介護保険法 第51条（高額介護サービス費の支給）

解説

介護保険の自己負担は1割（所得によって2割・3割）だと聞いて、多くの家族はそこで計算を止める。だが本当の防波堤はその先にある。介護保険法51条は、1か月に払った自己負担の合計が「著しく高額」になったとき、市町村が超過分を高額介護サービス費として払い戻すと定めている。上限額は所得区分ごとに政令で決まり、一般的な所得層の世帯なら月44,400円（住民税非課税世帯はさらに低く、生活保護受給者等は15,000円）が上限で、それを超えた分は戻ってくる（最新の改正状況をご確認ください）。しかもこれは世帯合算。同居の親と配偶者が二人とも介護を受けているなら、二人分を足して上限を判定する。ここで決定的なのは、支給が原則として市町村への申請に基づくこと。初回申請を出さないまま何年も払い続けている家庭は珍しくない。あなたが知っているかどうかで、年間数十万円が動く。

法的な位置づけ

高額介護サービス費とは、要介護被保険者が1か月に負担した居宅サービス、地域密着型サービス又は施設サービスの利用者負担額が、政令で定める上限額を超えた場合に、市町村がその超過分を支給する保険給付である。上限額は所得区分に応じて段階的に設定され、同一世帯内の負担額を合算して判定される。

こんなときに使う

• 同居の母が要介護3でデイサービスとショートステイを併用、月の自己負担が6万円を超えた。ケアマネジャーは「限度額内に収まっています」と言うが、それは区分支給限度基準額の話であって、51条の高額介護サービス費とは別の制度。上限超過分の払い戻しを申請していなければ、毎月1万5千円以上を捨て続けていることになる
• 父と母が二人とも要介護認定を受け、それぞれ別の事業所のサービスを使っている。請求書は別々に来るので、家族は「どちらも上限には届いていない」と思い込む。だが51条の判定は世帯単位での合算。二人分を足した瞬間、超過していたというケースは非常に多い
• もし、親の介護費用を負担している子が、親と住民票上の世帯を分けていたらどうなる？ 世帯分離すれば世帯所得区分が下がり、上限額が下がることがある。ただし国民健康保険料や他の給付に跳ね返るため、総額で得かどうかは個別計算が要る。役所は聞かれない限り、この選択肢を先に説明してくれない
• 母が特別養護老人ホームに入所。毎月の請求は介護サービス費に加えて居住費と食費が乗る。ここで落とし穴がある。51条の高額介護サービス費の計算対象は介護サービスの自己負担分であって、居住費・食費・日用品費・理美容代は含まれない。請求書の総額で判断すると、申請できるのに諦めてしまう
• 介護保険の請求書を数年分まとめて見直したい。だが時効は2年。今月から遡って2年より前の分は、払い過ぎていても取り戻せない。押し入れの領収書を確認する時間は、あと何日残っているか

取るべき行動

被害を受けた側：1. 直近12か月分の介護サービス利用料の領収書を集め、居住費・食費・日用品費を除いた介護サービス自己負担額だけを月ごとに合算する2. 世帯の所得区分（住民税課税か非課税か、課税所得額）を確認し、該当する上限額と比較3. 超過月があれば市町村の介護保険担当課へ高額介護サービス費支給申請書を提出、振込口座を指定4. 同一世帯に医療費の自己負担もあるなら、高額医療合算介護サービス費（51条の2）も同時に相談5. ケアマネジャーには「51条の申請は出ているか」と名指しで確認する

訴えられた側：市町村の側で支給決定に誤りがあった、あるいは過払いの返還を求められた場合、まず算定の根拠となった政令上の所得区分と対象費用の範囲を書面で開示請求する。居住費・食費が誤って算入されていないか、世帯構成の認定が実態と合っているかが主な争点になる。納得できない決定については、処分を知った日の翌日から3か月以内に介護保険審査会へ審査請求ができる（介護保険法183条、行政不服審査法18条）

時効（請求できる期限）：高額介護サービス費の支給を受ける権利は、2年を経過したときに時効によって消滅する（介護保険法200条1項）。起算点は各月のサービス費用を支払った日の翌日。市町村の支給決定に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に介護保険審査会へ審査請求（最新の改正状況をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法の制定により高額介護サービス費の規定が置かれ、平成12年（2000年）4月の制度施行とともに運用が始まった
2. 2.平成17年（2005年） 改正：介護保険法改正により地域密着型サービスが創設され、本条の算定対象に地域密着型サービスと地域密着型介護サービス費が加えられた