花蓮簡易庭(含玉里)99年度花保險簡字第5號

臺灣花蓮地方法院民事簡易判決　　　 99年度花保險簡字第5號

原告

劉翕禎

訴訟代理人

陳清華律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

賴盛星律師

　　　　　　陳彥良

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國100年5月26日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、兩造聲明及陳述要旨：

一、原告起訴主張：

(一)緣原告前於民國83年12月19日向被告國泰人壽保險股份有限公司投保國泰美滿人生101 終身壽險，並附加國泰溫心住院日額保險附約；復於85年5 月26日再向被告投保國泰美滿人生202 終身壽險，亦附加溫心住院保險附約，此有國泰人壽保險單二份可稽，96年11月1 日行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）金管保二字第09602524430 號函通過「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」審查案，建議示範條款實施日期為97年1月1日，此有金管會函覆保險業同業公會函文及附件可稽，針對一年期以下住院日額健康保險，適用上揭「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」之情況，被告除於公司網頁公告「本公司一年期以下住院日額健康保險（含已停售商品）如下表，不論新契約或有效契約，均適用『住院醫療費用保險單示範條款』（日額型），並依從新從優原則辦理。…國泰人壽溫心住院日額保險附約…」及「公司商品內容與示範條款主要差異為第五條住院日額保險金之給付、第六條住院次數計算、第七條除外責任」以外，復於保險費送金單特別註明「一年期住院日額健康保險自97年1月1日起全面適用『住院醫療費用保險單示範條款（日額型）』概況」等情，是上開溫心住院保險附約第15條關於「疾病住院次數的計算」之原約定，自97年1月1日之後，依從新從優原則，即由示範條款第6 條住院次數之計算之新約定，取而代之，合先敘明。

(二)「住院次數計算：被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險給付合計，視為一次住院辦理。」示範條款第6 條定有明文，又「被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院接受住院治療者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』，但每次保險事故之給付日數以九十日為限。」、「被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』，但每次保險事故之給付日數以六十日為上限。」，上開溫心住院保險附約第10條及14條另有約定。本件原告為「精神分裂異常」之患者，情況時好時壞，自97年下旬迄今，按病情輕重，分別於下列時間前往慈濟醫院急性（全日）病房（病重）及鳳林榮民醫院復健（日間）病房（病輕）住院治療，被告理賠情形如下：

1.97年10月2 日至慈濟醫院急性病房（全日）住院治療，至97年11月30日出院，此段住院期間依上開溫心住院保險附約所應理賠之「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，被告已如數給付。

2.97年12月9 日轉至鳳林榮林醫院復健病房（日間）住院治療，至97年12月31日為止，此段住院期間依上開溫心住院保險附約所應理賠之「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，被告亦已如數給付。

3.98年1月1日持續至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年2月2日為止，此段住院期間依上開溫心住院保險附約所應理賠之「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，被告亦如數給付。

4.98年2月3日持續至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年2 月27日為止，此段住院期間依上開溫心住院保險附約應理賠「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，詎料被告並未適用上開示範條款第6 條「…於出院後十四內於同一醫院再次住院時…視為一次住院辦理」，一次住院以「同一醫院」為限之新規定，認定與上開慈濟醫院急性病房（全日）之住院，為二次住院，分別計算給付日數上限，理賠原告，反而墨守成規，援引已被示範條款第6 條取代之上開國泰溫心住院日額保險附約第15條「被保險人於本附約有效期間內因同一疾病或由此引起的併發症，必需住院二次以上時，如其間隔未超過九十日者，其保險金的給付及限額均視為一次住院辦理」，一次住院不限同一醫院之舊約定，認為此次住院，與先前慈濟醫院急性病房之住院，屬同一次住院，已達90日給付上限，拒絕理賠。

5.98年3月1日持續至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年3 月31日為止，此段住院期間之「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，被告亦墨守成規，以同一理由，拒絕理賠。

6.98年4月1日持續至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年4 月20日出院為止，此段住院期間之「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，被告亦以同一理由，拒絕理賠。

