国民健康保険法 第88条（審査委員会の組織）
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- 審査委員会は、都道府県知事が定める保険医及び保険薬剤師を代表する委員、都道府県及び当該都道府県内の市町村並びに組合（以下「保険者」という。）を代表する委員並びに公益を代表する委員をもつて組織する。
- 2.委員は、都道府県知事が委嘱するものとし、その数は、保険医及び保険薬剤師を代表する委員並びに保険者を代表する委員については、それぞれ同数とする。
- 3.前項の委嘱は、保険医及び保険薬剤師を代表する委員並びに保険者を代表する委員については、それぞれ関係団体の推薦によつて行わなければならない。
この条文の基本情報
審査委員会の組織とは何ですか？
定義審査委員会の組織とは、国民健康保険法第88条に定められた規定で、「審査委員会は、都道府県知事が定める保険医及び保険薬剤師を代表する委員、都道府県及び当該都道府県内の市町村並びに組合（以下「保険者」という。」と規定しています。
出典：e-Gov法令検索（デジタル庁）
- 国民健康保険法第88条（審査委員会の組織）は、日本の国民健康保険法に含まれる条文です。
- 国民健康保険法第88条の条文原文は「審査委員会は、都道府県知事が定める保険医及び保険薬剤師を代表する委員、都道府県及び当該都道府県内の市町村並びに組合（以下「保険者」という。」で始まります。
- 国民健康保険法第88条は第八章に置かれています。
- 国民健康保険法の公布日は昭和33年12月27日です。
- 国民健康保険法について、LawPlayer が e-Gov法令検索から取得した令和8年9月5日時点では廃止情報はありません。
- 国民健康保険法第88条の前の条は国民健康保険法第87条です。
- 国民健康保険法第88条の次の条は国民健康保険法第89条です。
- 国民健康保険法第88条には、要件・効果とよくある質問をまとめた解説が本ページにあります。
この条文を引用する
下の三行はそのまま引用に使えます（法令番号・条番号・出典・取得日を含みます）。
- 正式書式
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第88条 - 官報・e-Gov
e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/333AC0000000192 - 本サイト収録
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第88条（LawPlayer 収録、取得日 令和8年9月5日）https://lawplayer.com/jp/article/333AC0000000192/88
わかりやすく解説 AI による整理。効力は条文原文が基準です
要点国民健康保険法88条は、審査委員会を保険医・保険薬剤師代表、保険者代表、公益代表の三者で組織し、都道府県知事が委嘱すると定める。前二者は同数で、関係団体の推薦が必要。
Q · レセプトの査定って、結局どういう人たちが決めているんですか？
役所ではなく、医療側・保険者側・公益の三者委員会が決めます
国民健康保険法88条により、審査委員会は保険医及び保険薬剤師を代表する委員、保険者（都道府県・市町村・国保組合）を代表する委員、公益を代表する委員の三者で組織されます。委員は都道府県知事が委嘱し、医療側代表と保険者側代表はそれぞれ同数と法定され、かつ関係団体の推薦が必要です。公益代表にはこの同数要件も推薦要件も課されていません。したがって査定は行政の事務処理ではなく、同業者を含む合議体の判断として行われます。
解説
レセプトが減点された。その通知を見た医療機関のスタッフの多くは「役所が機械的に切ったのだろう」と考える。だが国民健康保険法88条を読むと、その減点を決める席に座っているのは三種類の人間だと分かる。保険医・保険薬剤師を代表する委員、保険者（都道府県・市町村・国保組合）を代表する委員、そして公益を代表する委員である。しかも1項から3項を続けて読むと、条文が仕掛けた非対称が見えてくる。前二者は法律上「それぞれ同数」でなければならず、かつ関係団体の推薦がなければ委嘱できない。ところが公益代表には、その同数要件も推薦要件も条文は課していない。つまり医療側と保険者側が真っ二つに割れたとき、盤面を動かすのは推薦母体を持たない公益委員の側である。あなたが再審査請求に書く一行は、この三種類の読み手に向けて書かれるべきものだ。
