介護保険法 第191条（管轄保険審査会）

解説

介護認定で「要介護3が欲しかったのに要介護1」と決定された。不服申立てをしようとして、あなたはまず市役所の窓口に行くだろう。だがそこは正しい宛先ではない。介護保険法191条が定める宛先は、処分をした市町村を含む都道府県の「介護保険審査会」である。決定を下したのは市町村なのに、審査するのは都道府県に置かれた第三者機関、この「ねじれ」こそが本条の設計思想だ。自分の決定を自分で見直させたら、結論は変わりにくい。だから審査の場を一段上に引き上げてある。さらにあなたが知っておくべき救いがある。宛先を間違えても、審査請求そのものは死なない。2項と3項が、管轄違いの請求を正しい審査会へ移送し、しかも「はじめから」そこに出されたものとみなすと定めている。60日の期限ぎりぎりで隣県の審査会に出してしまっても、移送日ではなく最初に出した日が基準になる。期限を守った事実が保存される、それが3項の正体である。

法的な位置づけ

介護保険法第191条は、介護保険に関する処分への審査請求の管轄を定める規定である。審査請求は処分をした市町村をその区域に含む都道府県の介護保険審査会に対して行う。管轄違いの請求は受理した審査会が所轄の審査会へ移送して請求人に通知し、移送された事件ははじめから移送先に請求があったものとみなされる。

こんなときに使う

• 母の要介護認定が想定より軽く出て、デイサービスの利用回数が足りない。ケアマネジャーに相談したら「区分変更申請したら」と言われたが、それとは別に審査請求という道がある。宛先は市役所ではなく都道府県の介護保険審査会。ケアマネは区分変更には詳しいが、審査請求の手続に詳しいとは限らない
• 保険料の決定通知に納得がいかない。あなたは市町村の介護保険課に電話して文句を言い続けたが、それは法律上の審査請求ではない。窓口での苦情は期限を止めてくれない。3か月の期限が静かに進み続けている
• 住民票は A 市だが、特別養護老人ホームは隣県の B 県にある（住所地特例）。処分をしたのはどこの市町村か、その市町村を含むのはどの都道府県か。ここを取り違えて請求先を間違えるケースが実際に起きる。だが191条2項があるので、間違えても移送される
• あと5日で3か月の期限だと気付いた。正しい審査会がどこか調べる時間がない。この場合、とにかく書面を出す方が正しい。管轄違いなら移送され、最初に出した日で審査請求があったとみなされる（3項）。調べてから出すより、出してから直す方が安全な場面がある
• 市町村の職員として認定審査の事務を担当している。住民から「不服だ」と言われたとき、「うちに言われても」で終わらせると教示義務違反（行政不服審査法82条）になりうる。正しい宛先と期限を書面で教える義務が、処分する側にある

取るべき行動

被害を受けた側：1. 処分通知書の末尾の教示欄を確認、審査請求先の介護保険審査会名と期限が書いてある2. 都道府県の介護保険審査会宛に審査請求書を作成、処分の内容・不服の理由・処分を知った日を記載3. 認定調査票と主治医意見書の開示請求を市町村に行い、何が評価されなかったかを特定してから理由を書く4. 管轄が分からなくても期限内に提出を優先、191条2項3項で移送され提出日は保存される5. 並行して区分変更申請という別ルートもある、争うより早く結果が変わることがあるので両にらみで検討

訴えられた側：市町村側として請求を受けた場合：1. 自庁に届いた請求書は審査請求として都道府県の介護保険審査会へ回す、窓口で握り潰すと教示義務・処理義務の問題になる2. 処分時の教示欄の記載が正確だったか検証、誤教示は請求人救済の根拠になる3. 認定調査票・主治医意見書・審査会議事概要を整理し、弁明書で判定過程の合理性を具体的に説明する

時効（請求できる期限）：審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内（行政不服審査法18条1項）。正当な理由があるときは例外あり。処分の日の翌日から1年を経過すると、正当な理由がない限り請求できない（同条2項）。管轄違いで移送された場合は、最初に提出した時点で審査請求があったものとみなされる（介護保険法191条3項）

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法の制定により、都道府県の介護保険審査会を審査請求先とする管轄規定と、管轄違いの移送および遡及効の規定が設けられた