絕理賠理由只是藉口，不願單件保險繼續虧損才是真相。無論被告因系爭保險附約㈠、㈡、㈢已虧損多少，對仍然有效存在之保險契約均必須依約履行。系爭保險附約㈠、㈡、㈢生效後，原告曾多次前後因相同之疾病（癌症）至相同之醫院治療，起先被告皆未以「非因治療癌症引起之併發症」為由拒絕給付保險金，何以後來原告因同一疾病入住同一醫院，被告卻以上述理由拒賠？而「保險」本具射倖性質，被告不能因不堪虧損而片面違約。

㈤、除華濟醫院外，原告因罹患口腔癌亦曾入住財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱大林慈濟醫院）、嘉義長庚醫院治療。有關原告在大林慈濟醫院及嘉義長庚醫院住院治療之住院保險金，被告皆有理賠，依財政部86年2 月1 日臺財保字第851848487 號函，被告不得以非約定之醫院為由，拒付原告在華濟醫院住院治療之保險金。至於原告是否有住院治療之必要性，被告應向華濟醫院詢問，蓋住院一事通常須醫師審定有無必要，絕非原告決定住院即可住院。

㈥、對被告答辯所為之陳述：

１、從原告於其他醫院之病歷資料可知，被告本次拒賠之項目與先前已理賠近9,000,000 元之治療醫院、病名及住院項目完全相同，都是因治療口腔癌而住院，被告本次拒絕理賠顯無理由。

２、且原告嗣後又以相同病名住院治療，再向被告申請，且又獲得理賠，令原告不解被告決定理賠與否之依據為何？

３、本件被告雖主張依臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之鑑定意見，認為原告於95年10月21日起至97年4 月14日止在嘉義長庚醫院、署立嘉義醫院、嘉義華濟醫院之治療不符合系爭保險附約㈠、㈡、㈢所定之承保範圍，惟原告於上開期間內至上開醫院就醫，經醫院及醫師認定有門診、住院、手術以治療口腔癌之必要，此乃臨床醫師最直接之專業意見，怎會抵不過其他非臨床醫師僅憑審視病歷即提出之相反意見，故臺大醫院有關「某時段應無住院必要、某時段門診治療即可」之鑑定意見，均不足採（若其意見可採，則將來原告若再入住華濟醫院、署立嘉義醫院、嘉義長庚醫院時，是否必須先徵詢臺大醫院之意見？）。再者，原告並非自費住院，而係以健保身分住院，等於通過健保局之審查，亦值佐證原告確有住院之必要。

㈦、據上所陳，原告確已因罹患癌症在華濟醫院等醫院接受治療，被告拒付原告如附表所示自95年10月21日起至97年4 月14日止之門診、住院、手術、住院日額醫療、出院療養保險金共計2,060,000 元，明顯違反系爭保險附約㈠、㈡、㈢之約定。原告自得本於保險契約之法律關係向被告請求給付保險金，並依保險法第34條第1 項之規定，請求被告給付上開金額自起訴狀繕本送達被告之翌日即98年2 月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

㈧、並聲明：

１、被告應給付原告2,060,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

２、訴訟費用由被告負擔。

３、原告願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠、原告謂其投保系爭保險附約㈠、㈡、㈢後，罹患口腔癌，住院接受手術治療，起初原告在華濟醫院住院得領取之保險金，被告尚有依約理賠給付，但自95年10月21日起至97年4 月14日止在華濟醫院之門診、住院及手術保險金，被告以「非因治療癌症引起之併發症」為由拒絕云云。但查，原告雖於95年10月21日起分別在華濟醫院、署立嘉義醫院、嘉義長庚醫院為門診、住院及手術治療，然其治療之原因均與口腔癌無關，且也無住院之必要，業經法院囑託臺大醫院鑑定在案，故原告自95年10月21日起至97年4 月14日止，於附表所示之日期，在上開醫院所接受之門診、住院及手術治療，均非系爭保險附約㈠、㈡、㈢所承保之範圍，故被告依系爭保險附約㈠、㈡、㈢相關約定，當無給付保險金之義務。

㈡、況原告係於98年2 月12日（被告書狀誤載為21日）始對被告請求給付95年12月21日之門診保險金及95年10月21日至95年11月6 日之住院保險金，原告之上開保險金給付請求權已罹於保險法第65條所定之2 年請求權時效，被告得拒絕給付。

