厚生労働省関係石綿による健康被害の救済に関する法律施行規則 第三章　特別遺族給付金の請求の手続等

特別遺族年金の支給を受けようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

一死亡労働者等の氏名及び生年月日

二請求人及び請求人以外の特別遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所、死亡労働者等との関係及び第三条に規定する障害の状態の有無並びに当該請求人の行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第二条第五項に規定する個人番号（以下「個人番号」という。）

三事業の名称及び事業場の所在地

四死亡の年月日

五第三号の事業場において石綿にさらされる業務に従事した期間及びその内容

六第三号の事業場以外の事業場における石綿にさらされる業務に係る従事歴がある場合にあっては、その従事した期間及びその内容

七特別遺族年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

一当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和三年法律第三十八号。以下「口座登録法」という。）第三条第一項、第四条第一項及び第五条第二項の規定による登録に係る預貯金口座（以下「公金受取口座」という。）を利用しようとする者当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨

二イに掲げる者以外の者当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号又は当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称

2前項第五号に掲げる事項については、労災保険適用事業主の証明を受けなければならない。

3第一項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。

一死亡労働者等に関して市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）に提出した死亡診断書、死体検案書又は検視調書に記載してある事項についての戸籍法（昭和二十二年法律第二百二十四号）第四十八条第二項の規定により発行される証明書（当該証明書を得ることができない正当な理由があるときはこれに代わる適当な書類）

二請求人及び第一項第二号の遺族と死亡労働者等との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

三請求人又は第一項第二号の遺族が死亡労働者等と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法（昭和四十二年法律第八十一号）第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報（同法第三十条の七第四項に規定する機構保存本人確認情報をいう。以下同じ。）の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

四請求人及び第一項第二号の遺族（死亡労働者等の死亡の当時胎児であった子を除く。）が死亡労働者等の収入によって生計を維持していたことを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

五請求人及び第一項第二号の遺族のうち、第三条に規定する障害の状態にあることにより特別遺族年金を受けることができる遺族である者については、その者が死亡労働者等の死亡の時から引き続きその障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料

六第一項第二号の遺族のうち、請求人と生計を同じくしている者については、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

法第六十一条第一項後段又は法第六十四条第二項の規定により準用する労働者災害補償保険法（昭和二十二年法律第五十号。以下「労災保険法」という。）第十六条の五第一項後段の規定により新たに特別遺族年金の受給権者となった者は、その先順位者が既に特別遺族年金の支給の決定を受けた後に特別遺族年金の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

一死亡労働者等の氏名及び生年月日

二請求人の氏名、生年月日、住所、個人番号及び死亡労働者等との関係

三請求人と生計を同じくしている特別遺族年金を受けることができる遺族の氏名

四特別遺族年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

一当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨

二イに掲げる者以外の者当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号又は当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称

2前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。

一請求人及び前項第三号の遺族と死亡労働者等との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

二請求人及び前項第三号の遺族のうち、第三条に規定する障害の状態にあることにより特別遺族年金を受けることができる遺族である者については、その者が死亡労働者等の死亡の時から引き続きその障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料

三前項第三号の遺族については、その者が請求人と生計を同じくしていることを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

特別遺族年金を受ける権利を有する者が二人以上あるときは、これらの者は、そのうち一人を、特別遺族年金の請求及び受領についての代表者に選任しなければならない。ただし、世帯を異にする等やむをえない事情のため代表者を選任することができないときは、この限りでない。

2前項の規定により代表者を選任し、又はその代表者を解任したときは、遅滞なく、文書で、その旨を所轄労働基準監督署長に届け出なければならない。この場合においては、併せてその代表者を選任し、又は解任したことを証明することができる書類を提出しなければならない。

法第五十九条第二項の特別遺族一時金（以下「特別遺族一時金」という。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

一死亡労働者等の氏名及び生年月日

二請求人の氏名、生年月日、住所及び死亡労働者等との関係

三法第六十二条第一号の場合にあっては、次に掲げる事項

一事業の名称及び事業場の所在地

二死亡の年月日

三イの事業場において石綿にさらされる業務に従事した期間及びその内容

四イの事業場以外の事業場における石綿にさらされる業務に係る従事歴がある場合にあっては、その従事した期間及びその内容

2前項第三号ハに掲げる事項については、労災保険適用事業主の証明を受けなければならない。

3第一項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

一請求人が死亡労働者等と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

二請求人が死亡労働者等の収入によって生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類

三法第六十二条第一号の場合にあっては、次に掲げる書類

一死亡労働者等に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書又は検視調書に記載してある事項についての戸籍法第四十八条第二項の規定により発行される証明書（当該証明書を得ることができない正当な理由があるときはこれに代わる適当な書類）

二請求人と死亡労働者等との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

四法第六十二条第二号の場合において、請求人が特別遺族年金を受けることができる遺族であったことがないときは、前号ロに掲げる書類

4前条の規定は、特別遺族一時金の請求及び受領についての代表者の選任及び解任について準用する。

所轄労働基準監督署長は、特別遺族給付金の支給に関する処分を行ったときは、遅滞なく、文書で、その内容を請求人又は受給権者若しくは受給権者であった者（次項において「請求人等」という。）に通知しなければならない。

