嘉義簡易庭(含朴子)99年度嘉小字第474號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　 99年度嘉小字第474號

原告

李采芯

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

吳泓峻

　　　　　　陳安忍

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年1月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告投保被告「20年祥安終身壽險」，附加「好健康終身醫療健康保險附約」（下稱健康醫療保約）及「新住院醫療保險附約」（下稱住院醫療保約，與健康醫療保約合稱系爭保險契約）。於被告承保期間內，原告因急性鼻竇炎、食道潰瘍、胃潰瘍至財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）接受治療，分別於下述期間內住院：

(1)民國99年1月26日至同年2月5日，住院11天；(2)同年3月16日至同年4月2日，住院18天；(3)同年4月23日至同年4月30日，住院8天（以下合稱系爭住院）。依系爭保險契約，原告每住院1日，被告即應按日給付新臺幣（下同）3,500元之保險金，然被告僅願給付其中16日，尚餘21日保險金共7萬3,500元，未為給付。爰起訴請求被告如數給付，並聲明如主文第1項所示。

二、被告則以：依「健康醫療保約」第2條第8項、「住院醫療保約」第2條第5項約定：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。然本件原告3次住院，經專業醫師評估後，就(1)99年1月29日後僅有口服藥物，並無特別處置，可以門診治療，故合理天數為同年月26日至同年月30日；(2)同年3 月16日至同年4月2日，並無併發症或重症治療，合理天數為5至7日；(3)同年4月23日至同年月30日，為保守治療，病情穩定，並無特別處置，合理天數為3至5日等語。從住院病歷觀之，原告情形穩定，有無長期住院必要，尚有疑問。住院必要性，固由專業醫師評估決定，但住院涉及健保費之請領及醫師業績，醫師本身亦有利害關係，故「住院」之決定是否適當必要，有經司法審查之必要。再者，被告就前開3次住院，已依合理天數分別給付5日、7日、4日之保險金，其他住院天數並無住院必要，被告已無給付保險金之義務。並聲明：原告之訴駁回；願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：本件原告主張兩造成立系爭保險契約，約定：原告如經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，被告應於住院期間每日給付原告3,500元。於系爭保險契約有效期間內，原告於系爭住院期間內，在聖馬爾定醫院接受住院診療等情，為被告所不爭執，並有系爭保險契約、診斷證明書在卷可佐(見本院卷第20至22頁、第4至6頁)，此部分事實，堪信為真。至原告主張被告應給付如主文所示之金額，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭執之處厥為：系爭保險契約之「住院必要性」，應以主治醫師診斷當時判斷為據，抑或須經事後客觀第三人加以評價？茲論述如下：：

1.按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「本附約的解釋，應探究契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為準」，保險法第54條第2項、系爭保險契約第1條第3款定有明文。是就「經醫師診斷必須入住醫院」之認定標準，如產生疑義，依前開規定、約定，則應為有利於原告之解釋，先予敘明。

2.查系爭保險契約僅約定「經醫師診斷」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等必要程序，並未就診斷醫師之積極、消極要件加以限制，又被告到庭以：「...原告生病是可以選定任何一家看病，...」等語，益見原告得自行選任合格醫師就診。以前開保險契約解釋原則，住院必要性即應以實際診治醫師判斷為據，是被告辯以本件應經司法審查云云，即有悖於兩造契約約定，不能採信。

3.況醫療行為本身即具高度不確定性，主治醫師於診斷過程必須針對當時病徵及病人所提供資訊，綜整以醫療專業加以判斷，選擇其所認定最有利病人之處置與治療。而每位醫師養成過程有異，所負之醫術、經驗之多寡，皆未竟相同，自難以要求每位醫師為相同之判斷。另醫師所屬醫院之規模、硬體與資源，亦常影響醫師所為之判斷，如醫院病床未足，就住院必要性之審核標準，勢必趨嚴；反之則寬。而病徵顯現之初，第一線從事醫療行為之診治醫師，對可能千變萬化的病情變動，是否住院之判斷，或有不同的考量，而未必顯現於病歷記載之中。

4.本件經送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定意見雖以病歷判斷，系爭住院並無必要等語（見本院卷第80至81頁），然臺大醫院乃事後客觀第三者之判斷，系爭保險契約依文義解釋，應由實際診斷醫師判斷必要性，已如前述。而聖馬爾定醫院與臺大醫院並非同級醫療院所，醫師之專業領域未見相同，依前開三2之說明，亦難以臺大醫院事後之鑑定意見推翻聖爾定醫院主治醫師診療當時之判斷。

5.被告雖辯以：住院涉及健保費請領及醫師之業績，醫師本身亦有利害關係等語，然而本件涉及之定額型住院醫療給付係全民健康保險實施後，新興之保險商品，其所填補者，乃被保險人因住院衍生之損害，諸如住院自負額、所生之精神恐懼、暫時失去活動自由或無法工作之損害等。系爭住院既非原告請求所致，其損害即已造成。縱診治醫師確因業績考量，而令原告承受不必要之住院診療，亦不能將此不利益轉嫁於原告，而致原告更受住院及無法請領保險給付之雙重損害。是被告所辯，即難憑採。

6.綜上所述，系爭保險契約之「住院必要性」，應以主治醫師診斷當時判斷為據，是系爭住院已合於系爭保險契約約定。從而，原告主張如主文第1項所示，即有理由，應予准許。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

五、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權酌定相當之擔保金額宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭

訴訟費用計算書第一審裁判費 1,000元（已由原告支出）鑑定費用 10,000元（已由被告支出）被告應賠償原告之訴訟費用確定為1,000元