国民健康保険法 第89条（審査委員会の権限）

解説

国民健康保険で診療を受けたとき、病院が保険者に出す請求書（レセプト）は、誰かが必ずチェックしている。そのチェック役が国保連合会に置かれた審査委員会であり、89条はこの委員会に「書類を出せ」「本人が来て説明しろ」と言える権限を与えている条文だ。重要なのは二点。第一に、この権限発動には都道府県知事の承認が要る。審査委員会が単独でいつでも医療機関を呼び出せるわけではない。第二に、呼び出された側には原則として旅費・日当・宿泊料が支払われる。ただし、請求書やカルテの記載が不備または不当だったせいで呼ばれた場合は、一円も出ない。つまり第2項の但書は、静かな形の制裁である。あなたがクリニックの事務長なら、出頭通知が来た時点で「これは費用が出る呼び出しか、出ない呼び出しか」を確認することが、そのまま審査側があなたの請求をどう見ているかの温度計になる。

法的な位置づけ

国民健康保険法89条は、国民健康保険団体連合会に置かれる診療報酬審査委員会の調査権限を定める規定である。同条1項は、審査に必要な範囲で、都道府県知事の承認を条件として報告徴収・帳簿書類の提出提示要求・関係者の出頭説明要求を認める。同条2項は出頭者への旅費、日当及び宿泊料の支給を原則としつつ、記載の不備又は不当を理由とする出頭には支給しない。

こんなときに使う

• 開業医のあなたのもとに、国保連合会から出頭を求める通知が届いた。文面には「説明を求める」としか書かれていない。ここで確認すべきは旅費日当の支給有無だ。支給されない前提の呼び出しなら、審査側はすでに記載の不備または不当性を認定している。心構えがまるで違ってくる。
• 訪問看護ステーションを運営していて、療養費明細の書き方が他事業所と違うと指摘され、記録の提示を求められた。求められているのは診療録その他の帳簿書類であり、勤務記録や指示書の原本管理がそのまま信用の分かれ目になる。
• もし審査委員会から突然電話が来て「明日までにカルテを持ってきてほしい」と言われたら、応じる義務はあるのか。89条1項の権限行使には都道府県知事の承認が前提であり、正式な手続を経た求めかどうかをまず確認してよい。
• 医療事務のパート職員として入ったあなたが、前任者の作った請求書の書き方に違和感を持つ。三か月後、その請求が審査で引っかかり、説明に呼ばれるのは開設者か管理者、あるいは担当した保険医だ。作った本人ではない誰かが説明責任を負う構造になっている。

取るべき行動

被害を受けた側：医療機関側として説明を求められた場合、まず求めの根拠が89条1項か、都道府県知事の承認を経たものかを確認する。次に対象期間のレセプトと診療録を突合し、記載の齟齬を洗い出す。提示は原本管理に注意し、提出物の控えを必ず残す。旅費日当の支給有無を事務局に確認し、不支給なら記載不備の指摘が前提にあると読む。

訴えられた側：記載に不備があったと指摘された場合、争うか是正するかを早期に決める。単純な記載誤りであれば、経緯と再発防止策を書面にまとめて提出する方が実質的に有利に働く。診療内容の医学的妥当性そのものが争点なら、同種症例の診療ガイドラインなど医学的根拠を添えて反論する。出頭を拒否し続けると、その後の指導・監査へ局面が移る。

時効（請求できる期限）：本条自体に特定の期間制限はない。ただし保険医療機関への療養の給付に関する費用の返還請求や過誤調整は、実務上、診療月から一定期間内に処理される運用があり、また不当利得返還請求権には民法166条の消滅時効（権利行使できることを知った時から5年、権利行使できる時から10年）が適用される（最新の改正状況をご確認ください）。

改正の年表

1. 1.昭和13年（1938年） 新設：旧国民健康保険法が制定され、地域を単位とする任意設立の国民健康保険組合方式が導入された
2. 2.昭和33年（1958年） 改正：国民健康保険法が全部改正され、市町村に事業運営を義務付ける現行法（昭和33年法律第192号）となった。審査支払および審査委員会に関する規律も現行体系に整理された
3. 3.昭和36年（1961年） 改正：全市町村での国民健康保険事業実施により国民皆保険が実現し、レセプト審査の対象量が全国規模に拡大した
4. 4.平成30年（2018年） 改正：都道府県が市町村とともに国民健康保険の保険者となり、財政運営の責任主体となる改正が施行された（平成27年改正法の施行）