国民健康保険法 第75条の3

解説

国民健康保険は市役所の窓口で完結するものだと、多くの人は今もそう思っている。だが2018年4月、財政運営の責任主体は都道府県に移った。75条の3が都道府県に与えたのは、市町村に対して「保険医療機関が出した診療報酬請求（レセプト）と、その審査・支払に関する情報を出せ」と求める権限である。しかも市町村が審査支払を国民健康保険団体連合会や支払基金に委託している場合、その委託先が保有する情報まで射程に入ると条文自身が明記している。つまり、あなたがどのクリニックで何の検査を受け、いくら請求されたかという記録は、市役所の中で止まっていない。条文が挙げる目的は二つ、市町村の保険給付が適正かの確認と、国民健康保険保険給付費等交付金の適正な交付である。そしてその同じデータ基盤の上に、市町村ごとの医療費水準を織り込んだ納付金と標準保険料率の設計が乗っている。あなたの通院履歴は、統計の一粒として来年度のあなたの負担額に返ってくる。

法的な位置づけ

国民健康保険法75条の3は、都道府県による情報提供の求めを定める規定である。都道府県は、市町村の保険給付の適正な実施の確保と国民健康保険保険給付費等交付金の適正な交付のため、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し保険給付の審査及び支払に係る情報の提供を求めることができる。事務委託の場合は委託先が保有する情報も対象となる。

こんなときに使う

• もし、届いた医療費のお知らせに行ったことのないクリニックの名前が並んでいたら？ 保険証の不正使用か請求側の入力ミスかを分けるには、保険者に対する自分のレセプト開示請求が要る。急ぐ理由もある。保険医療機関の帳簿書類の保存義務は完結の日から3年、診療録は5年（保険医療機関及び保険医療養担当規則9条）で、放置すれば照合相手の記録から先に消えていく
• あなたがクリニックの医事を任されていて、ある月から国保の返戻と査定が急に増えた。国保連の審査結果だけを眺めていると原因が読めない。都道府県が市町村を横断して同じ情報を集められる立場になったという構図を先に知っていれば、個別の返戻に反論する前に、レセプト病名と実施内容の整合を診療科ごとに洗い直す方が早いと判断できる
• 市役所の国保窓口で「詳しいデータはうちにはない、国保連の話だ」と言われて引き返す。75条の3は委託先が保有する情報も求めの対象に含めている。窓口の一言が制度の限界ではないと分かるだけで、次の一手が変わる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 医療費のお知らせを捨てずに保管し、通院日・医療機関名・金額を自分の記録と照合する2. 覚えのない診療があれば、市町村の国保担当に自分のレセプトの開示請求（個人情報の保護に関する法律76条）を出す。本人分は原則開示で、手数料は自治体の定めによる3. 保険証の不正使用の疑いがあれば、再交付・記号番号変更の相談と警察への相談を同時に4. 窓口で「国保連にあるから出せない」と言われたら、75条の3が委託先の保有情報も対象にしている点を示す

訴えられた側：1. 返戻・査定・返還の話が来たら、まず根拠データの期間と対象項目を特定させる。争点を絞ってから反論する2. 自院のレセプト控えと診療録を突き合わせ、レセプト病名と実施内容の整合を確認3. 保存義務は診療録5年、その他の帳簿書類3年（保険医療機関及び保険医療養担当規則9条）。争点になり得る症例は期間経過後も保管4. 個別指導の通知が来たら、保険診療の指導・監査の経験がある弁護士に帯同を相談する

時効（請求できる期限）：75条の3自体に期限の定めはない。実務で効く期間は別条にある。保険料等を徴収する権利および保険給付を受ける権利の時効は2年（国民健康保険法110条）、保険医療機関の帳簿書類の保存は完結の日から3年・診療録は5年（保険医療機関及び保険医療養担当規則9条）、開示決定等への審査請求は処分を知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条）。起算点はいずれも「知った日」ではなく各条の定めに従う（最新の改正状況をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成27年（2015年）成立・平成30年（2018年）4月施行 新設：都道府県を国民健康保険の財政運営の責任主体とする制度改革に伴い新設された条文と解される。条文中の支払基金への言及が当初からのものか後の改正によるものかは、官報及び改正附則による検証が必要