7.98年4 月21日病情加重，轉至慈濟醫院急性病房（全日）住院治療，至98年6 月11日出院，此段住院期間之保險給付，被告亦以同一理由，拒絕理賠。

8.98年6 月12日病情減輕，轉至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年7 月31日止，此段住院期間之保險給付，被告再以同一理由，拒絕理賠。

9.98年8月1日持續至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年9 月25日止，此段住院期間之保險給付，被告復以同一理由，拒絕理賠。

10.98年9 月26日持續至鳳林榮民醫院復健病房（日間）住院治療，至98年10月26日止，被告再以同一理由，拒絕理賠。

11.98年10月26日病情再次加劇，轉至慈濟醫院急性病房（全日）住院治療，至98年12月7 日為止，此段住院期間之保險給付，被告亦以同一理由，拒絕理賠。

(三)99年1月底，原告備妥上開97年10月2 日至98年12月7日歷次住院之診斷證明書及住出院與理賠情形一覽表，針對拒絕理賠之部份，臨櫃向被告以口頭提出申覆，然卻石沈大海，99年4 月21日原告提出理賠申覆書，另以書面提出申覆之後，被告雖以保險年度不同，給付日數上限應重新計算為由，再理賠新臺幣（下同）184,800 元，然其餘部份之住院仍拒絕理賠。「前項各種構成本附約之文件，其解釋應探求附約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受益人者為準。」上揭溫心住院保險附約第1條第3項定有明文，關於一年期住院健康保險，金管會既已建議自97年1月1日起全面適用「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」，被告復於公司網頁及保險費送金單揭示上旨，本件溫心住院日額保險附約，亦在適用範圍之列，則關於住院次數之計算，依照從新從優原則，理應適用示範條款第6 條規定，殊無墨守成規，仍按溫心住院保險附約第15條規定計算住院次數之理，金管會公告之示範條款第6條所定「於出院後十四日內於同一醫院再次住院，視為一次住院辦理」之內容，其中視為一次住院，以十四日內於「同一醫院」再次住院為限，不同醫院則另當別論之規定，既為有利於要保人之規定，縱令對於示範條款第6 條之解釋存有疑義，揆諸前揭說明，更應為有利於要保人或被保險人之解釋，殊無背道而馳，另為不利於要保人或被保險人解釋之理，被告針對原告歷次住院之保險給付，雖已為部份理賠，然二份保險契約，其餘住院期間之「住院醫療費用日額保險金」及「出院療養保險金」，尚有共計410,600 元迄未理賠，殊屬無理。

(四)本件姑且不論被告援引之最高法院98年度台上字第2493號判決中，爭訟之保險契約分別為屬於1 年期保險之富邦產物「附加個人傷害保險」及屬於長期保險之富邦人壽「安泰意外傷殘保險附約」，惟本件爭訟之保險契約則為1 年期保險之「溫心住院日額保險附約」，一為傷害保險契約，一為住院保險契約，二者之性質截然不同，無從比附援引，被告將性質南轅北轍之傷害保險及住院保險契約，混為一談，已有未洽；何況，上揭最高法院判決雖認富邦人壽之保險附約，性質上屬長期保險契約，依金管會函釋，其殘廢給付部份，仍應適用舊表內容，然針對保險期間與本件溫心住院保險附約雷同，均為1 年期保險之富邦產物保險附約部份，上揭最高法院認定不適用新表之理由，並非認定富邦產物保險附約之保險期間，為1 年以上之長期保險契約，而是認定該案件之意外事故發生於95年7 月23日，新修正之傷害保險單示範條款係自95年10月1 日起實施，依法律不溯及既往原則，富邦產物保險附約應按原條款約定辦理，此觀上揭判決第3 頁倒數第5行以下至第4頁第4行內容以及第4頁末行至第5頁第8行內容即知，被告未遑詳究，將上開最高法院判決中，1 年期之富邦產物保險附約及長期型之富邦人壽保險附約，混為一談，抗辯本件1年期之溫心住院保險附約為保險期間超過1年以上之保險商品，並無「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」之適用，不無斷章取義之謬誤，洵不足採。又系爭溫心住院保險附約主約之保險期間雖為終身，然依附約第5條保險期間之約定，附約之保險期間為一年，並非終身，與主約之保險期間截然不同，惟除發生第21條之事由外，被告於主契約有效期間內保證至最高承保年齡（附約第5 條），因此系爭溫心住院附約之效力，至今存在，係因每年期限屆滿，附約結束後，不斷續約，再重新開始，年復一年所致，並非與主契約相同，以原告終身為保險期間，可謂一目了然，被告抗辯系爭溫心住院保險附約其後隨主契約而繼續承保，而視為長期保險契約云云，乃將終身之主契約保險期間，指為附約1 年之保險期間，並將附約因續約之保險期間，指為附約之保險期間，實為張冠李戴之謬誤，亦無可取。