法的な位置づけ
国民健康保険法88条は、診療報酬請求の審査を担う審査委員会の組織構成を定める規定である。委員は保険医及び保険薬剤師を代表する委員、保険者を代表する委員、公益を代表する委員から成り、都道府県知事が委嘱する。前二者は法律上それぞれ同数とされ、かつ関係団体の推薦を要するが、公益代表にはいずれの要件も課されていない。
よくある質問 AI による整理
Q1国民健康保険診療報酬審査委員会とは何ですか？
国民健康保険団体連合会に置かれ、医療機関から提出されたレセプトの内容を審査する合議体です。設置根拠は国民健康保険法87条、組織構成は88条が定めています。
Q2審査委員会の委員は誰が委嘱しますか？
都道府県知事が委嘱します（88条2項）。ただし保険医・保険薬剤師を代表する委員と保険者を代表する委員については、関係団体の推薦を受けて委嘱しなければなりません（同条3項）。
Q3公益を代表する委員とはどんな立場の人ですか？
医療側にも保険者側にも属さない中立の立場で委嘱される委員です。条文上、公益代表には同数要件も関係団体の推薦要件も課されていない点が、他の二種類の委員と決定的に異なります。
Q4保険者を代表する委員には誰がなりますか？
88条1項の「保険者」は都道府県及び当該都道府県内の市町村並びに国保組合を指します。2018年度から都道府県が財政運営の責任主体となり、保険者側の構図が変わりました。
Q5レセプトの返戻と査定はどう違いますか？
返戻は記載不備などで請求書そのものが差し戻されるもの、査定は内容審査の結果として点数が減点されるものです。どちらで落ちたかにより、修正対応か医学的反論かが分かれます。
Q6再審査請求はいつまでに出せますか？
実務上の目安はおおむね6か月とされますが、取扱いは各都道府県の連合会により異なります。具体的な期限は請求先の連合会の案内を必ず確認してください。
Q7査定に不服がある場合、裁判で争えますか？
査定そのものの処分性については解釈が分かれます。実務では、まず再審査請求を行い、それでも覆らない場合に診療報酬の支払を求める民事訴訟という順序が一般的です。
Q8審査の結果は都道府県によって違いますか？
委員は都道府県知事が委嘱し、関係団体の推薦も都道府県単位で行われるため、顔ぶれと審査傾向に地域差が生じ得ます。近年は審査基準の全国統一化が国主導で進められています。
この条文についての質問 AI による整理
Q1レセプトの減点って、結局だれが決めてるんですか？
国民健康保険団体連合会に置かれた審査委員会（国民健康保険法87条）が決め、その顔ぶれを88条が定めている。保険医・保険薬剤師代表、保険者代表、公益代表の三者で、前二者は同数と法定されている。実務のポイント：返戻と査定は別ルートである。事務点検やコンピュータチェックで弾かれた分は委員の判断を経ていないことが多く、その場合は医学論争ではなく記載不備の修正で戻せる。どちらで落ちたのかを最初に切り分けないと、労力の掛け先を間違える
Q2国保と社保で結果が違うことがあるのは、なぜですか？
国保側は国民健康保険法88条に基づく審査委員会、被用者保険側は社会保険診療報酬支払基金の審査委員会と、根拠法も組織も委員も別だからである。国保側の委員は都道府県知事が関係団体の推薦を受けて委嘱するため、地域ごとに顔ぶれが変わる。実務のポイント：近年、両審査機関の審査基準やコンピュータチェックの共通化が国主導で進められている（最新の改正状況をご確認ください）。統一済みの領域か否かで、地域差を主張する再審査の説得力は大きく変わる
間違えやすい点 AI による整理
- 「レセプト審査は役所の事務官がやっている」と思われがちだが、88条1項が定める審査委員会の一角は、保険医・保険薬剤師を代表する委員、つまり同業の現役の医師・歯科医師・薬剤師である。査定はピアレビュー（同業者による相互審査）の構造を持つ。だからこそ再審査請求は、行政への苦情文ではなく、同業者に読ませる医学的な説明として書く方が通る
- 「三者構成だから公平」という理解は半分しか届いていない。深刻なのは数の縛りの範囲だ。2項が「それぞれ同数」と縛っているのは保険医・保険薬剤師代表と保険者代表だけで、公益代表の人数に法律上の同数要件はない。さらに3項の推薦要件も公益委員には及ばない。均衡装置の外側に、委嘱権者の裁量が残されている
