嘉義簡易庭(含朴子)103年度嘉保險簡字第2號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　103年度嘉保險簡字第2號

原告

張竣朝

法定代理人

張靖崧

兼上一人

訴訟代理人

曾倖宣

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

曾建豪律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年5月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：伊向被告投保「20年祥安終身壽險」（下稱系爭保險契約），並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭附約）。於被告承保期間內，原告因自閉症疾病經醫師診斷必須入住日間病房，遂正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，住院期間為101 年5 月25日起至同年8 月31日止，共計62天，原告依系爭附約第2 條第5 項、第7 條約定得請求被告給付保險金，又依系爭附約第11條之約定，倘未能提供醫療費用收據正本者，被告須依原告實際住院日數，每日給付日額保險金新臺幣（下同）3,000 元；被告依約應給付保險金186,000 元（即3,000x62=186,000），原告前向被告請求系爭附約「住院日額保險金」給付，被告於102 年12月11日僅核付原告23,250元保險金及遲延利息102 元，尚短付保險金162,750 元，被告卻拒不給付，為此爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等情，並聲明：

1.被告應給付原告162,750 元，及自102 年12月12日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。2.原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）本件原告住院62天期間實際上僅於醫院以「日間留院」方式接受門診般之治療，門診治療並非住院，亦即「日間留院」並非日、夜均居住於醫院，並以醫院作為生活起居、行寢坐臥之場所，自與上揭附約所定「住院」之「必須入住醫院」且「確實在醫院接受診療」等兩造契約約定要件有間，「日間留院」並非「住院」，不符兩造保險契約約定要件，原告請求無據。

（二）近來實務見解已漸採認「日間留院」並非「住院」，所謂「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。另行政院衛生署、中央健康保險局均係將「日間留院」認定為門診治療，而非住院。

（三）據戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）103 年6 月6 日函覆內容業已載明「…會給床號，但無實質床位，主要接受行為矯正訓練，與全日住院最大之不同即為未在院過夜。」，足見原告日間留院期間所配床位號碼僅係虛擬之病床，並非可供原告行寢坐臥之病床，且其每日到院之時間僅有3 小時，亦未在醫院過夜，與上開「住院」需入住醫院之定義不符，非屬系爭附約所定「住院」甚明。況原告病歷中亦可見「每週一到五到院復健」文字，在在可見原告僅係到院接受門診般之復健治療，並無入住醫院。

（四）實則，由衛生福利部中央健康保險署104 年2 月11日函覆之原告健保就醫紀錄，可知原告住院期間，其在嘉基醫院之就醫紀錄僅有2 筆，代號為「14」（即復健科），且原告於該段期間內曾分別至葉弘貴兒科診所、郭勇麟中醫、黃敏宏皮膚科診所、黃思超兒科診所、嘉義醫院、慶昇醫院等醫療院所就醫約20次，顯與一般住院病人於辦理住院時即須將健保卡交由醫院保管，且需實際入住醫院，而無可能於住院期間再至其他醫院就醫之情況不同。益證本件實不符合系爭附約所定「住院」之要件甚明。

（五）末就長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）的函文認為自原告之病歷資料沒有可看出原告後天罹患自閉症原因，因此推論其罹患自閉症應是出於先天性疾病，即應屬投保本件保險契約前即存在之疾病，非屬被告承保範圍。並聲明：1.原告之訴駁回；2.如受不利之判決，願供擔保，請准免予假執行。

三、兩造不爭執及爭執事項如下：

（一）不爭執事項：

1.原告之法定代理人張靖崧於98年1 月3 日以原告為被保險人，向被告投保幼童人壽保險（保單編號：000000000000），並附加新住院醫療保險附約；嗣於103 年3 月7 日變更要保人為原告之法定代理人曾倖宣。系爭附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，依系爭附約批註條款計畫E ，每日病房費用保險金限額為3,000 元。

2.原告因罹患自閉症，於101 年5 月25日至同年8 月31日間至嘉基醫院以日間留院半日之方式進行治療，實際到院天數62天。

3.原告向被告請領前項期間之住院保險金，被告於102 年12月11日給付23,250元及遲延利息102 元。

（二）爭執事項：

1.本件原告罹患之自閉症是否符合系爭附約所定「疾病」，而得請求給付保險金?

