健康保険法施行規則 第四節　高額療養費及び高額介護合算療養費の支給

令第四十一条第一項第二号の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、次のとおりとする。

一児童福祉法第十九条の二第一項の小児慢性特定疾病医療費の支給、同法第二十条第二項の医療に係る療育の給付又は同法第二十一条の五の二十九第一項の肢体不自由児通所医療費若しくは同法第二十四条の二十第一項（同法第二十四条の二十四第三項において適用する場合を含む。）の障害児入所医療費の支給

二予防接種法（昭和二十三年法律第六十八号）第十六条第一項第一号又は第二項第一号（新型インフルエンザ等対策特別措置法（平成二十四年法律第三十一号）第二十八条第五項から第七項までの規定により適用される場合を含む。）の医療費の支給

三障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七年法律第百二十三号）第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

四精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号）第三十条第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

五削除

六麻薬及び向精神薬取締法（昭和二十八年法律第十四号）第五十八条の十七第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

七母子保健法（昭和四十年法律第百四十一号）第二十条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給

八独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成十四年法律第百九十二号）第十六条第一項第一号又は第二十条第一項第一号の医療費の支給

九感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成十年法律第百十四号）第三十七条第一項（同法第四十四条の九第一項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。以下同じ。）、第三十七条の二第一項又は第四十四条の三の二第一項（同法第四十四条の九第一項の規定に基づく政令によって準用される場合を含む。以下同じ。）の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付又は当該医療に要する費用の支給

29_2 石綿による健康被害の救済に関する法律（平成十八年法律第四号）第四条第一項の医療費の支給

39_3 新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法（平成二十一年法律第九十八号）第四条第一号の医療費の支給

49_4 特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法（平成二十三年法律第百二十六号）第十二条第一項の定期検査費、同法第十三条第一項の母子感染防止医療費又は同法第十四条第一項の世帯内感染防止医療費の支給

59_5 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

十沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令（昭和四十七年政令第百八号）第三条又は第四条の医療費の支給

十一前各号に掲げる医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付

令第四十一条第七項の規定による保険者の認定（以下この条（第四項を除く。）において単に「認定」という。）は、第百三条の七第一項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定又は限度額適用認定を受けることにより、認定を受けるものとする。ただし、令第四十二条第三項第一号又は第二号に掲げる者については、認定を受けているものとみなす。

2被保険者は、認定を受けようとする者が令第四十二条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、令第四十一条第七項に規定する厚生労働大臣が定める医療に関する給付の実施機関を経由して、保険者に次に掲げる事項を申し出ることができる。

一被保険者等記号・番号又は個人番号

二認定を受けようとする者の氏名及び生年月日

三認定を受けようとする者の入院の期間

四認定を受けようとする者が令第四十二条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当している旨

3被保険者は、前項の申出の際、同項第四号に掲げる事項を証する書類を提出しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

4第二項の申出があった場合、第百五条第一項に規定する限度額適用・標準負担額減額の認定の申請がされたものとみなす。

令第四十一条第九項の規定による保険者の認定（以下この条において「認定」という。）を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

一被保険者等記号・番号又は個人番号

二認定を受けようとする者の氏名及び生年月日

三認定を受けようとする者がかかった令第四十一条第九項に規定する疾病の名称

2前項の申請書には、同項第三号に掲げる疾病に関する医師又は歯科医師の意見書その他当該疾病にかかったことを証する書類を添付しなければならない。

3前項の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。

4保険者は、第一項の申請に基づき認定を行ったときは、当該認定を受けた被保険者であって、当該被保険者又はその被扶養者に係る資格確認書の交付又は提供を受けているものに対し、様式第十三号による特定疾病療養受療証又は当該認定に係る情報が記載され、若しくは記録された資格確認書（当該被保険者が記載又は記録を求めた場合に限る。）を交付しなければならない。

5特定疾病療養受療証の交付を受けた被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、特定疾病療養受療証を保険者に返納しなければならない。

一被保険者の資格を喪失したとき。

二保険者に変更があったとき。

三被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。

四令第四十一条第九項各号のいずれかに該当しなくなったとき。

6認定を受けた者は、保険医療機関等又は保険薬局等から令第四十一条第九項に規定する療養を受けようとするときは、それぞれ当該保険医療機関等又は保険薬局等において、認定を受けていることの確認を受けなければならない。この場合において、当該認定を受けた者が、第五十三条第一項第二号（資格確認書に当該認定に係る情報が記載され、又は記録されていない場合に限る。）及び第三号に規定する方法により被保険者であることの確認を受け、当該療養を受けようとするときは、特定疾病療養受療証を当該保険医療機関等又は保険薬局等に提出しなければならない。ただし、やむを得ない理由があるときは、この限りでない。