- 「査定に納得できないから行政不服審査で争う」という問いの立て方そのものが、実務では空振りしやすい。診療報酬の審査支払は保険者からの委託事務として行われ、査定に処分性（役所が直接あなたに下す具体的決定としての性格）を認めるかは実務上、解釈が分かれている。現実の争い方は、まず再審査請求、それでも覆らなければ診療報酬の支払を求める民事訴訟という順序になる
| 比較の観点 | この条文 | ほかの条文 |
|---|---|---|
| 条文が定める内容 | 88条：審査委員会の組織（委員の三区分・委嘱権者・同数要件・推薦要件） | 87条：連合会への審査委員会の設置根拠そのもの 83条：国民健康保険団体連合会の設立（委員会が置かれる器） |
| 答える問い | 「誰が何人、どういう資格で審査の席に座るか」 | 「審査する機関をそもそも置いてよいのか」 「その機関はどの法人の中にあるのか」 |
| 実務での使いどころ | 再審査請求の読み手（ピアレビューの相手）を特定する | 審査権限の法的根拠を主張・反論する 請求先・交渉窓口となる組織を特定する |
| 利害の均衡装置 | 医療側代表と保険者側代表を法律上同数とする | 均衡装置の規定なし（設置のみ） 均衡装置の規定なし（法人設立のみ） |
他国ではどう定めているか 4 か国
台湾は単一保険者（衛生福利部中央健康保険署）が医療費用の審査を行い、専門審査は医薬専門家が担う。利害関係者代表による合議は全民健康保険会に置かれ、審査実施主体と代表合議体が分離している点が日本と異なる
韓国は健康保険審査評価院（심평원）という独立機関に進療審査評価委員会を置く。審査機能を保険者から切り離した専門機関に集約している点で、連合会に委託する日本型と設計思想が分かれる
ドイツは経済性審査の機関を疾病金庫連合と保険医協会が同数（in gleicher Zahl）で構成し、中立の議長を置く。医療側と支払側を同数とする均衡設計は日本の88条2項と発想を共有する
米国 Medicare は Quality Improvement Organization による同業者審査を法定するが、支払側代表を同数置く三者構成ではなく、民間契約事業者への委託と医師によるピアレビューの組合せで運用される
AI による対応参考であり、公式の対照ではありません。各国の原文が基準です
想定される場面と対応 AI による整理
こんなときに使う
- なぜ同じ処置が、国保では通って社保では切られるのか？ 審査する委員会も委員も、根拠となる法律から別の組織だからである。国保側の委員構成を決めているのが、この88条だ。
- 開業3年目の内科医であるあなたの手元に、今月の支払通知が届く。見慣れない査定欄に、去年から続けてきた処方が並んでいる。事務長は「仕方ないですね」と言うが、再審査請求に動ける実務上の目安はおおむね6か月（各連合会の取扱いをご確認ください）。その間に、査定理由が適応外なのか過剰なのかを見極め、医学的根拠を揃え、同じ委員が二度目に読む書面を作らなければならない。放置すれば同じ査定が毎月積み上がる。
改正沿革 AI による整理
- 平成27年（2015年）医療保険制度改革関連法、平成30年（2018年）4月施行 都道府県が国民健康保険の財政運営の責任主体となり保険者に加わったことに伴い、1項の保険者の定義が「都道府県及び当該都道府県内の市町村並びに組合」へ改められた。審査される側の財政責任者と委員の委嘱権者が、ともに都道府県という構図が生まれた（改正の詳細は最新の条文をご確認ください）
改正の年表
- 1.昭和33年（1958年） 改正：国民健康保険法の全部改正（昭和33年法律第192号）。国民皆保険体制の法的基盤が整備され、国民健康保険団体連合会に置かれる審査委員会の組織規定が現行の体系に組み込まれた
- 2.平成27年（2015年）成立・平成30年（2018年）施行 改正：医療保険制度改革関連法により都道府県が国民健康保険の財政運営の責任主体となったことに伴い、1項の保険者の定義が「都道府県及び当該都道府県内の市町村並びに組合」へ改められた（改正の詳細は最新の条文を確認のこと）
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