障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第71条（基準該当療養介護医療費の支給）

解説

市町村から「指定」を受けていない事業所でも、障害福祉サービスの費用が出ることがある。山間部や離島では指定事業所が見つからない場合があり、そのとき市町村は一定の基準を満たす事業所を「基準該当」として扱い、特例介護給付費（法30条）を支給できる。本条はその療養介護版である。療養介護とは、重い障害のある人が病院などで受ける機能訓練や看護、医学的管理のことである。その中の医療部分（療養介護医療）の費用を、基準該当事業所で受けた場合も「基準該当療養介護医療費」として支給すると定めている。額の計算には58条3項・4項（自立支援医療費の額の算定ルール）を準用する。つまり健康保険の算定方法の例で費用を計算し、家計の負担能力に応じて政令で定める自己負担額を差し引いた残りが支給される。見落とされやすいのは、準用されているのが額の算定に関する規定だけという点である。指定医療機関へ市町村が直接支払う仕組み（58条5項）までは、条文上は準用されていない。そのため窓口でいったん全額を立て替え、後から市町村に請求する形（償還払い）になりうる。実際の支払い方法は市町村の運用によるので、利用前に確認しておく必要がある。

法的な位置づけ

基準該当療養介護医療費とは、療養介護に係る特例介護給付費の支給決定を受けた障害者が、指定を受けていない基準該当事業所又は基準該当施設から療養介護医療を受けた場合に、市町村がその費用について支給する給付である。額は健康保険の算定方法の例により算定した費用から、政令で定める自己負担額を控除して定まる。

こんなときに使う

• 郊外の実家で暮らす重症心身障害のある兄の療養介護先を探したが、通える範囲に指定事業所がない。市町村の窓口で「基準該当なら特例介護給付費の対象になりうる」と言われた。医療部分の費用がどう扱われるのかを聞き出せるかどうかで、毎月の負担が大きく変わる
• もし基準該当事業所で受けた療養介護医療の費用を、窓口で全額立て替えるよう求められたらどうなる？ 健康保険の算定方法の例で計算した額から自己負担額を差し引いた分は、後から市町村に請求できる。領収書を捨てた時点で、その請求の土台が崩れる
• 事業所側の事務担当として、利用者から「なぜ指定事業所より手続が面倒なのか」と問い詰められた。自分の事業所が指定ではなく基準該当扱いであること、準用されているのが額の算定規定だけであることを説明できないと、信頼を失う
• 償還請求の書類をまとめる期限まで、あと1週間。医療費の明細、支給決定通知書、受給者証の写しが揃っていない。揃わなければ、立て替えた費用の回収が月単位で遅れる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 利用前に市町村へ特例介護給付費（療養介護）の支給決定を申請し、決定通知を受け取る2. 事業所が基準該当に当たるか、療養介護医療費が償還払いか直接払いかを確認する3. 立て替えた場合は領収書と医療費の明細をすべて保管する4. 支給額や支給・不支給の決定に不服があれば、都道府県知事への審査請求（法97条）を検討する。期間は決定を知った日の翌日から3か月以内

訴えられた側：事業所の立場の場合：1. 自事業所が基準該当として扱われる根拠と、市町村との取り決めを文書で整理する2. 利用者に対し、費用の支払方法（立替えの有無）を契約前に書面で説明する3. 償還請求に必要な領収書・明細を、健康保険の算定方法に沿った形式で発行する4. 請求トラブルが起きたら、市町村の担当課を交えて三者で確認する

時効（請求できる期限）：本条に特定の時効はない。市町村に対する金銭請求権には、一般に地方自治法236条の5年時効が適用されると考えられる（起算点や運用は市町村に要確認）。支給決定への審査請求は、処分を知った日の翌日から起算して3か月以内（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律101条）

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：障害者自立支援法（平成17年法律第123号）の制定により、基準該当療養介護医療費の規定が設けられた
2. 2.平成24年（2012年） 改正：平成24年法律第51号により法律の題名が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改められた（2013年4月施行）