障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第59条（指定自立支援医療機関の指定）

解説

精神科クリニックの受付で「受給者証はお持ちですか」と聞かれ、会計が原則1割負担（所得に応じた月額上限つき）で済んでいる人は多い。その1割は患者の権利だけで成り立っているわけではない。医療機関の側が、都道府県知事から「指定自立支援医療機関」の指定を受けていることが前提である。本条はこの指定の入口を定める。申請できるのは病院・診療所・薬局の開設者で、指定は育成医療・更生医療・精神通院医療という医療の種類ごとに行われる。つまり、精神通院の指定を持つ病院でも、更生医療の指定がなければ透析などの更生医療には使えない。知事が指定を拒める場面も並んでいる。保険医療機関でない場合、指導や勧告を重ねて受けている場合、命令に従わない場合、著しく不適当な場合である。見落とされやすいのが「しないことができる」という言い回しだ。拒否は義務ではなく知事の裁量である。裁量で決まるからこそ、拒否するなら理由を示さなければならず、不服申立ての道も開いている。

法的な位置づけ

障害者総合支援法59条は、指定自立支援医療機関の指定手続を定める規定である。指定は、病院・診療所・薬局の開設者の申請に基づき、育成医療・更生医療・精神通院医療の種類ごとに都道府県知事が行う。保険医療機関でない場合、指導・勧告を重ねて受けた場合、命令に従わない場合、著しく不適当な場合には、知事は指定をしないことができる。

こんなときに使う

• 開業3か月の心療内科で、患者に「受給者証が使えないなら通えない」と言われたらどうなる？ 保険医療機関の指定を取っただけでは足りず、自立支援医療は種類ごとに別の申請が要る。指定日は申請受理後とする自治体が多く、遡及はあまり期待できない（運用は自治体ごとに確認が必要）
• 節税のために個人開業から医療法人へ切り替えることにした。申請者は「開設者」なので、開設者が変われば、同じ建物・同じ院長でも新規の指定申請として扱うのが通例である。法人化の日まであと1か月なのに届出書類だけ準備して、指定申請を忘れていた。このままだと、切替日から精神通院の患者全員の窓口負担が一時的に3割に戻りかねない
• 引っ越し先の近くの薬局に処方箋を出した。会計は3割だった。その薬局は指定を受けていなかったのである

取るべき行動

被害を受けた側：1. 指定拒否の通知を受けたら、2項のどの号が根拠か、どの事実が認定されたかを理由欄で確認する2. 理由が抽象的なら、行政手続法8条の理由提示が不十分だと指摘する3. 事実認定に誤りがあれば、診療記録や改善報告書で反論を組み立てる4. 通知末尾の教示欄で審査請求先と期限を確かめ、審査請求・取消訴訟・是正後の再申請のどれを取るか判断する。患者の立場なら、市区町村の窓口で受給者証に記載する指定医療機関の変更手続を確認する

訴えられた側：1. 63条の指導や67条1項の勧告を受けたら、指摘事項ごとに是正措置と実施日を記録し、書面で報告する2. 67条3項の命令には必ず従う。従わなければ本条2項3号で新しい指定の道が閉ざされうる3. 開設者の変更（法人化・承継）や新しい医療の種類の追加は、保健所・障害福祉担当課に事前相談し、空白期間が出ないよう申請日を逆算する

時効（請求できる期限）：本条自体に時効はない。指定拒否への不服は、審査請求が処分を知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法18条）、取消訴訟が処分を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）。指定は6年ごとの更新制（本法60条）なので、更新を忘れると効力を失う（最新の改正状況をご確認ください）

学説

行政法通説：本条2項の「しないことができる」は効果裁量を認める規定と解される。ただし裁量は拒否事由の列挙と比例原則により枠づけられ、拒否には行政手続法8条に基づく具体的な理由提示が求められる

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：障害者自立支援法の制定により、育成医療・更生医療・精神通院医療を自立支援医療に一元化し、指定自立支援医療機関の指定制度を設けた
2. 2.平成24年（2012年）公布、平成25年（2013年）施行 改正：法律の題名が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改められた。本条の文言への影響は要確認