㈢、原告起訴時請求被告給付1,697,000 元，及自98年2 月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於99年9 月15日始將請求之金額追加為2,060,000 元（即追加請求給付系爭保險附約㈢新溫心日額醫療、出院療養給付部分共363,000 元），及自98年2 月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，就原告追加聲明部分，因原告並無住院治療之必要，故被告不同意原告為訴之追加，況原告追加請求之部分，亦有保險法第65條規定之2 年時效適用，故原告追加請求部分之請求權已罹於時效，被告當可拒絕給付。

㈣、並聲明：

１、原告之訴駁回。

２、訴訟費用由原告負擔。

３、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項及主要爭點：

㈠、不爭執事項：

１、原告於89年11月13日以自己為要保人，配偶吳逸慧為被保險人，向被告投保「國泰鍾愛一生313 終身壽險」，原告並以眷屬身分另加保系爭保險附約㈠雙親型1 單位，保險期間為終身，自89年11月13日生效，保險單號碼：0000000000，附約內容如保險單及契約條款所載。

２、原告另於90年9 月8 日以本人為要保人及被保險人向被告投保「國泰鍾意終身壽險」附加系爭保險附約㈡個人型3 單位。又附加系爭保險附約㈢，保險期間為終身，自90年9 月8日起生效，保險單號碼：0000000000，附約內容均如保險單及契約條款所載。

３、原告投保後罹患口腔癌，及以口腔癌導致之後遺症，分別至嘉義長庚醫院、署立嘉義醫院、華濟醫院接受門診、住院及手術治療，被告已依約理賠近9,000,000 元之保險金，惟原告於附表所示之日期，至醫院接受門診、住院、手術治療，被告卻以原告所患之疾病及接受治療之必要性不符合系爭保險附約㈠、㈡、㈢所承保之範圍為由，拒絕給付門診、住院、手術、門診日額醫療、出院療養保險金共2,060,000 元。

㈡、主要爭點：原告於附表所列之時間至附表所列之醫院門診、住院及手術，是否符合系爭保險附約㈠、㈡、㈢所承保之範圍，及所定之給付保險金條件，亦即原告請求被告給付附表所示之保險金有無理由？

四、得心證之理由：

㈠、原告於89年11月13日以自己為要保人，配偶吳逸慧為被保險人，向被告投保「國泰鍾愛一生313 終身壽險」，原告並以眷屬身分另加保系爭保險附約㈠雙親型1 單位，保險期間為終身，自89年11月13日生效，保險單號碼：0000000000，附約內容如保險單及契約條款所載。另原告於90年9 月8 日以本人為要保人及被保險人向被告投保「國泰鍾意終身壽險」附加系爭保險附約㈡個人型3 單位，又附加系爭保險附約㈢，保險期間為終身，自90年9 月8 日起生效，保險單號碼：0000000000，附約內容皆如保險單及契約條款所載。又原告投保後罹患口腔癌，及以口腔癌導致之後遺症，分別至嘉義長庚醫院、署立嘉義醫院、華濟醫院接受門診、住院及手術治療，被告已依約理賠近9,000,000 元之保險金，惟原告於附表所示之日期，至醫院門診、住院及手術治療，被告卻以原告所患之疾病及接受治療之必要性不符合系爭保險附約㈠、㈡、㈢所承保之範圍為由，拒絕給付門診、住院、手術、門診日額醫療、出院療養保險金共2,060,000 元等情，為兩造所不爭執，並有「國泰鍾愛一生313 終身壽險」、「國泰鍾意終身壽險」、系爭保險附約㈠、㈡、㈢等保險之保險單、要保書在卷可稽，堪信上開事實為真實。

㈡、系爭保險附約㈠、㈡第19條（癌症住院醫療保險金）約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給付癌症住院醫療保險金。」、第20條（癌症外科手術醫療保險金）約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金。」、第21條（癌症在家療養保險金）約定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。」、第22條（癌症門診醫療保險金）約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。」又系爭保險附約㈢第11條第1 項第1 款（住院日額醫療保險金）約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付『住院日額醫療保險金』：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。」、第12條第1 項（出院療養保險金）約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』。」有系爭保險附約㈠、㈡、㈢之附約條款等在卷可憑，則原告所患之疾病及門診、住院、手術治療之必要性，均需符合各該保險附約所定之承保範圍及給付條件，始得向被告請求給付各該保險金，亦無疑義。

