介護保険法 第48条（施設介護サービス費の支給）

解説

親が特別養護老人ホームに入った月、請求書を見て青ざめる家族は多い。「介護保険で9割出るんじゃなかったのか」と。介護保険法48条の第1項括弧書きをよく読んでほしい。支給対象から「食事の提供に要する費用、居住に要する費用その他の日常生活に要する費用」が明確に除かれている。つまり食費と部屋代は10割自己負担が原則であり、9割給付が効くのは介護サービスそのものの部分だけだ。月額15万円の請求のうち、保険が触れているのは半分にも満たないことがある。さらに第2項の「百分の九十」は一定所得以上の人には適用されず、法49条の2により2割または3割負担になる。そしてもう一つ、第1項ただし書き。市町村から施設サービスの種類を指定されている被保険者（37条1項の指定）が、指定外の施設サービスを受けた場合、支給されない。制度の入口に立つ前に、この三つの落とし穴の位置を知っているかどうかで、家族の資金計画は根本から変わる。

法的な位置づけ

介護保険法48条は施設介護サービス費を定める規定であり、要介護被保険者が指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設または介護医療院で施設サービスを受けた場合に、食費・居住費等の日常生活費を除いた費用について、厚生労働大臣の定める基準で算定した額の100分の90を市町村が支給する旨を規定する。施設への代理受領と市町村の審査手続も併せて定める。

こんなときに使う

• 母が要介護4と認定され、特別養護老人ホームに入所が決まった。初月の請求は14万円。内訳を見ると介護サービス費の自己負担は2万円台なのに、食費4万円強・居住費6万円弱が丸ごと乗っている。48条1項が食費と居住費を給付対象から外しているからだ。ここで諦めず、法51条の3の特定入所者介護サービス費（補足給付）の申請に進めるかどうかで、年間の負担が数十万円変わる
• あなたが施設の事務長だとする。市町村へ請求を出したら減額査定で返ってきた。48条6項は、市町村が厚生労働大臣の定める算定基準だけでなく、法88条2項・97条3項・111条3項の設備運営基準に照らして審査した上で支払うと定める。人員配置が基準を割った月のサービスは、提供した事実があっても満額は通らない。請求前に自主点検する施設と、査定されてから慌てる施設の差はここで出る
• 父が有料老人ホームに入った。毎月20万円を払っているが、48条の施設介護サービス費は1円も出ていない。当然である。48条1項が列挙するのは指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院の三つだけで、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅は含まれない。そちらは在宅扱いで法41条の居宅介護サービス費の世界に入る
• 入所から3日後、施設の相談員に言われた。「負担限度額認定証、月内に出しておいてくださいね」。補足給付は申請した月の初日から適用されるのが原則で、月をまたぐと前月分は戻らない。あと数日で月末、非課税世帯の証明と預貯金通帳のコピーを揃えなければならない
• もし、要介護認定を受けた本人に不正があったとして市町村から37条1項の指定（受けられる施設サービスの種類を市町村が限定する措置）を受けていたら、どうなる？ 指定外の施設に入っても48条1項ただし書きにより施設介護サービス費は支給されない。全額自己負担のまま数か月が過ぎてから気付くケースがある

取るべき行動

被害を受けた側：1. 請求書を「介護サービス費の自己負担」「食費」「居住費」「その他日常生活費」の四区分に分解、48条1項の除外費用に何が入っているか確認2. 住民税非課税世帯なら直ちに市町村へ負担限度額認定を申請（法51条の3、補足給付）、預貯金要件あり3. 自己負担の月額合計が上限を超えるなら高額介護サービス費（法51条）を申請4. 医療費が多い年は高額医療・高額介護合算の対象か確認5. 算定や区分に納得できない場合は、介護保険審査会への審査請求（法183条）を検討

訴えられた側：施設側として請求を返戻・査定された場合：1. 48条6項に基づく審査であるため、厚生労働大臣の算定基準と設備運営基準（法88条2項・97条3項・111条3項）のどちらで否認されたかを特定2. 人員配置基準の充足を勤務実績表で再検証、加算算定要件の記録を揃える3. 減算事由が事実なら自主返還の方が指定取消のリスクを下げる4. 不正請求と評価されると法22条3項により返還額に4割加算される可能性があるため、故意と過失の切り分けを記録で示す

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利（償還払いの請求権）は2年で時効消滅する（法200条1項）。市町村の不当利得返還請求権も原則2年（同条2項）。補足給付は原則として申請月の初日からの適用で遡及しない。市町村の処分に不服がある場合、介護保険審査会への審査請求は処分を知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条）（最新の改正状況をご確認ください）

学説

立法趣旨（2005年改正・ホテルコスト論）：在宅で暮らす高齢者が食費や住居費を自ら負担していることとの公平を図るため、施設入所者の食費・居住費を保険給付から外し、低所得者には補足給付で別途配慮するという二層構造が採られたと説明される

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法（平成9年法律第123号）の制定により施設介護サービス費が創設され、2000年4月に施行
2. 2.平成17年（2005年） 改正：介護保険法等の一部を改正する法律により、食費・居住費を施設介護サービス費の支給対象から除外し、低所得者向けの特定入所者介護サービス費（補足給付）を創設
3. 3.平成29年（2017年） 改正：地域包括ケアシステム強化のための介護保険法等の一部を改正する法律により、介護医療院サービスが施設サービスに加えられた（2018年4月施行）