介護保険法 第33条の3

解説

要支援1から要支援2へ、あるいはその逆へ。同じ「要支援」という言葉の中にも二つの区分があり、そこには使えるサービスの量と自己負担の上限という、生活に直結する差がある。介護保険法33条の3は、市町村が「この人は支援の必要度が下がった」と判断したときに、認定期間の途中でも区分を引き下げる権限を定めている。ここで見落としてはならないのは、この条文が明文で書いているのは「低下したことにより」というケースだけだという点だ。あなたやご家族の状態が良くなったと市町村が見れば、更新時期を待たずに区分が下がりうる。しかも第2項で32条2項から5項までの規定が準用される結果、この変更認定には主治医意見書、認定調査、介護認定審査会の審査判定という本認定と同じ手続が要求される。つまり、机上の書類だけで勝手に下げられる仕組みではない。手続が守られていなければ、それ自体が争う材料になる。

法的な位置づけ

介護保険法33条の3は、要支援状態区分の職権による変更認定を定める規定である。市町村は、要支援認定を受けた被保険者の支援の必要の程度が低下し、他の要支援状態区分に該当するに至ったと認めるとき、変更の認定をすることができる。手続には同法32条の認定調査、主治医意見書、介護認定審査会の審査判定が準用される。

こんなときに使う

• 母が要支援2で週2回のデイサービスに通っていた。転倒が減り歩行が安定してきた矢先、市役所から「要支援1に変更」の通知が届く。利用できる限度額が下がり、今まで通りのプランだと自己負担が増える。ケアマネジャーからはプラン見直しを求められる。この通知が来た時点で、あなたには審査請求という道が残されている
• 認定調査の日、本人が来訪者の前で気を張って普段よりしっかり受け答えしてしまった。調査票には「できる」と記録される。これが区分引き下げの根拠になる。調査に家族が同席し、普段の状態を具体的に伝えられたかどうかで、結論が変わる
• もし区分変更の通知が届いたのに、認定調査も主治医意見書の更新もなかったとしたら？ 第2項が準用する32条の手続を欠いた変更認定は、手続上の瑕疵を主張できる余地がある
• 市町村の担当者として変更認定を起案する立場にあるとき。被保険者証の提出を求め、新しい要支援状態区分と認定審査会の意見を記載して返付する、この一連の流れは厚生労働省令に細かく定められている。手順を飛ばせば後の審査請求で崩れる
• 通知書を受け取ってから3か月。「どうせ役所のことだから」と放置しているうちに、審査請求の期間が過ぎていく。処分を知った日の翌日から3か月、この時計は通知を開封しなくても動いている

取るべき行動

被害を受けた側：1. 通知書の日付と「教示」欄（審査請求の方法と期限）を真っ先に確認する2. 市町村の介護保険担当課へ認定調査票・主治医意見書の開示を請求し、どの調査項目が改善評価されたかを特定する3. その項目について、実際の生活実態と食い違う点を具体的な日付と出来事で書き出す4. 主治医に現状を伝え、必要なら意見書の補足を依頼する5. 争点が固まったら都道府県の介護保険審査会へ審査請求（介護保険法183条）。並行してケアマネジャーとサービス量の当面の調整を進める

訴えられた側：市町村側として変更認定を行う場合。1. 第2項が準用する32条の手続（認定調査、主治医意見書、介護認定審査会の審査判定）を省略しない2. 被保険者証の提出を求め、変更後の要支援状態区分と認定審査会の意見を記載して返付する厚生労働省令上の手順を履行する3. 通知書に審査請求に関する教示を必ず付す（行政不服審査法82条）。教示の欠落は後の争いで自らの立場を弱める

時効（請求できる期限）：変更認定の処分を知った日の翌日から3か月以内に介護保険審査会へ審査請求（行政不服審査法18条1項）。処分の日の翌日から1年を経過すると原則として請求できない（同条2項）。取消訴訟は審査請求に対する裁決を経た後、裁決を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）。介護保険の認定に関する処分は審査請求前置である（介護保険法196条）

学説

実務上の一般的理解：要支援状態区分の変更認定は被保険者の給付上限に直接影響する行政処分であり、介護保険法183条の審査請求の対象となる。取消訴訟は同法196条により審査請求の裁決を経た後でなければ提起できない。

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 改正：介護保険法改正により要支援が要支援1・要支援2に区分され（平成18年4月施行）、要支援状態区分の変更に関する規定が整備された