㈢、本件原告所患之疾病及有無門診、手術、住院治療之必要性，是否符合各系爭保險附約所定之承保範圍及給付條件，經本院囑託臺大醫院鑑定，該醫院鑑定意見為：

１、95年10月21日至95年11月6 日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因為口腔蜂窩性組織炎。本次住院治療有其必要性。但非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。

２、95年12月21日，依病歷記載原告至華濟醫院門診主訴為頸部僵硬，施行復健治療，屬口腔癌手術引起之併發症。

３、96年2 月27日依病歷記載原告至華濟醫院門診主訴為頸部僵硬，施行復健治療，屬口腔癌手術引起之併發症。

４、96年4 月17日至96年4 月30日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因為痰多、流鼻水、頸僵硬、吞嚥易嗆、常暈眩。雖頸僵硬、吞嚥易嗆可能與口腔癌引起的併發症有關，但患者因上述症狀一年多內已頻繁住院多次，但未見改善，且依住院處置內容記載，亦可僅在門診治療即可。

５、96年5 月16日至96年5 月29日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因為腹部不適、腹瀉、左頸疤痕術後收縮，住院施行症狀治療。本次住院腹部不適、腹瀉治療有其必要性，但非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。雖亦有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，照會復健科，但應可僅在門診治療。

６、96年6 月25日至96年7 月9 日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因為疑似口腔癌復發、下顎骨骨髓炎、吸入性肺炎、左頸疤痕術後收縮。雖部分屬口腔癌引起的併發症，但依住院處置內容記載，應可在門診治療即可。

７、96年8 月23日至96年8 月29日，依病歷記載原告至署立嘉義醫院住院主因為左下智齒急性發炎，併發早期蜂窩性組織炎。本次住院治療有其必要性，但非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起之併發症。

８、96年9 月4 日至96年9 月14日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因雖記載為似口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、下顎骨骨髓炎。但治療項目卻為頭皮腫瘤切除、並未多見針對口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、下顎骨骨髓炎進一步之診斷與治療，因此本次住院應與口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症無關。

９、96年10月3 日至96年10月17日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因為口腔蜂窩性組織炎及急性咽喉炎，非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。雖有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，照會復健科，但應可僅在門診治療。

、96年11月27日至96年12月10日及96年12月25日至97年1 月17日，依病歷記載原告以相同診斷（包括口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、急性上呼吸道感染、左頸疤痕術後收縮、急性咽喉炎、下顎骨骨髓炎）至華濟醫院住院，但查閱病歷內容皆無積極性治療，應可在門診治療即可。

、97年1 月23日至97年2 月1 日，依病歷記載原告至華濟醫院住院主因為疑似口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、急性上呼吸道感染、左頸疤痕術後收縮，但本次住院期間未針對疑似口腔癌復發做進一步處置，且頸疤痕收縮僵硬，可於門診照會復健科治療。其餘診斷無法認定口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。

、97年4 月10日至97年4 月14日，依病歷記載原告至嘉義長庚醫院住院主因為舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，施行疤痕解除手術，屬口腔癌引起之併發症，本次住院治療有其必要性。上開鑑定意見有臺大醫院99年8 月24日校附醫秘字第0990902984號函暨所附之受理司法機關委託鑑定案件回復意見表1份在卷可參（本院卷㈡第108 頁至第112 頁），原告對於該鑑定意見對其不利之部分（即上開鑑定意見１、４至部分）主張為不可採，惟臺大醫院為國內頗具規模之教學醫院，其教學、醫療及鑑定之專業品質頗受肯定。況依據醫療法第67條第1 項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。各項檢查、檢驗報告資料。其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。本件臺大醫院係依據原告之華濟醫院、署立嘉義醫院、嘉義長庚醫院之病歷記載為鑑定，應具客觀性，故原告稱臺大醫院所屬醫師並非原告歷次看診之臨床醫師，僅事後依據病歷為鑑定，故其鑑定意見不足為憑云云，顯非可採。又本件臺大醫院之鑑定意見並非均對原告不利，就上開鑑定意見２、３、部分反有利於原告，故臺大醫院之上開鑑定意見應無偏頗之虞。再者，本件原告已於本院99年7 月7 日言詞辯論時當庭表示對本院將原告之病歷送臺大醫院鑑定沒有意見（本院卷㈡第78頁反面），顯見原告對臺大醫院鑑定之專業性及公正性並無疑慮，則原告於臺大醫院鑑定意見回復後，未具體指明該鑑定意見有何瑕疵，泛言該鑑定意見為不可採云云，顯屬無據。因而，本院認上開臺大醫院之鑑定意見具有專業性及公正性，應為可採。且原告聲請傳喚華濟醫院、署立嘉義醫院、嘉義長庚醫院相關醫師到庭作證之聲請，因待證事實已經明確，故無必要，應予說明。