(五)系爭「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第6 條關於住院次數之計算之規定，其說明欄既特別註明「保險公司得設計『不限於』同一醫院之條款，並合於費率加以反映。」等情，惟被告非特並未將一次住院之規定，另外設計不限於同一醫院之條款，反而在公司網頁公告「本公司一年期以下住院日額健康保險（含已停售商品）如下表：不論新契約或有效契約，均適用『住院醫療費用保險單示範條款（日額型）』，並依從新從優原則辦理」，其中序號2 即為本件「國泰人壽溫心住院日額保險附約」，以及於續期保險費送金單上加註「一年期住院日額健康保險自97年1月1日起全面適用『住院醫療費用保險單示範條款（日額型）』，概況詳閱本公司網站」，是本件關於一次住院之認定，自應以示範條款第6 條一次住院之規定作為判斷基準，早已洞若觀火，被告於示範條款適用之後，並未設計一次住院不限於同一醫院之條款，卻仍抗辯一次住院應依溫心住院日額保險附約第15條約定內容加以認定，核與上開被告網頁公告及送金單內容，齟齬不合，委無可取。

(六)原告係依醫師診斷之病情輕重，於病情嚴重時，依醫師指示前往慈濟醫急性（全日）病房治療，病情輕微時，另依醫師指示前往鳳林榮民醫院復健（日間）病房治療，並非刻意交互於不同醫院住院治療，被告抗辯原告為領取住院醫療保險金，交互於慈濟醫院及鳳林榮民醫院住院，行使債權，有違誠實信用原則，要屬一面之詞，洵不足採。何況，根據鳳林榮民醫院精神醫療團隊病情進行紀錄單記載「89年底開始懷疑有人跟蹤，四處亂跑，關係妄想，幻聽被監視感，懷疑眼睛於10餘年前OP被植入晶片，90年3月開始上吊自殺2次、跳樓1次，90年12月受幻聽影響斷食3週，企圖自殺，91年1 月又服藥自殺，慈濟神經內科建議精神科治療，91.5.18－91.7.2曾住本院精神科，出院後OPD追蹤，因個案仍反覆出現妄想、情緒低落、自殺自傷、企圖對友人放火。」之內容可知，原告之精神病史，令人提心吊膽，宛如不定時炸彈，原告係在專業醫師診斷評估後，建議入住日間病房，希望藉由專業團隊改善原告病情，俱見被告抗辯原告住院未經醫院診斷，洵屬無據；抑有進者，原告自97年10月2日至98年12月7日為止，因病情時好時壞，穿梭於慈濟醫院及鳳林榮民醫院精神病房，前後長達1年之久，被告將97年12月9日接案紀錄、98年4月20日病情進行紀錄單、98年6月12日及98年10月26日病史欄記載，斷章取義，否認原告住院治療之必要性，實屬以偏概全之謬誤，不足採信，而正常人不致於在家一直睡，也不會一直想和媽媽吵架，原告終日嗜睡，而且頻頻與母親爭吵，顯見其精神狀況，異於常人，在在可證原告因精神分裂症而入住醫院治療，並非意圖領取保險金，而是確有住院之必要。