2.本件原告之日間留院是否符合系爭附約所定「住院」，而得請求給付保險金?

四、本院之判斷茲就爭點判斷如下：

（一）本件原告罹患之自閉症符合系爭附約第2 條【名詞定義】第1項所定「疾病」依系爭附約第2 條第1 項規定：本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病（見本院卷一第29頁）。本院依被告聲請就原告罹患自閉症成因為何等項函詢嘉基醫院、高雄長庚醫院（見本院卷二第74、75頁），均據覆稱：目前自閉症之病因仍不明等語，有嘉基醫院104 年2 月17日戴德森字第0000000000號、高雄長庚醫院104年2月25日（104）長庚院高字第E21150號函文在卷可考（本院倦二第96頁、第98頁）。準此，自難遽認原告所罹自閉症即為先天性疾病，被告復無法舉證證明原告罹患之自閉症係於系爭附約「生效日（或復效日）」前即發生，本院自無從認原告之自閉症不在系爭附約所稱疾病之承保範圍內。被告罔顧上情，恣意摭拾高雄長庚醫院前開覆函內容中：…，經審閱病童（原告）病歷紀錄，無法知悉是否有造成其自閉症之後天原因等字句，而以：據該覆函應可推論於告罹患自閉症應是出於先天性疾病，非屬被告承保範圍等語置辯，實不足採。

（二）本件原告之日間留院符合系爭附約所定「住院」，應得請求給付保險金

1.系爭附約第2 條第5 項及「好健康終身醫療健康保險附約」第2 條第9 項，均載明本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有各該附約條款在卷可稽（參本院卷一第29頁、第39頁）。是以被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等情事，即符合系爭保險契約所約定「住院」之定義。

2.被告雖主張：原告進行之系爭治療為日間留院，相當於定時門診治療，而不符系爭附約條款約定之「住院」定義，不得請求給付相關保險金云云。惟：

⑴按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。而解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院亦著有17年上第1118號判例可資參照。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。保險契約率皆為定型化契約，要保人或被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，亦有最高法院96年度台上字第133 號裁判要旨可資參照。本件細繹系爭保險契約全部條款，均未限制住院必須24小時全日居住在醫院、於醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約明「住院」僅指「全日住院」而不及於「日間住院」之項目。是以被保險人苟符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約上開條款所指之「住院」。再者，系爭附約保單條款係由被告設計，屬定型化契約，有如前述。被告本即具有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，而控制其風險，亦得因應社會變遷、保險巿場之競爭，提出契約種類及內容後，決定訂約與否，反觀原告、其法定代理人幾無協商契約內容或更動內容條款之能力，且自原告另向被告投保之「好健康終身醫療健康保險附約」第22條第2 項第6 款【除外責任】約款已將「日間住院」列入為除外不賠項目（見本院卷一第41頁背面），被告復早於95年間起即與其保戶間存有「住院」是否包含日間住院之訴訟觀之，此有台灣屏東地方法院95年度屏保險簡字第1 號民事判決、台灣板橋地方法院95年度保險字第21號民事判決附卷可據（見本院卷一第195頁至第209 頁），足見被告於98年1 月3 日訂立系爭附約時，已知有「日間住院」是否為「住院」之爭議，然系爭附約於87年3 月31日經財政部以台財保第000000000 號函核准後，迄至98年1 月3 日原告之法定代理人張靖崧於以原告為被保險人向被告投保系爭保險契約併付加系爭附約時，被告仍未如上揭「好健康終身醫療健康保險附約」，將日間住院列為系爭附約除外不賠事項，反而俟保險事故發生，受請求賠償後，始辯稱系爭住院附約所稱住院不含日間住院云云，藉此逃避應負之契約責任，此等辯解自難憑採。是以，系爭附約關於「住院」之約定，如發生解釋上之疑義，揆諸前揭法條意旨之說明，應作有利於被保險人之解釋。

