介護保険法 第47条（特例居宅介護サービス計画費の支給）

解説

ケアプランの作成は自己負担ゼロ、それが介護保険の建前だ。だが「指定」を受けた居宅介護支援事業所に頼んだ場合の話であって、そこから一歩外れた瞬間、話は変わる。47条が扱うのはまさにその外側だ。人員基準はほぼ満たしているが指定を受けていない事業所（基準該当居宅介護支援）、離島や過疎地でそもそも事業所が存在しない地域、そして政令で定めるその他の場合。この三つのどれかに当たり、かつ市町村が「必要がある」と認めれば、特例居宅介護サービス計画費が出る。ここで効いてくるのがその「認めるとき」という五文字だ。支給は自動ではなく、市町村の裁量的判断を経る。つまりあなたが動かすべき相手は事業者でも国でもなく、住んでいる市町村の介護保険担当課である。そして額も国の一律基準ではなく、厚生労働大臣の定める基準額を上限として市町村が定める。同じ状況でも自治体が違えば結論が違いうる、それが47条の正体だ。

法的な位置づけ

介護保険法47条は特例居宅介護サービス計画費を定める規定であり、指定居宅介護支援以外の基準該当居宅介護支援、または事業所確保が著しく困難な離島等の地域での居宅介護支援相当サービスについて、市町村が必要と認めるときに給付を行う旨を規定する。額の決定、基準の条例委任、市町村長の報告徴収・立入検査権限もあわせて定める。

こんなときに使う

• 離島に住む親の介護が必要になった。ケアマネジャーのいる指定事業所が島に一つもない。本土の事業者に個別に頼んでケアプランを作ってもらったが、請求書を見ると全額自己負担になっている。47条1項2号は、まさにこの地域のためにある。市町村に申請すれば特例居宅介護サービス計画費として償還される可能性がある
• もし、あなたが利用した事業所が「指定を受けていない」と後から分かったら？ 諦める必要はない。人員基準と運営基準のうち市町村の条例で定めるものを満たしていれば、基準該当居宅介護支援として47条1項1号の対象になりうる。確認すべきは事業所の指定の有無ではなく、市町村がその事業所を基準該当として扱っているかどうか
• あなたがケアプラン作成を請け負った側だとする。市町村長から突然「帳簿書類を提示せよ、事業所に立ち入る」と通知が来た。4項の検査権限だ。これは指定事業者でなくても、特例の支給を受けたサービスを担当した以上は及ぶ。指定を受けていないから行政の監督外、という理解は完全に誤り
• 申請書を出したが市町村から「必要性が認められない」と言われた。納得できないなら審査請求の道がある。だが期限は処分を知った日の翌日から3か月。書類を机に置いたまま夏を越すと、争う権利そのものが消える

取るべき行動

被害を受けた側：1. 利用した（する）事業所の区分を確認：指定居宅介護支援か、基準該当か、それ以外か。市町村の介護保険担当課に電話で照会し、日時と担当者名を控える2. 該当する号を特定：基準該当なら1項1号、離島等の地域なら2号3. 領収書・サービス提供記録・ケアプラン本体を保全し、市町村へ特例居宅介護サービス計画費の支給申請4. 不支給または減額決定が出たら、通知書の末尾にある教示欄を読み、審査請求（介護保険審査会）を検討する

訴えられた側：1. 市町村長から報告命令・立入検査の通知を受けたら、まず4項に基づくものか根拠条文を確認する2. 帳簿書類（サービス提供記録、契約書、従業者の勤務実績）を整理して提示。虚偽報告や検査拒否には罰則規定の適用余地があるため、隠すより正確に出す方が安全3. 人員基準・運営基準の充足に不備があれば、是正計画を自ら示す4. 検査で問われるのは主に「実際にサービスを提供したか」「基準を満たしていたか」の二点。この二点の記録が揃っていれば防御の芯は通る

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は2年の消滅時効（介護保険法200条1項、権利を行使できる時から起算）。不支給決定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条）。審査請求を経た後の取消訴訟は裁決を知った日から6か月（行政事件訴訟法14条）

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法（平成9年法律第123号）の制定により新設。2000年4月の制度施行とともに運用開始