(七)金管會保險局函覆「…案關民眾尚無於出院後14日內於同一醫院再次住院之情形，依旨揭示範條款第6 條之約定，尚非屬一次住院」等語在卷；鳳林榮民醫院則根據原告上吊、跳樓自殺、絕食等精神病史，略以「根據病情需要及慢性化，且為了防止病患社會職業功能退化，增進自我服藥能力訓練及規律的生活作息，自我照顧的能力訓練，均會建議病患接受日間住院治療，若為病患急性期發病，甚需強制入住急性病房。」等語函覆；慈濟醫院針對原告歷次入住急性（全日）病房治療之必要性，亦略以「有住院治療之必要。」等語函覆，益見被告抗辯原告歷次住院為一次住院，以及原告並無住院治療之必要，均為一面之詞，不足為憑。

(八)系爭溫心住院保險附約與示範條款主要差異為第5 條住院日額保險金之給付、第6條住院次數之計算及第7條除外責任，而根據系爭溫心住院保險附約第19條之約定，精神病及精神分裂原列為除外責任，不在保險給付範圍之內，惟示範條款第7 條，則將精神病及精神分裂納入保險給付範圍之內，並非除外責任，二者大異其趣，被告對於原告於97年10月2 日至97年11月30日入住慈濟醫院急性病房、97年12月9日至97年12月31日入住鳳林榮民醫院復健病房及98年1月1日至98年2月2日入住鳳林榮民醫院復健病房部份，既已適用示範條款第7 條規定給付「住院醫療日額保險金」及「出院療養保險金」，則其對於一次住院之認定，卻抗辯本件不適用示範條款，忽而適用示範條款給付精神病之住院保險金，忽而拒絕適用示範條款認定住院次數，前後矛盾，無法自圓其說。

(九)並聲明：被告應給付原告新臺幣410,600 元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；原告願供擔保宣告假執行。

(十)並提出國泰人壽美滿人生101終身壽險及國泰美滿人生202終身壽險契約、金管會96年11月1日金管保二字第09602524430號函及附件、國泰人壽自97年1月1日適用「住院醫療費用保險單示範條款」網頁公告說明、國泰人壽保險費送金單、慈濟醫院診斷證明書及國泰人壽理賠給付明細表、鳳林榮民醫院診斷證明書及國泰人壽理賠給付明細表2 份、鳳林榮民醫院診斷證明書及國泰人壽拒絕理賠函、鳳林榮民醫院診斷證明書2 份、慈濟醫院診斷證明書及國泰人壽拒絕理賠函、鳳林榮民醫院診斷證明書及國泰人壽拒絕理賠函3 份、慈濟醫院診斷證明書、理賠申覆書、國泰人壽理賠給付明細表、國泰人壽拒絕理賠函、住出院及理賠明細表等件影本為證。

二、被告之抗辯：

(一)本件原告係以金管會民國96年11月1日金管保二字第09602524430號函主張被告應依「住院醫療費用保險單示範條款」第6條給付原告住院醫療保險金云云，惟：

