全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第 20 條
- 1.保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由： 一、非必要住院。 二、非必要之主手術或處置。 三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。 四、病情不穩定，令其出院。 五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。
- 2.前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼核付： 一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。 二、次診斷碼、處置碼不適當。
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