㈣、由臺大醫院之上開鑑定意見，本院判斷原告是否可以依系爭保險附約㈠、㈡約定向被告請求保險給付，如下：

１、95年10月21日至95年11月06日，原告至華濟醫院住院並接受手術治療，其接受治療之疾病非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症，故不符合系爭保險附約㈡第20條被告應給付「癌症外科手術醫療保險金」之約定（依原告起訴附表所載，即本院卷㈠第150 頁、本院卷㈡第134 頁，原告此部分並未請求系爭保險附約㈠部分之癌症外科手術醫療保險給付），因而原告此部分請求被告給付「癌症外科手術醫療保險金」90,000元 為無理由，應予駁回。

２、95年12月21日原告至華濟醫院門診之病因及必要性與系爭保險附約㈠、㈡第22條被告應給付「癌症門診醫療保險金」之約定相符，惟原告遲於98年2 月12日始對被告請求給付該次門診醫療保險金，已罹於保險法第65條所定之2 年請求權時效，且被告已提出時效抗辯，故原告此部分請求被告給付「癌症門診醫療保險金」1,000 元（系爭保險附約㈠部分）及3,000 元（系爭保險附約㈡部分），均屬無理由，應予駁回。

３、96年2 月27日原告至華濟醫院門診之病因及必要性與系爭保險附約㈠、㈡第22條被告應給付「癌症門診醫療保險金」之約定相符，且原告係於98年2 月12日已對被告請求給付該次門診醫療保險金（當日起訴狀雖僅載請求住院保險金，但依其請求之金額及98年3 月13日之補充理由狀所載，已可認為原告於98年2 月12日起訴時已請求此部分之門診醫療保險金），原告之上開請求權並未罹於保險法第65條所定之2 年請求權時效，故原告可以依約對被告請求給付系爭保險附約㈠、㈡所約定之「癌症門診醫療保險金」。至於原告得請求之金額，依據系爭保險附約㈠、㈡之保單記載分別為保險附約㈠部分1,000 元（每日1,000 元）；保險附約㈡部分3,000元（每日3,000 元），因而原告此部分請求被告給付4,000元（1,000 元＋3,000 元＝4,000 元）為有理由，應予准許。

４、96年4 月17日至96年4 月30日，原告至華濟醫院住院，其所接受治療之病症，依住院處置內容記載，僅在門診治療即可，即原告該次住院無必要性，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」及「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」28,000元及84,000元、「癌症在家療養保險金」14,000元及42,000元，均為無理由，應予駁回。

５、96年5 月16日至96年5 月29日，原告至華濟醫院住院其所接受治療之疾病非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症，原告雖亦有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，而經醫師照會復健科，但該次治療應可僅在門診實施，即原告該次住院無必要性，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」28,000元及84,000元、「癌症在家療養保險金」14,000元及42,000元，均為無理由，應予駁回。

６、96年6 月25日至96年7 月9 日，原告至華濟醫院住院，雖接受治療之疾病部分屬口腔癌引起的併發症，但依住院處置內容記載，應可在門診治療即可，即原告該次住院無必要性，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」30,000元及90,000元、「癌症在家療養保險金」15,000元及45,000元，均為無理由，應予駁回。

７、96年8 月23日至96年8 月29日，原告至署立嘉義醫院住院，其接受治療之項目非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起之併發症，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」14,000元及42,000元、「癌症在家療養保險金」7,000 元及21,000元，均為無理由，應予駁回。