1.本件系爭保險契約係保險期間超過一年之保險商品，是自無前開規範之適用：「…次按除法律有特別規定外，不溯及既往為法律規範之基本原則。上訴人發生事故造成傷害，係在系爭二保險契約有效期間內之九十五年七月二十三日，依一般法律適用及解釋契約之原則，應適用兩造當時尚有效之契約（含所附之各項條款）規定，不適用嗣後主管機關就契約條款內容所為之修正。上訴人主張適用事故發生之時尚未存在且訂約時所無之條款，自應由其舉證證明此項適用之例外情形。惟依上訴人所舉主管機關金管會之函示內容所示，無從證明兩造間之契約定有溯及既往原則之適用。查金管會九十五年八月十日金管保二字第○九五○二○六九四一一號函及金管會保險局九十六年十一月一日保局二字第○九六○二一五三五三○號函文，均表示九十五年十月一日起實施之『殘廢程度與保險金給付表』新表之適用對象為含實施日以後簽發之新契約及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，尚未到期之超過一年之保險契約仍應適用修正前之舊表，上訴人主張應適用新表所列殘廢標準並無依據。且金管會於九十五年八月十日修正而於同年十月一日施行之『傷害保險單示範條款』及『旅行平安保險單示範條款』之附表『殘廢程度與保險金給付表』，雖從原有給付項目共六等級二十八項，改為十一等級七十五項，惟已明確指出該修正後示範條款自九十五年十月一日起實施，並無溯及既往之規定。上訴人因意外事故受有傷害之發生時間為九十五年七月二十三日二十一時五十九分，該事故係發生在上開條款實施日前，上訴人請領殘廢保險金，自應依兩造間原所定之保險契約及保單條款辦理。上訴人因該事故受有之損害情狀縱符合修正後之殘廢程度與保險金給付表中之殘廢程度等級，亦不得適用嗣後修正之附表。依上開金管會九十五年八月十日函文所示，其對已存在之有效契約是否適用新表，係以保險期間是否超過一年為審認適用之標準。上訴人與富邦人壽間所訂立之安泰意外傷殘保險附約，保險項目包含分紅終身壽險、意外身故及殘廢保險金、意外傷害醫療保險金等，保險期間自八十八年三月二十八日至終身，性質上係屬長期保險契約，依上開金管會函釋，本件保險契約關於殘廢給付部分，其殘廢程度及給付比例仍應適用舊表內容，即系爭保險契約之附表。…原審以上訴人與富邦人壽間之保險契約，性質上屬長期保險契約，依金管會函釋，此部分殘廢給付，仍應適用舊表內容，而為上訴人此部分敗訴之判決，經核於法並無不合。…」最高法院98年度台上字第2493號著有判決可資參考。本件系爭「國泰溫心住院日額附約」雖不屬意外傷害保險附約，惟其性質均屬人身保險，且保險期間均約定為一年期，但均附加於主保險契約而繼續存在，故自應為同一解釋，換言之，本件系爭「國泰溫心住院日額附約」，自原告於83年12月19日投保國泰美滿人生101 終身壽險並附加「國泰溫心住院日額附約」，及於85年5月26日投保國泰美滿人生202終身壽險並附加「國泰溫心住院日額附約」，迄今均持續有效，故自屬一年以上之住院醫療保險契約，合先敘明。

2.次依金管會96年9 月28日壽會本字第96093098號函附件「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）實施配套措施說明」所示「二、保險期間超過一年之保險商品：已銷售之有效契約：已簽訂契約仍依各契約條款約定辦理。三、保險期間一年以下之保險商品：由保險公司自由選擇是否適用從新從優…」，又依「國泰溫心住院日額保險附約」第5 條約定「本附約的保險期間為一年。除發生第二十一條之事由外，本公司於主契約有效期間內保證續保至最高承保年齡。若保險期間屆滿日的兩週前，要保人未以書面作不續保的通知，則本附約視為續保。續保的始期以原附約屆滿日的翌日為準。」，原告係分別於83年12月19日及85年5 月26日向被告投保系爭「國泰美滿人生101終身壽險」及「國泰美滿人生202終身壽險」，並皆附加「國泰溫心住院日額保險附約」，則前開二保險契約之保險期間皆為自投保日起至終身有效，而迄本保險事故發生時止，保險期間業已超過一年，依前開最高法院見解及金管會96年9 月28日壽會本字第96093098號函所示，系爭二保險契約既為保險期間超過一年之保險商品，則本件仍應依當事人所簽訂之各契約條款約定辦理，當無金管會96年11月1 日金管保二字第096025244 30號函所修正「住院醫療費用保險單示範條款」之適用，至屬明確。

3.國泰溫心住院日額保險附約第10條及15條分別約定「本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』，但每次保險事故的給付日數以九十日為限。」「被保險人於本附約有效期間內因同一疾病或由此引起的併發症，必需住院二次以上時，如期間未隔超過九十日者，其保險金的給付及限額均視為一次住院辦理。」，則依前項說明，被告就原告因精神疾病而住院之日數超過90天以上之部分，被告自無給付住院醫療保險金之義務。

