臺灣彰化地方法院107年度簡字第21號

臺灣彰化地方法院行政訴訟判決　　　　　 107年度簡字第21號

　　　　　　　　　　　　　　　　　　108年3月18日辯論終結

原告

吳昌儒

訴訟代理人

張家豪律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基（局長）

訴訟代理人

曾俊瑋

　　　　　　呂麗捐

　　　　　　蕭曼汶

上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國107年4月17日勞動法訴字第1060029368號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：緣原告吳昌儒為維力食品工業股份有限公司之被保險人，前因「第4/5頸椎椎間盤破裂併第5頸椎神經根壓迫」，經被告勞動部勞工保險局於民國106年1月17日以保職核字第000000000000號函核定發給105年10月14日至同年月31日期間共18日，計新臺幣（下同）1萬2,096元職業傷害傷病給付。嗣其因同一傷病自105年8月1日起至中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫大）門診，並於105年10月10日入住該院，申請核退職業災害自墊醫療費用，案經被告依據特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，認原告所患非105年7月26日事故所致，為普通疾患，於106年1月12日以保職簡字第105092007087號函，核定所請核退職業災害自墊醫療費用不予給付。至職業傷害傷病給付，經被告重新審查，於106年7月7日以保職傷字第10660219620號函（下稱原處分）核定改按普通傷病辦理，自住院第4日即105年10月13日起給付至同年月18日止共6日計3,255元，沖轉前已領取1萬2,096元，計溢領8,841元應予收回，餘所請門診治療期間不予給付，並撤銷被告106年1月17日保職核字第105021242373號函。原告不服，向勞動部申請審議，亦經勞動部於106年11月24日以勞動法爭字第0000000000號審定書駁回審議之申請。原告仍不服，於106年12月14日提起訴願，亦遭勞動部以107年4月17日勞動法訴字第1060029368號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴主張：

(一)原告於105年7月26日頭部不慎撞倒機台，為何被告一開始認為是職業傷病，後轉成舊病，請重審。原告身心障礙，右手無法正常動作，檢查出是頸椎頸神經壓迫病變，為何被告強調是右側腕道症候群。又原告沒有去過員林醫院，為何被告指出員林醫院的病歷？

(二)本件就原告所患「第4、5、6、7頸椎病變」療養期多久？是否已痊癒？何時應可恢復工作？「第4/5頸椎椎間盤破裂併第五頸椎神經根壓迫」是否與「第4、5、6、7頸椎病變」傷病有關？既為職業傷病請求105年10月14日至同年月31日期間之傷病給付之重要爭點，則實不應僅以被告之醫師審查意見為依歸，更應以外部專業醫療鑑定團隊，詳加認定原告之請求是否合理、正當？用以認定被告105年10月14日至同年月31日期間之職業病傷病給付之依據。且醫師審查意見雖稱第4/5頸椎椎間盤破裂併第五頸椎神經根壓迫為退化性椎間盤病變，惟仍應載明宜請神經科再評估其頸椎間盤突出病況，足見鑑定醫師無法精確評估第4/5頸椎椎間盤破裂併第五頸椎神經根壓迫之病況，仍有待神經科再行評估，則其鑑定原告第4、5、6、7頸椎病變和其職業傷病「第4/5頸椎椎間盤破裂併第五頸椎神經根壓迫」無關，實容有可議之處。

(三)如上開所述，原告請求職業傷病請求105年10月14日至同年月31日期間之傷病給付，仍有諸多疑點尚未釐清，被告僅醫師審查意見為依歸，而撤銷106年1月17日保職核字第000000000000函文之行政處分，尚嫌速斷，顯係具有違法性之行政處分，而應予以撤銷之。故原告爰引行政訴訟法第8條規定請求被告給付原告補償費先前返還予被告8,841元，自屬有據。

(四)綜上，本件原處分違法之處，所在多有，而訴願決定未予詳察，竟率爾為不利於原告之決定，為此，原告爰依行政訴訟法第4條之規定撤銷原處分及訴願決定，並爰引行政訴訟法第8條規定請求被告應給付原告8,841元。