８、96年9 月4 日至96年9 月14日，原告至華濟醫院住院，其接受治療之項目為頭皮腫瘤切除、並未多見針對口腔癌復發、口腔蜂窩性組織炎、下顎骨骨髓炎進一步之診斷與治療，因此本次住院應與口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症無關，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」22,000元及66,000元、「癌症在家療養保險金」11,000元及33,000元，均為無理由，應予駁回。

９、96年10月3 日至96年10月17日，原告至華濟醫院住院，其接受治療之疾病，非屬口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。雖有舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，照會復健科，但可僅在門治療，即原告該次住院無必要性，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」30,000元及90,000元、「癌症在家療養保險金」15,000元及45,000元，均為無理由，應予駁回。

、96年11月27日至96年12月10日及96年12月25日至97年1 月17日，原告至華濟醫院住院，但依病歷記載之內容，均未對原告為何積極性治療，故此2 次治療可在門診施行。即原告該2 次住院無必要性，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」56,000元及168,000 元、「癌症在家療養保險金」28,000元及84,000元，均為無理由，應予駁回。

、97年1 月23日至97年2 月1 日，原告至華濟醫院住院，但本次住院期間未針對疑似口腔癌復發做進一步處置，且頸疤痕收縮僵硬，可於門診照會復健科治療。其餘診斷無法認定口腔癌為直接原因或口腔癌引起的併發症。即原告該次住院無必要性，故不符合系爭保險附約㈠、㈡第19條、第21條被告應給付「癌症住院醫療保險金」、「癌症在家療養保險金」之約定，因而原告此部分請求被告給付「癌症住院醫療保險金」20,000元及60,000元、「癌症在家療養保險金」10,000元及30,000元，均為無理由，應予駁回。

、97年4 月10日至97年4 月14日，原告至嘉義長庚醫院住院，主因為舌癌術後引起頸疤痕收縮僵硬，施行「疤痕解除手術」，屬口腔癌引起之併發症，且本次住院治療有其必要性。故原告此次住院符合系爭保險附約㈡第20條被告應給付「癌症外科手術醫療保險金」之約定，因而原告可以依約對被告請求給付系爭保險附約㈡「癌症外科手術醫療保險金」（依原告起訴附表所載，即本院卷㈠第150 頁、本院卷㈡第134頁，原告此部分並未請求系爭保險附約㈠部分之癌症外科手術醫療保險給付）。至於原告得請求之金額，依據系爭保險附約㈡之保單記載（本院卷㈠第67頁）為90,000元，又依據原告所提之附表表明被告已給付15,000元，故原告得請求之金額為75,000元（90,000－15,000＝75,000），因而原告此部分請求被告給付75,000元為有理由，應予准許。

、小結：原告依據系爭保險附約㈠、㈡請求被告給付79,000元（75,000元＋4,000 元＝79,000元）部分為有理由，逾此部分則屬無據。

㈤、另原告又依系爭保險附約㈢，請求被告給付「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，依據系爭保險附約㈢第2條第5 款：「本附約所稱『疾病』，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病」（本院卷㈡第97頁），則該附約所稱「疾病」之範圍並不限於「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」。又依據同保險附約第11條第1 項第1 款約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付『住院日額醫療保險金』：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。」、第12條第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』。」雖未見系爭保險附約㈢需以被保險人「有住院之必要」始為給付之約定。惟保險契約為最大誠信契約，保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。且為避免不當轉嫁風險予多數要保人，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，以充分發揮保險之功能及健全保險制度，倘被保險人之恣意行為屬顯然違反誠信者，即應認為保險人得拒絕理賠，則本院就原告之請求判斷如下：

１、95年10月21日至95年11月6日，原告至華濟醫院住院部分，依據臺大醫院鑑定意見，此次住院治療有其必要性，故此部分符合系爭保險附約㈢所約定之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」給付條件，惟原告遲於98年2 月12日始對被告請求給付該次「住院日額醫療保險金」、「出院療養保險金」，已罹於保險法第65條所定之2 年請求權時效，且被告已提出時效抗辯，故原告此部分請求被告給付「住院日額醫療保險金」32,000元及「出院療養保險金」16,000元，均屬無理由，應予駁回。

２、96年5 月16日至96年5 月29日，原告至華濟醫院住院部分，原告起訴狀雖未記載請求被告給付保險附約㈢之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，但依其請求之金額及98年3 月13日之補充理由狀所載，已可認為原告於98年2 月12日起訴時已請求此部分之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，故此次住院部分之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」請求權均無罹於消滅時效，且依臺大醫院之上開鑑定意見，認為原告該次住院有其必要性，故原告可以向被告請求「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」給付，至於原告可請求之金額，依約為：