2所轄労働基準監督署長は、特別遺族給付金の支給に関する処分を行ったときは、請求人等から提出された書類その他の資料のうち返還を要する書類その他の物件があるときは、遅滞なく、これを返還するものとする。

所轄労働基準監督署長は、特別遺族年金の支給の決定の通知をするときは、次に掲げる事項を記載した特別遺族年金証書（様式第二号）を当該受給権者に交付しなければならない。

一特別遺族年金証書の番号

二受給権者の氏名及び生年月日

三支給の請求をした年月日

特別遺族年金証書を交付された受給権者は、当該特別遺族年金証書を亡失し若しくは著しく損傷し、又は受給権者の氏名に変更があったときは、特別遺族年金証書の再交付を所轄労働基準監督署長に請求することができる。

2前項の請求をしようとする受給権者は、次に掲げる事項を記載した請求書を所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

一特別遺族年金証書の番号

二亡失、損傷又は氏名の変更の事由

3特別遺族年金証書を損傷したことにより前項の請求書を提出するときはその損傷した特別遺族年金証書を遅滞なく廃棄し、受給権者の氏名に変更があったことにより前項の請求書を提出するときは、氏名の変更前に交付を受けた特別遺族年金証書を遅滞なく廃棄するとともに、前項の請求書にその変更の事実を証明することができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。

4特別遺族年金証書の再交付を受けた受給権者は、その後において亡失した特別遺族年金証書を発見したときは、遅滞なく、発見した特別遺族年金証書を廃棄しなければならない。

特別遺族年金の受給権者は、毎年、厚生労働大臣が指定する日（次項において「指定日」という。）までに、次に掲げる事項を記載した報告書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。ただし、所轄労働基準監督署長があらかじめその必要がないと認めて通知したとき又は厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該報告書と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

一受給権者の氏名及び住所

二その者と生計を同じくしている特別遺族年金を受けることができる遺族の氏名

三受給権者及び前号の遺族のうち第三条に規定する障害の状態にあることにより特別遺族年金を受けることができる遺族である者のその障害の状態の有無

2前項の報告書には、指定日前一月以内に作成された次に掲げる書類を添えなければならない。

一受給権者及び前項第二号の遺族の戸籍の謄本又は抄本

二前項第二号の遺族については、その者が受給権者と生計を同じくしていることを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

特別遺族年金の受給権者は、次に掲げる場合には、遅滞なく、文書で、その旨を所轄労働基準監督署長に届け出なければならない。

一受給権者の氏名、住所若しくは個人番号に変更があった場合又は新たに個人番号の通知を受けた場合

二法第六十一条第一項第二号に該当すること（法第六十条第一項第三号ニに掲げる要件に該当する場合を除く。）により特別遺族年金を受ける権利が消滅した場合

三特別遺族年金の受給権者と生計を同じくしている特別遺族年金を受けることができる遺族（法第六十条第一項第三号ニに掲げる要件に該当する遺族を除く。）の数に増減を生じた場合

2前項第一号に規定する場合に該当するときは、同項の届出は、特別遺族年金の受給権者の住所を管轄する労働基準監督署長を経由して行うことができる。

3特別遺族年金の受給権者が死亡した場合には、その者の遺族は、遅滞なく、文書で、その旨を所轄労働基準監督署長に届け出なければならない。

4第一項又は前項の届出をする場合には、当該文書に、その事実を証明することができる書類その他の資料を添えなければならない。ただし、厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類その他の資料と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

5所轄労働基準監督署長は、前項の規定により提出された書類その他の資料のうち返還を要する書類その他の物件があるときは、遅滞なく、これを返還するものとする。

特別遺族年金の受給権者は、その払渡しを受ける金融機関又は郵便局を変更しようとするときは、次に掲げる事項を記載した届書を所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。ただし、払渡しを受ける預貯金口座として公金受取口座を現に利用する者が、口座登録法第四条第一項又は第五条第二項の規定により当該公金受取口座を変更したときは、この限りでない。

一特別遺族年金証書の番号

二受給権者の氏名及び住所

三新たに特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号（払渡しを受ける預金口座として公金受取口座を現に利用する者が、当該払渡しを受ける預金口座として当該公金受取口座を利用しないことを希望する場合（口座登録法第七条第一項の規定により当該公金受取口座の登録を抹消した場合を含む。以下この号において同じ。）にあっては、その旨を含む。）、新たに特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称（払渡しを受ける貯金口座として公金受取口座を現に利用する者が、当該払渡しを受ける貯金口座として当該公金受取口座を利用しないことを希望する場合にあっては、その旨の表示を含む。）又は新たに年金たる保険給付の払渡しを受けようとする預貯金口座として公金受取口座を利用することを希望する旨及び受給権者の個人番号