三、被告則答辯以：

(一)原告以於105年7月26日機台維修時頭部不慎撞到機台紙卷軸架致「第4/5頸椎椎間盤破裂併第5頸椎神經根壓迫」，已領取105年10月14日至同年月31日期間共18日計12,096元職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷病自105年8月1日起至中山醫大門診，並於同年10月10日入住該院，申請核退職業災害自墊醫療費用，前經被告將原告就診之相關病歷，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「吳先生因95年車禍造成第4、5、6、7頸椎病變，非105年7月26日事故所致，為普通疾病。」所請核退職災自墊醫療費用，被告乃於106年1月12日以保職簡字第105092007087號函核定不予給付在案。原告不服被告前開106年1月12日保職簡字第105092007087號函核定，申請審議，案經被告再函詢中山醫大，並將原告所送核磁共振光碟及所述與醫師對話內容，併全案再送請另一位專科醫師審查，據醫理見解，「105年8月1日門診頸痛及第5頸椎神經根病變，為2006年車禍造成併有退化脊椎病變。105年10月10日入院手術為頸椎椎間盤突出神經壓迫，病理報告為退化性椎間盤病變。所附資料105年7月26日為頭部外傷，無明確併有頸椎損傷。頸椎病變應為自身退化性病情。」復經勞動部以據特約專科醫師醫理見解表示，「依中山醫學大學附設醫院105年8月1日門診病歷，申請人主訴95年車禍造成頸痛，並未提及所謂105年7月26日之工傷，亦無105年7月26日所謂工傷日之就醫紀錄，依其就診情形，不以職災核付為合理。」並於106年7月17日以勞動法爭字第1060006832號審定書審定駁回在案。據此，經被告重新審查，原告所請職業傷害傷病給付改按普通傷病辦理，自住院第4日即105年10月13日起給付至同年月18日止共6日計3,255元，沖轉前已領12,096元，計溢領8,841元，應予收回，餘所請門診治療期間不予給付，並於106年7月7日以保職傷字第10660219620號函核定在案。原告不服前開106年7月7日保職傷字第10660219620號函核定，申請審議，經勞動部於106年11月24日以勞動法爭字第1060022838號審定書審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，案經被告將原告就診之相關病歷資料，連同訴願理由及所附員林基督教醫院之神經電氣報告，併同全案再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，「中山醫大105年8月1日門診病歷載，頸痛、右頸椎第5節神經根病變、95年車禍後(after a traffic accident in 2006)，未提及105年7月26日之職傷事故；105年8月17日門診病歷提到車禍頸傷，在7月26日工場受傷而加重；105年10月10日入院病歷載，頸痛、雙手麻已數月(months)，遭到壓砸傷(crushinj ury)。童綜合105年8月3日病歷載，96年3月28日主訴20天前遭受車禍，右膝手術；102年8月21日左下肢麻；104年8月5日左上肢右手麻已2個月；105年8月3日右肩胛、右上肢痛已1週，未提及撞擊事件。基於中山醫大與童綜合的病歷，此案非105年7月26日之職傷，員林醫院的病歷並未提供新事證，而且106年9月26日神經傳導檢查顯示是右側腕道症候群，不是頸神經根壓迫。」案經勞動部於107年4月17日以勞動法訴字第1060029368號決定書予以決定駁回。

(二)被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例（下稱同條例）所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫理專業之判斷，須有客觀病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，非僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定，故被告依同條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，洽調被保險人中山醫大及童綜合醫療社團法人童綜合醫院就診之相關病歷送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。本件原告以於105年7月26日機台維修時頭部不慎撞到機台紙卷軸架以致所患，先後經被告及勞動部特約專科醫師就全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，均認原告所患為普通傷病。次查，本件原告以同一事故申請核退職業災害自墊醫療費用部分，業經被告於106年1月12日以保職簡字第105092007087號函核定所患為普通疾患不予給付。嗣原告不服，申請審議，經勞動部於106年7月17日以勞動法爭字第1060006832號審定書審定駁回後，原告於法定期限內並未提起訴願，則該處分已確定，有拘束被告之效力(此即行政處分之存續力)，該處分既未經勞動部或其他有權機關予以撤銷；亦未因其他事由而失效，被告自應具之為本件原處分認定之基礎，且不得另為相歧異之處分。是以，原告以同一傷病申請105年10月11日至同年月31日期間職業傷害傷病給付，被告基於同一事實基礎，仍按普通傷病辦理之原核定，應無不當。是以被告所為處分於法並無違誤。並聲明：原告之訴駁回。

四、上開事實概要欄所述之事實，為兩造不爭執，並有勞工保險傷病給付申請書、被告106年1月17日保職核字第105021242373號函、勞工保險職業災害自墊醫療費用核退申請書、原告中山醫大病歷0份、被告106年1月12日保職簡字第105092007087號函、106年7月7日以保職傷字第10660219620號函（原處分函）、勞動部106年7月17日勞動法爭字第1060006832號、106年11月24日勞動法爭字第1060022838號審定書、原告審議申請書、訴願書、起訴狀各1份，分別附訴願卷、本院卷可稽，應堪認定。是本件兩造所爭執者乃原告所領取之8,841元部分是否為溢領？亦即，原告所罹「第4/5頸椎椎間盤破裂併第五頸椎神經根壓迫」是否為職業傷害？

(一)按同條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」行政程序法第117條第1項前段、第118條前段、第127條第1項前段規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。」「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。」「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。」