①住院日額醫療保險金：住院醫療保險金日額2,000 元（本院卷㈠第68頁）×14日＝28,000元。

②出院療養保險金：住院醫療保險金日額2,000 元×1/2×14日＝14,000元。共計42,000元（28,000元＋14,000元＝42,000元）。

３、96年6 月25日至96年7 月9 日、96年8 月23日至96年8 月29日、96年9 月4 日至96年9 月14日、96年10月3 日至96年10月17日，此4 次原告至華濟醫院、署立嘉義醫院住院部分，原告起訴狀未見原告請求被告給付該部分之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，且依其請求之金額及98年3 月13日之補充理由狀所載，亦無法認為原告於98年2 月12日起訴時已請求此4 次住院之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」。而同一保險契約內之數保險事故如係獨立發生，則被保險人對於各保險事故之請求權亦係獨立存在，各請求權之時效期間亦係獨立進行，故被保險人對於各保險事故之保險給付請求權是否已罹於消滅時效亦須獨立認定，而非彼此牽連。本件原告上開4 次住院之「住院日額醫療保險金」、「出院療養保險金」請求權，於各次住院後即已發生且得行使，原告並未於起訴時即向被告為請求，已如前述，而係於本院99年9 月15日始以書狀及言詞為請求，故此4 次住院部分之保險金請求權均已罹於保險法第65條第1 項之2 年時效，且被告已為時效抗辯，則原告此部分之請求均屬無理由，應予駁回。

４、96年11月27日至96年12月10日、96年12月25日至97年1 月17、97年1 月23日至97年2 月1 日，此3 次原告至華濟醫院住院部分，原告起訴書雖未記載請求被告給付保險附約㈢之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，但依其請求之金額及98年3 月13日之補充理由狀所載，已可認為原告於98年2 月12日起訴時已請求此部分之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，故此3 次住院部分均無罹於請求權時效。惟依臺大醫院之上開鑑定意見，認為原告該3 次住院均無必要性，其所接受之治療應可在門診為之等情，則原告此3 次住院，顯違反誠信及影響被告對風險之計算，揆諸上開說明，原告對此3 次住院，不可請求被告給付「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」，其所為之請求均屬無理由，應予駁回。

５、97年4 月10日至97年4 月14日，原告至華濟醫院住院部分，依據臺大醫院鑑定意見，此次住院治療有其必要性，故此部分符合系爭保險附約㈢所約定之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」給付條件，且原告已於98年2 月12日起訴時為請求，故此部分之「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」請求權均未罹於時效，故原告可以向被告請求「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」給付，至於原告可請求之金額，依約為：

①住院日額醫療保險金：住院醫療保險金日額2,000 元（本院卷㈠第68頁）×5 日＝10,000元。

②出院療養保險金：住院醫療保險金日額2,000 元×1/2×5日＝5,000元。共計15,000元（10,000元＋5,000元＝15,000元）

６、小結：原告依據系爭保險附約㈢請求被告給付57,000元 （42,000元＋15,000元＝57,000元）部分為有理由，逾此部分則屬無據。

五、綜上，原告請求被告給付2,060,000 元，其中原告依據系爭保險附約㈠、㈡請求被告給付79,000元部分為有理由，另原告依據系爭保險附約㈢請求被告給付57,000元部分亦為有理由，此2 部分之請求共計136,000 元（79,000元＋57,000元＝136,000 元）為有理由，應予准許，至於原告其餘請求則屬無據，應予駁回。

六、又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。原告前已向被告提出申請給付保險金，遭被告以不符承保範圍為由拒絕理賠，是原告請求被告給付136,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日即98年2 月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

七、又本判決原告勝訴部分，原告雖陳明願供擔保，聲請宣告假執行，惟依民事訴訟法第389 條第1 項第5 款「所命給付之金額未逾50萬元之判決，法院應依職權宣告假執行」之規定，仍應由本院就原告上開勝訴部分依職權宣告假執行，因被告亦陳明願供擔保，請准免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額併宣告之；原告其餘假執行之聲請，因其訴遭駁回而失所附麗，不予准許。

八、又本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及攻擊防禦方法，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。