介護保険法 第188条（専門調査員）

解説

要介護認定に納得がいかず審査請求をすると、審理するのは介護保険審査会という合議体だが、その中に「専門調査員」という存在が置かれることがある。あなたが知っておくべきは、この人物が保健・医療・福祉の学識経験者であり、要介護度の判定が医学的・介護実務的に妥当だったかを調査する役割を担うという点だ。つまり審査請求の場は、単なる書類の突き合わせではなく、専門家が実地に踏み込んで調べうる場でもある。ただし本条は「置くことができる」と定めるにとどまり、設置は都道府県の裁量である。あなたの都道府県に専門調査員が置かれているか、その調査が実際に発動するかは、事前に審査会の事務局へ確認する価値がある。調査が入れば、認定調査票の記載と実際の生活状況の食い違いを、専門家の目で拾ってもらえる可能性が生まれる。

法的な位置づけ

専門調査員とは、介護保険法188条に基づき介護保険審査会に置かれうる非常勤の調査者であり、要介護認定または要支援認定に関する処分への審査請求事件について、専門の事項を調査する役割を担う。要介護者等の保健、医療または福祉に関する学識経験を有する者のうちから、都道府県知事が任命する。

こんなときに使う

• 母の要介護認定が要介護3から要介護2に下がった。身体は明らかに悪化しているのに、認定調査の日はたまたま調子が良く、受け答えもしっかりしてしまった。審査請求で「調査日の状態が普段と違う」と主張するなら、専門調査員による実地の聞き取りが最大の武器になる。介護記録・服薬記録・ケアマネの経過記録を先に揃えておく
• 認知症の父が「できます」と答えてしまい、実際にはできない項目が軒並み自立と判定された。認知症高齢者の日常生活自立度の評価は専門知識を要する領域で、まさに専門調査員の調査対象になりうる。主治医意見書との矛盾点を書面で指摘しておくと、調査が発動する確度が上がる
• もし、あなたが審査請求をしたのに、審査会から何の追加調査もなく「棄却」の裁決が届いたとしたら？ 専門調査員が置かれていない都道府県だった、あるいは置かれていても調査が必要と判断されなかった可能性がある。裁決書の理由欄を読めば、どこまで実質審理されたかが分かる
• 審査請求の期限まであと10日。処分を知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条）という壁が迫っている。まず期限内に審査請求書を出し、専門的な主張の補充は後から行えばよい。期限を逃せば、専門調査員がいてもいなくても土俵に上がれない

取るべき行動

被害を受けた側：1. 認定結果通知を受け取ったら、まず市区町村に認定調査票と主治医意見書の開示請求をする（個人情報保護条例に基づき本人または代理人が請求可能） 2. 開示された調査票の各項目と、実際の生活実態・介護記録との食い違いを項目単位で一覧化する3. 処分を知った日の翌日から3か月以内に都道府県の介護保険審査会へ審査請求書を提出、その中で専門的見地からの調査の必要性を具体的事実とともに記載する4. 並行して、区分変更申請という別ルートも検討する。争うより状態悪化を理由に再申請した方が早い場合が実務上は多い

訴えられた側：1. 市区町村側の立場であれば、認定調査員の記載根拠と特記事項の具体性が問われる。調査日の状況、聞き取り相手（本人か家族か）、判断理由を記録として残しておく2. 主治医意見書と一次判定・二次判定の整合性を説明できるよう、介護認定審査会の審査記録を整理する3. 専門調査員の調査が入った場合、調査への協力と資料提出は迅速に。手続の不備が裁決で取消事由になる場合がある

時効（請求できる期限）：審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内（行政不服審査法18条1項）。処分の日の翌日から1年を経過すると原則として請求できない（同条2項）。裁決を経た後の取消訴訟は、裁決があったことを知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）。なお要介護認定の処分については、審査請求の裁決を経た後でなければ取消訴訟を提起できない審査請求前置である（介護保険法196条、最新の改正状況をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法（平成9年法律第123号）制定。介護保険審査会の審理体制の一部として専門調査員の規定を設ける