国民健康保険法 第87条（審査委員会）

国民健康保険法87条に基づき、都道府県単位の国民健康保険団体連合会に置かれる委員会です。医療機関が出した診療報酬請求書が保険診療の準則に合っているかを事後に審査します。

国保分は連合会の審査委員会、被用者保険分は社会保険診療報酬支払基金が中心です。ただし87条2項により、連合会が健康保険法76条5項の委託を受けて審査することもあります。

同法88条が委員構成と委嘱を定め、診療担当者を代表する委員、保険者を代表する委員、公益を代表する委員から構成されます。役所の職員だけで決める仕組みではありません。

原則として患者に請求し直すことはできず、医療機関の持ち出しになります。そのため査定リスクが高い診療は、最初から自費として案内されたり提案自体が控えられたりします。

審査支払機関に対する再審査の申出という実務上の手続が用意されています。詳細な期限や様式は審査支払機関ごとに定められているため、最新の運用をご確認ください。

しています。介護保険法に基づき、同じ国民健康保険団体連合会に介護給付費等の審査を行う組織が置かれます。医療と介護の請求審査が同じ公法人に集約されています。

加入先の保険者に対する開示請求という実務上の仕組みがあり、医療費のお知らせでも診療月・医療機関名・費用額などを確認できます。運用は保険者ごとに異なります。

電子レセプト化に伴い、機械的なチェックと委員による目視審査を組み合わせる運用が進んでいます。最終的な判断主体は87条が置く審査委員会です。

保険で何が使えるかの枠は厚生労働大臣の告示（診療報酬点数表）で決まり、個々の請求がその枠に合うかを事後に見るのが87条の審査委員会です。自費と言われる場面には、審査で減点されると読んでいるケースが混じります。実務のポイント：査定分は原則として患者に請求し直せず医院の持ち出しになるため、グレーな領域は最初から自費にしておく動機が働きます。

関係します。87条2項は、連合会が健康保険法76条5項の委託を受けて行う診療報酬請求書の審査を、この審査委員会に行わせることができると定めています。実務のポイント：同じ診療内容でも審査を担う機関や地域で判断が揃わないことは長年の実務課題で、基準の統一と審査の可視化が進められています（最新の運用状況をご確認ください）。