(二)本件被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出同條例之各項申請時，須開始行政程序，並有依職權調查證據之義務（同條例第28、56條參照）。若其所涉係屬「醫理專業領域」，非被告之一般承辦人員所能逕予認定者，被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，再本其權責，依職權為認定。再者，行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，行政法院應予以尊重。而行政法院審查行政機關之專業判斷如無：(1)出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；(2)有違一般公認之價值判斷標準；(3)違反法定之正當程序；(4)作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；(5)出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；(6)違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院大法官釋字第382、462、553號解釋理由參照）。準此以論，關於被保險人傷病原因之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。

(三)就原告所受「第4/5頸椎椎間盤破裂併第五頸椎神經根壓迫」是否為職業傷害乙節，被告、勞工保險監理委員會、勞動部先後送請專科醫師審查，其等醫理見解如下：

1.「1.成因：退化。2.105.08.01門診。主訴：2006年車禍造成第4、5、6、7頸椎病變。3.非105.07.26事故所致！4.為普通疾病！」

2.「(A)中山醫大：105-8-1門診，頸痛及第五頸椎神經根病變，為2006年車禍造成併有退化脊椎病變。105-8-17再門診，為頸痛，105-7-26頭部外傷會加重病況，檢查仍為退化脊椎病變。(B)000-00-00入院手術為頸椎間盤突出神經壓迫，手術診斷病理報告為退化性間盤病變。(C)所附資料105-7-26為頭部外傷，無明確併有頸椎損傷。(D)頸椎病變，應為自身退化性病痛。」

3.「依中山醫學大學105-8-1門診病歷主訴95年車禍造成頸痛及第三頸神經病變，並未提及所謂105-7-26之工傷，申請人亦無105-7-26所謂工傷之就醫紀錄，依病史勞保局不以職災核付為合理。」

4.「①中山醫大105/8/1門診病歷：頸痛、右C5神經根病變、after a traffic accident in 2006，未提及105/7/26之職傷事故；105/8/17提到車禍頸傷，在7/26工場受傷而加重。

②中山醫大105/10/10入院病歷：頸痛、雙手麻已months（數月），遭到crush injury（壓砸傷）。③童綜合105/8/3：2007/3/28：車禍20天前右膝手術；2013/8/21：左下肢麻；2015/8/5：左上肢右手麻已2個月；2016/8/3：右肩胛、右上肢痛已一週，未提及撞擊事件。④基於中山醫大與童綜合的病歷，此案非105/7/26之職傷，員林醫院的病歷並未提供新事證，而且2017/9/26神經傳導檢查顯示是右側腕道症候群，不是頸神經根壓迫。」此有各該特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷及本院卷可稽。從而，被告重新審查後，認為原告傷勢並非職業傷害，而係普通傷病，按普通傷害給付辦理，並非無據。

(四)至於中山醫大108年1月25日中山醫大附醫法務字第1080000841號函謂：「病人吳昌儒主訴的受傷情境被重物從腦後方打到頭部造成頸部突然彎曲，這可能造成椎間盤突出，因而有第五頸椎的神經症狀」等語（見本院卷第48頁），似認為原告所受傷勢符合起訴之主張（即105年7月26日維修機台時頭部不慎撞到機台紙卷軸架），然中山醫大107年12月25日中山醫大附醫法務字第1070011162號函表示：「椎間盤破裂可能是退化也可能是外傷所造成，但也有可能是退化和外傷所共同造成的」等語（見本院卷第45頁），故原告所受傷勢，可能是退化，也可能是外傷，或兩者共同造成，上開中山醫大108年1月25日函亦稱：「惟是否和過去車禍有關，則無法判定。」等語，是僅能認定原告主訴之情節，可能造成椎間盤突出，而有第五頸椎之症狀，至於兩者間是否確有因果關係，尚待釐清。

(五)依上開(三)之2之醫理意見，105年7月26日為頭部外傷，無明確併有頸椎損傷，是難以證明本件事故造成原告頸椎損傷，再105年10月10日就原告「頸椎間盤突出神經壓迫」進行手術，手術診斷病理報告為退化性間盤病變，是原告上開傷勢，應係退化所造成。綜前，自應認為原告上開傷勢非本件事故所造成。

(六)綜上所述，原告主張，尚非可採。被告參考各特約專科醫師之鑑定結果，認為原告所受傷害係普通傷病，並非無據，被告以原處分請求被告返還溢領之8,841元，並無違誤。被告原審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷為無理由，應予駁回。至原告請求被告給付已繳回之金額8,841元部分，因原告傷勢係屬普通傷病，並無受領上開金額之法律上依據，原告提起給付之訴，自屬無據，應併駁回之。

五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。