2前条第二項の規定は、前項の届出について準用する。

労災保険適用事業主は、当該労災保険適用事業主の事業に係る特別遺族給付金の支給の請求について、所轄労働基準監督署長に意見を申し出ることができる。

2前項の意見の申出は、次に掲げる事項を記載した書面を所轄労働基準監督署長に提出することにより行うものとする。

一労働保険番号

二労災保険適用事業主の氏名又は名称及び住所又は所在地

三死亡労働者等の氏名及び生年月日

四死亡労働者等の死亡の年月日

五労災保険適用事業主の意見

法第六十四条第一項の規定により読み替えて準用する労災保険法第十一条第一項の規定により未支給の特別遺族給付金の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

一死亡した受給権者の氏名及び死亡の年月日

二請求人の氏名、住所及び死亡した受給権者（未支給の特別遺族給付金が特別遺族年金であるときは、死亡労働者等）との関係

三未支給の特別遺族給付金の種類

2前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。

一死亡した受給権者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

二未支給の特別遺族給付金が特別遺族年金であるときは、次に掲げる書類その他の資料

一請求人と死亡労働者等との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

二請求人が第三条の障害の状態にあることにより特別遺族年金を受けることができる遺族であるときは、その者が死亡労働者等の死亡の時から引き続き当該障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料

三未支給の特別遺族給付金が特別遺族一時金であるときは、次に掲げる書類

一請求人と死亡した受給権者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

二請求人が死亡した受給権者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

三請求人が死亡した受給権者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類

3請求人は、法第六十四条第一項の規定により読み替えて準用する労災保険法第十一条第一項の規定による請求と併せて、当該請求人に係る特別遺族給付金の支給を請求する場合において、前二項の規定により提出すべき書類その他の資料の全部又は一部に相当する書類その他の資料を当該特別遺族給付金の支給を請求するために提出したときは、その限度において、前二項の規定により提出すべき書類その他の資料を提出しないことができる。

法第六十四条第二項の規定により読み替えて準用する労災保険法第十二条の二の規定による特別遺族年金の支払金の金額の過誤払による返還金債権への充当は、次の各号に掲げる場合に行うことができる。

一特別遺族年金の受給権者の死亡に係る特別遺族年金又は特別遺族一時金の受給権者が、当該特別遺族年金の受給権者の死亡に伴う当該特別遺族年金の支払金の金額の過誤払による返還金債権に係る債務の弁済をすべき者であるとき。

二特別遺族年金の受給権者が、同一の事由による同順位の特別遺族年金の受給権者の死亡に伴う当該特別遺族年金の支払金の金額の過誤払による返還金債権に係る債務の弁済をすべき者であるとき。

法第六十四条第二項の規定により準用する労災保険法第十六条の五第一項の申請は、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出することによって行わなければならない。

一所在不明者の氏名、最後の住所及び所在不明となった年月日

二申請人の氏名及び住所

三申請人が所在不明者と同順位者であるときは、申請人の年金証書の番号

2前項の申請書には、所在不明者の所在が一年以上明らかでないことを証明することができる書類を添えなければならない。ただし、厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

死亡労働者等の遺族が、当該死亡労働者等を使用していた労災保険適用事業主から民法（明治二十九年法律第八十九号）その他の法律による損害賠償（以下この条において「損害賠償」という。）を受けることができる場合であって、特別遺族給付金の支給を受けるべきときに、同一の事由について、損害賠償を受けたときは、次に掲げる事項を記載した届書を、遅滞なく、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

一死亡労働者等の氏名及び生年月日

二損害賠償を受けた者の氏名、住所及び死亡労働者等との関係

三事業の名称及び事業場の所在地

四損害賠償の受領額及びその受領状況

五前各号に掲げるもののほか、法第六十五条の規定により行われる特別遺族給付金の支給停止又は減額の基礎となる事項

2前項第三号から第五号までに掲げる事項については、死亡労働者等を使用していた労災保険適用事業主の証明を受けなければならない。

3第十七条の規定は、前項の規定による労災保険適用事業主の証明について準用する。

法第六十六条第四項の規定により準用する徴収法第三十条の規定により国税徴収の例によることとされる徴収金に関する公示送達は、都道府県労働局長が送達すべき書類を保管し、いつでも送達を受けるべき者に交付する旨（以下「公示事項」という。）を当該都道府県労働局の使用に係る電子計算機（入出力装置を含む。以下この条において同じ。）と公示事項の閲覧をする者の使用に係る電子計算機（当該都道府県労働局の使用に係る電子計算機と電気通信回線を通じて接続でき、正常に通信できる機能を備えたものに限る。以下この条において同じ。）とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織を使用する方法のうち、次の各号のいずれにも該当するものにより、不特定多数の者が閲覧することができる状態に置く措置をとるとともに、公示事項が記載された書面を当該都道府県労働局の掲示場に掲示し、又は公示事項を当該都道府県労働局に設置した電子計算機の映像面に表示したものの閲覧をすることができる状態に置く措置をとることにより行うものとする。

一都道府県労働局の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録された公示事項を当該公示事項の閲覧をする者の使用に係る電子計算機の映像面に表示するもの

二インターネットに接続された自動公衆送信装置（著作権法（昭和四十五年法律第四十八号）第二条第一項第九号の五イに規定する自動公衆送信装置をいう。）を使用するもの