障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第62条（診療方針）

解説

自立支援医療の受給者証を持っていても、受けられる医療の中身は健康保険とまったく同じ物差しで決まる。自立支援医療（精神通院医療・更生医療・育成医療）は、自己負担を原則1割に下げ、月ごとの上限額も設ける制度である。ただし、別枠の「特別な医療」が用意されているわけではない。指定自立支援医療機関（都道府県知事などが指定した病院・診療所・薬局・訪問看護事業者）がどんな診療をしてよいかは、健康保険の診療方針、つまり保険医療機関及び保険医療養担当規則のルールがそのまま基準になる。そこから二つのことが言える。保険で認められない治療は、受給者証を出しても安くならない。逆に、保険診療として当然受けられるはずの医療を、受給者だからという理由で狭められる筋合いもない。健康保険のルールでは対応できない場面や、当てはめるのが適当でない場面に限って、主務大臣（厚生労働大臣など）が別の方針を定める。窓口で「それは対象外です」と言われたとき、比べる相手は受給者証の文言ではない。健康保険ならどう扱われるか、が物差しになる。

法的な位置づけ

障害者総合支援法第62条は、指定自立支援医療機関が自立支援医療を行う際の診療方針を定める規定である。診療方針は健康保険の診療方針の例によるものとされ、これによることができない場合又はこれによることを適当としない場合に限り、主務大臣が定める方針が適用される。

こんなときに使う

• 受給者証を持って通っているメンタルクリニックで、「このカウンセリングは自費です」と言われた。受給者証があるのになぜ安くならないのか。健康保険の対象外の医療は、自立支援医療でも対象外になる。ただ、同じ日の保険診療分まで自費にされていないか、領収書の内訳は確認しておきたい
• あなたがクリニックの事務長だとする。受給者の処方で、保険のルールでは減算や制限がかかる多剤投与を続けていた。自立支援医療だからと特別扱いした算定は通らない。都道府県知事の指導（法63条）の対象になりうる
• 受給者証の有効期限まであと1か月。更新申請を忘れると、切れた日の翌日から窓口負担は3割に戻る。診療の中身は変わらないのに、財布への負担だけが3倍になる
• もし、受給者証に書かれていない薬局で薬を受け取ったらどうなる？ その薬局では自立支援医療が使えない。そして、指定薬局で出るのと同じ薬が通常の保険負担で渡されることになる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 自費と言われた診療の内容と日付をメモし、領収書と診療明細書を必ずもらう2. 「健康保険なら対象か」を医療機関に確認する3. 保険の対象なのに自立支援医療から外されていると思ったら、受給者証を発行した市区町村の障害福祉窓口に相談する。都道府県は指定医療機関を指導する立場にある（法63条） 4. 受給者証に記載されていない医療機関や薬局では使えないので、転院や薬局の変更は事前に変更の手続をとる

訴えられた側：1. 指定医療機関として監査・指導を受けたら、該当する診療が保険医療機関及び保険医療養担当規則に沿っていたか、カルテと算定根拠で一件ずつ照合する2. 保険の診療方針によれない特殊な事情があったなら、主務大臣が定める方針（本条2項）に当てはまるかを整理する3. 誤算定があれば、自主返還を早めに申し出る。指定取消し（法68条）まで進ませないことが最優先4. 事務担当者に保険算定と公費算定の違いを研修で徹底させる

時効（請求できる期限）：本条そのものに特定の時効はない。一般消滅時効（民法166条、債権5年または10年）が適用される。実務で効いてくる期限は受給者証の有効期間（原則1年、法55条）で、期限を過ぎると自立支援医療は使えなくなる（最新の改正状況をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：障害者自立支援法（平成17年法律第123号）の制定により、精神通院医療・更生医療・育成医療を自立支援医療として一元化する制度が設けられた
2. 2.平成25年（2013年） 改正：法律の題名が障害者自立支援法から「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改められた