⑵查原告因罹患幼兒自閉症，呈現想法固著，情緒控制力差，不順其意時會出現用手打自己及撞頭情形，缺乏模仿動機，無有意義語言等症狀，經嘉基醫院於101 年5月25日安排至星愛病房住院，住院時間為週一至週五每日上午9 時至12時，由醫院提供及擬定個別教育計畫、行為訓練，期使原告發展出語言及與人互動之技巧，並需參與治療師設計及帶領之各式治療活動，在日常生活上，則由家長協助原告建立合宜的行為規範，訓練其自我控制能力，至同年8 月31日，因家屬後續欲將原告轉至伊甸基金會附設復健機構繼續復健，因而辦理出院，住院期間共62日乙情，為兩造所不爭執，復有103 年6月6 日戴德森字第0000000000號函及檢附之病歷資料在卷可佐（見本院卷一第130 至148 頁背面頁），足見原告經嘉基醫院醫師診斷其病症應採用日間留院之住院型態，作為治療其所患幼兒自閉症之方式，俾利達到治療效果，並正式辦理住院手續後，確實在醫院接受治療無訛，揆諸前揭說明，已符合系爭附約所稱住院，被告主張原告接受嘉基醫院之治療方式不符系爭附約對住院之定義云云，委無可採。

⑶被告雖又執行政院衛生署（現已改制為衛生福利部）100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函、行政院衛生署中央健康保險局（現已改制為行政院衛生福利部中央健康保險署）92年8 月20日健保醫字第0000000000號函、及行政院衛生福利部102 年之「醫院醫療服務量表」抗辯：依上開函釋、量表可知，主管機關仍認：全民健康保險醫療統計年報報表內容，僅門診部分含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院；精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理；日間照護所用病床，如精神科之間留院病床，不列計住院人口，精神病房不含精神日間治療收治之床數等語（參見本院卷一第222 頁第223 頁及本院卷二第30、42頁）。惟上開函文、量表無非係上開主管機關分別就所主管之醫療管理、全民健康保險給付管理等業務所為解釋，而系爭保險契約之解釋則應依當事人真意為準，核與上開各機關對於主管業務之管理所為解釋並無直接關連。且系爭保險契約性質為商業保險，講求個人之公平，以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，而屬強制性社會保險之全民健康保險則重在社會安全，以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者性質截然有異，則於解釋系爭保險契約之當事人真意時，自難逕以上開函文、量表而為比附援引，是以被告此部分所辯，亦無可取。

⑷綜上所述，原告請求其在嘉基醫院以日間留院62日方式接受治療，確符系爭附約所定之「住院」要件，而被告抗辯日間住院並非系爭附約約款所訂「住院」要件，告不得請求給付保險金，並不可採。準此，原告請求被告依系爭約給付保險金，自屬有據。按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於已之事由致未在前項規定內為給付者，應給付遲延利息年息1 分。」，保險法第34條第1 項、第2 項分別定有明文。而系爭附約第23條約定：要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利率一分加計利息給付。」，有上開保險條款在卷可按（見本院卷一第31頁），而原告既已於102 年11月間檢具所需文件請求被告給付保險金，遭被告拒絕全部理賠而於102 年12月11日僅給付23,250元及遲延利息102 元（參見上開不爭執事項3.）且兩造對於本件請求於原告有理由時關於遲延利息以102 年12月11日為起算日並無爭議。又依系爭附約之低理賠給付保險金批註條款之附表一「每日病房費用保險金限額」計畫E 為3,000 元，原告所投保為「新住院醫療保險附約計畫E 」（見本院卷一第12頁、第13至14頁、第29至32頁），經扣抵被告前已給付之23,250元後，原告可請求之保險金為162,750 元（62×3,000-23,250＝162,750 ）。張靖崧雖與被告約定為本件保險契約之身故保險契約受益人，惟上開受益人約定尚不及於本件住院日額保險金之請求，且依系爭附約第24條第1 項之約定（見本院卷第31頁），應以被保險人即原告為受益人，原告起訴請求上開住院日額保險金，要屬有據。故依兩造上開約定，原告自得請求被告給付住院日額保險金162,750 元，及自102 年12月11日起按週年利率10% 計算之遲延利息。

五、綜上所述，原告依據系爭新住院附約，請求被告給付435,000 元，及自100 年9 月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，職權宣告假執行。並依同法第392 條第2 項，依職權為被告預供擔保，得免為假執行之宣告。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌與本院前揭判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