保健師助産師看護師法 第37条の2

解説

夜中の病棟で、医師が来る前に看護師が点滴の量を変え、気管カニューレを交換する。こうした場面は、2015年10月から制度として認められた。条件になるのが本条の「手順書」と「特定行為研修」である。手順書とは、医師があらかじめ「この病状の範囲ならこの処置まで任せる」と書いておく指示書で、紙でも電子データでもよい。これがあれば、看護師はその場で医師に電話しなくても、自分で病状を見極めて処置できる。ただしそうするには、厚生労働大臣が指定した研修機関で、その行為が属する区分の研修を終えていなければならない。見落とされがちな点がある。研修を受けていない看護師でも、医師がその場で具体的に指示すれば同じ処置はできる。本条が研修を求めているのは、「手順書に従って看護師が自分で判断する」という働き方に限られる。家族が入院したとき、処置をしているのが誰で、どの仕組みの下で動いているのかを確かめれば、医療の質を見る目が一段変わる。

法的な位置づけ

保健師助産師看護師法第37条の2は、特定行為研修制度の根拠規定である。特定行為とは、看護師が手順書により行う場合に高度かつ専門的な知識・技能と判断力が特に必要とされる診療の補助として厚生労働省令で定めるものをいい、これを手順書により行う看護師は、指定研修機関で当該特定行為区分に係る特定行為研修を受けなければならない。

こんなときに使う

• 在宅療養中の父の褥瘡が悪化した。訪問看護師が「先生の手順書の範囲なので、壊死組織を今日取り除きます」と言う。家族が聞いておくべきことは二つある。その看護師がこの区分の研修を修了しているか、手順書に書かれた病状の範囲に父が入っているか。
• 研修を修了していない看護師に、手順書による処置を任せるよう病棟でシフトを組まされたら、責任は誰が負うのか？ 本条の要件を満たしていない運用で事故が起きれば、指示した医師、看護師本人、病院の管理体制がそろって問われる。「上に言われたから」では身を守れない
• あなたが看護部長で、来月に介護施設との連携が始まる。夜間に医師がいない現場で手順書を使うなら、それまでに対象の看護師を指定研修機関の研修に送り出し、修了を確認しておかなければならない。研修は数か月かかることも多く、逆算するともう時間がない
• 手順書は一度作れば終わりではない。患者の病状が手順書の範囲から外れたのに、看護師が書類どおりに輸液の量を調整し続けたとする。その時点で、本条が前提にしている「医師の指示の範囲内」という土台が崩れる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 処置の後に容体が悪くなったら、まず誰がどの処置を、いつ、どの指示で行ったかを記録しておく2. 診療録・看護記録・手順書の開示を病院に求める（個人情報の保護に関する法律に基づく開示請求）3. その看護師がその区分の研修を修了していたか、患者の病状が手順書の範囲に入っていたかを確認する4. 医療安全支援センターに相談するか、医療過誤に詳しい弁護士に記録を見てもらう

訴えられた側：1. 自分の研修修了区分と、使った手順書の対象行為・病状の範囲が一致していることを、修了証と手順書の写しで示す2. 病状が範囲を外れた時点で医師に報告した記録があれば、それが防御の核になる3. 研修を修了していないのに手順書業務を割り当てられていた場合は、その指示系統を記録として残す4. 個人で抱え込まず、病院の医療安全部門と看護協会の相談窓口を使う

時効（請求できる期限）：本条に特定の時効はない。患者側の損害賠償請求は、不法行為なら損害と加害者を知った時から5年（人の生命・身体の侵害、民法724条の2）、行為の時から20年。債務不履行なら権利を行使できることを知った時から5年、行使できる時から20年（民法166条、167条）

改正の年表

1. 1.平成26年（2014年） 新設：地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律により新設され、平成27年（2015年）10月1日に施行。特定行為研修制度が創設された