介護保険法 第59条（特例介護予防サービス計画費の支給）

解説

要支援1・2の人のケアプラン作成費は、利用者の自己負担がゼロである（最新の改正状況をご確認ください）。ただしそれは、市町村長の指定を受けた介護予防支援事業者に頼んだ場合の話だ。59条が動き出すのは、その正面玄関が使えないときである。市町村の条例基準は満たすが指定は持たない事業者に頼んだ場合、あるいは離島など指定事業者の確保が著しく困難な地域に住んでいる場合、あなたはいったん費用を全額支払い、後から市町村に請求する側に回る。ここに三つの関門がある。第一に、支給は市町村が「必要があると認めるとき」に限られる裁量給付である。第二に、支給額は厚生労働大臣の基準を「基準として、市町村が定める」。第三に、請求権は2年で消える。本来ゼロ円のはずの費用が、手続を知らないというだけで自腹のまま固定される。

法的な位置づけ

特例介護予防サービス計画費とは、介護保険法59条に基づき、居宅要支援被保険者が指定介護予防支援以外の基準該当介護予防支援、または厚生労働大臣が定める離島等の地域で無指定の介護予防支援等を受けた場合に、市町村が必要と認めるときに支給する予防給付である。額は厚生労働大臣の算定基準を基準として市町村が定める。

こんなときに使う

• 親が離島に移り住んだ先で要支援2の認定を受けたら、誰がケアプランを作るのか？ 指定介護予防支援事業者が一つもない地域なら、59条1項2号の出番である。無指定の事業者が作ったプランでも特例給付の対象になりうるが、それは厚生労働大臣が定める基準に該当する地域だと市町村が認めた場合に限られる。自分の住所地がその告示地域に入っているか、認定が下りた週のうちに確認しておくこと
• 基準該当介護予防支援としてプランを作っていた小さな事業所を、あなたは去年たたんだ。今年になって市町村長から帳簿書類の提出命令が届く。4項は「担当する者若しくは担当した者」と書いており、過去形を正面から取り込んでいる。廃業したから関係ないという理屈は通らない
• 母は要支援2。地域包括支援センターは手が回らないと言った。無指定のケアマネに払った領収書が、引き出しに三枚ある
• 立て替えた費用の領収書が、支払日から2年の時効まであと1か月。保険給付を受ける権利の時効は市町村が援用するまでもなく効力を生じるため、期日を越えた瞬間に請求権は自動的に消える。今週中に申請書を窓口に出せるか
• 隣の市に引っ越したら、同じ事業者の同じ内容のプランが給付の対象から外れた。基準該当と認める範囲は市町村の条例で決まる（1項1号）。住所が変わるだけで、あなたの親のケアプラン代の扱いが変わる

取るべき行動

被害を受けた側：1. サービスを受ける前に市町村の介護保険担当へ、当該事業者が条例基準を満たすか、住所地が告示の離島等に当たるかを照会し、回答を形に残す2. 領収書とケアプランの写しを月ごとに保管し、支払日を記録する（2年の時効の起算点） 3. 申請は支払日の翌日から2年以内、書類の差戻しを見込んで期限の半年前には着手4. 不支給なら通知書末尾の教示欄を読み、3か月以内に介護保険審査会へ審査請求。訴訟はその裁決を経た後

訴えられた側：1. 提出命令や立入検査を受けたら、まず職員に身分を示す証明書の提示を求める（59条5項、24条3項の準用） 2. 帳簿書類は廃業後も保存する。4項は「担当した者」も対象で、事業をやめたことは免責にならない3. 回答は事実と評価を分け、記憶があいまいな点を推測で埋めない4. 費用返還を求められたら、条例基準のどの項目をどう満たしていないのかを文書で特定させる。特定のないまま概算で返還に応じない

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は2年で時効消滅する（介護保険法200条1項）。起算点は費用を支払った日の翌日。不支給決定への審査請求は処分があったことを知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条）、取消訴訟は審査請求の裁決を経た後でなければ提起できない（介護保険法196条、現行効力を要確認）

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法制定（平成9年法律第123号）。要支援者向けの予防給付と、指定外サービスに対する特例給付の枠組みが置かれた
2. 2.平成17年（2005年） 改正：介護予防重視型システムへの転換に伴い予防給付が再編され、介護予防支援に対応する特例介護予防サービス計画費の規定として整理された（改正の詳細は現行法令で要確認）