7前項ただし書の場合においては、その理由がなくなったときは、遅滞なく、特定疾病療養受療証を当該保険医療機関等又は保険薬局等に提出しなければならない。

8被保険者は、特定疾病療養受療証の交付その他の手続を事業主を経由して行おうとするときは、事業主及び保険者に対し、その旨の意思を表示しなければならない。

9第四十七条第五項、第六項及び第八項、第四十八条から第五十条まで並びに第五十一条第三項から第五項までの規定は、特定疾病療養受療証について準用する。この場合において、これらの規定（第四十七条第五項、第五十条第二項及び第五十一条第三項を除く。）中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者又は第九十九条第八項の意思を表示しない者」と、第四十七条第五項中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者及び第九十九条第八項の意思を表示しない者」と、第四十九条第一項中「申請することができる」とあるのは「申請しなければならない」と、第五十条第二項及び第五十一条第三項中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者及び第九十九条第八項の意思を表示しない者」と読み替えるものとする。

令第四十一条の二第一項第五号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日被保険者（同項第一号に規定する基準日被保険者をいう。以下同じ。）が該当する次の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被保険者が受けた外来療養（七十歳に到達する日の属する月の翌月以降の外来療養に限る。以下同じ。）に係る同表の下欄に掲げる額とする。

2令第四十一条の二第一項第六号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日被扶養者（同項第三号に規定する基準日被扶養者をいう。以下同じ。）が該当する前項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に基準日被保険者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

3令第四十一条の二第一項第十一号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日被保険者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に基準日被扶養者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

4令第四十一条の二第一項第十二号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日被扶養者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被扶養者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

5令第四十一条の二第一項第十七号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日被保険者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被保険者の被扶養者等（同条第十項に規定する被扶養者等をいう。次項において同じ。）であった者（基準日被扶養者を除く。）が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

6令第四十一条の二第一項第十八号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間（同号に規定する計算期間をいう。）において、基準日被扶養者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者（基準日被保険者を除く。）が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

令第四十一条の二第七項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、次に掲げる額とする。

一高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十四条の二第一項各号に掲げる額

二計算期間（基準日後期高齢者医療被保険者（令第四十一条の二第七項に規定する「基準日後期高齢者医療被保険者」をいう。以下この条において同じ。）が組合等（高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十四条の二第五項に規定する組合等をいう。以下この条において同じ。）の組合員等（同令第十四条の二第六項に規定する組合員等をいう。以下この条において同じ。）であり、かつ、当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等（同令第十四条の二第七項に規定する被扶養者等をいう。以下この条において同じ。）であった者（基準日世帯被保険者（同令第十四条の二第一項第四号に規定する基準日世帯被保険者をいう。以下この条において同じ。）（基準日後期高齢者医療被保険者を除く。以下この条において同じ。）を除く。）が当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等であった者（基準日世帯被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額及び前条で定めるところにより算定した額の合算額の合算額

三計算期間（基準日世帯被保険者が組合等の組合員等であり、かつ、当該基準日世帯被保険者の被扶養者等であった者（基準日後期高齢者医療被保険者を除く。）が基準日世帯被保険者の被扶養者等であった間に限る。）において、当該基準日世帯被保険者の被扶養者等であった者（基準日後期高齢者医療被保険者を除く。）が当該組合等の組合員等の被扶養者等（法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額及び前条で定めるところにより算定した額の合算額の合算額

令第四十二条第一項第一号、第二号若しくは第三号、第二項第一号、第二号若しくは第三号、第三項第二号、第三号若しくは第四号、第四項第二号、第三号若しくは第四号、第六項第一号又は第七項第一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニの厚生労働省令で定めるところにより算定した療養、特定給付対象療養又は特定疾病給付対象療養に要した費用の額は、令第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額、同条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額、同条第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額若しくは同条第四項に規定する合算した額に係る療養又は同条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定給付対象療養若しくは特定疾病給付対象療養に係る療養に係る次の各号に掲げる額の区分に応じ、当該各号に定める額又はその合算額とする。

一令第四十一条第一項第一号イに掲げる額法第七十六条第二項又は第三項の規定により算定した費用の額

二令第四十一条第一項第一号ロに掲げる額法第八十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額）に前号に定める額を合算した額

三令第四十一条第一項第一号ハに掲げる額法第八十七条第二項の規定により算定した費用の額（その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額）

四令第四十一条第一項第一号ニに掲げる額法第八十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額

五令第四十一条第一項第一号ホに掲げる額法第百十条第二項（同項第二号及び第三号に係る部分を除く。）の規定により算定した費用の額（その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額）

六令第四十一条第一項第一号ヘに掲げる額法第百十一条第二項の規定により算定した費用の額