4.被告於網站上公告「三、自97.7.1起，本公司一年期以下住院日額健康保險因應作業如下：1.本公司一年期以下住院日額健康險（含已停售商品）如下表，不論新契約或有效契約，均適用『住院醫療費用保險單示範條款（日額型），並依從新從價原則辦理。』…3.國泰溫心住院日額保險附約…」，顯然僅就一年期以下之住院日額健康保險，同意適用從新從優原則，因本件原告所投保之「國泰溫心住院日額保險附約」，其保險期間已超過一年以上，有如前述，則依文義解釋，自未包括在內。而本件原告自97年10月2日起至98年12月7 日止，陸續至慈濟綜合醫院及鳳林榮民醫院交互住院，總計住院日數高達340 天，則依前開保險契約條款之約定，被告僅於原告就同一保險事故於各年度住院日數於90日內，有給付之義務，就超過90日以上部分，被告即無給付之義務。乃原告主張本件應有金管會金管保二字第09602524430 號函之適用，主張被告應支付原告全數住院醫療保險金，顯屬無據。

5.退步言之，縱令認本件系爭保險契約為保險期間一年以下之保險商品，仍得由保險公司自由選擇是否是用前開函示：依金管會96年11月1日金管保二字第09602524430號函修正「住院醫療費用保險單示範條款」第6 條規定「被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，其說明並明載「保險公司得設計不限於同一醫院之條款，並配合於費率加以反映」，則縱令本件有前開修正「住院醫療費用保險單示範條款」之適用，依國泰溫心住院日額保險附約第15條約定「被保險人於本附約有效期間內因同一疾病或由此引起的併發症，必需住院二次以上時，如期間未隔超過九十日者，其保險金的給付及限額均視為一次住院辦理。」，依文義解釋，其約定自不以同一醫院為限，則本件原告自97年10月2 日起即連續至慈濟綜合醫院及鳳林榮民醫院交互住院，總計住院日數高達340 天，依前開保險契約約定，被告僅於原告就同一保險事故於各年度住院日數於90日內，有給付之義務，至屬明確。

(二)本件原告行使權利有違反誠信原則之虞：「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」民法第148條第2項定有明文，本件原告明知系爭保險契約有前開給付日數上限之約定，則原告為規避系爭保險契約條款之限制，而利用前開金管會金管保二字第09602524430 號函所示之「住院醫療費用保險單示範條款」第6 條係規範在同一醫院之住院行為，故原告在其精神疾病並未治療之情況下，自97年10月2 日起至98年12月7 日期間，交互於慈濟綜合醫院及鳳林榮民醫院從未間斷地住院，以達到領取住院醫療保險金之目的，則縱為原告債權行使之行為，惟原告債權之行使，顯然違背誠實及信用方法，其請求自不應准許，併予敘明。

(三)本件原告所投保之系爭國泰溫心住院日額保險附約之保險期間已超過一年以上，自不適用金管會所建議於民國97年1 月1日實施修正之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」之規定：

1.除法律有特別規定外，不溯及既往為法律規範之基本原則，本件原告住院期間（民國97年10月2 日起），雖在「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」經金管會建議於民國97年1月1日實施之後，惟依金管會96年9月28日壽會本字第96093098號函附件「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）實施配套措施說明」，其第二點明揭「保險期間超過一年之保險商品：已銷售之有效契約：已簽訂契約仍依各該契約條款約定辦理。」，足見金管會就有關系爭「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」之修正條款，仍採取法律不溯及既往之原則，則依一般法律適用及解釋契約之原則，自應適用兩造當時尚有效之契約規定，而不適用嗣後主管機關就契約內容所為之修正規定。

2.依系爭之溫心住院日額保險附約第5 條之約定「本附約的保險期間為一年。除發生第二十一條之事由外，本公司於主契約之有效期間內保證續保至最高承保年齡。若保險期間屆滿的兩週前，要保人未以書面作不續保的通知，則本附約視為續保。續保的始期以原附約屆滿日的翌日為準。」，則縱系爭之國泰溫心住院日額保險附約之保險期間約定為一年，但僅在要保人反對續約或有該附約第21條所定之情形（即主契約終止、主契約經變更為減額繳清保險或展期保險、要保人終止本附約）等之情況下，始發生停止之效果，而本件原告分別自民國83年12月19日及85年5 月26日投保系爭之國泰溫心住院日額保險附約，從未間斷，迄原告上開住院日為止，已超過14年以上，則其性質上即屬長期保險契約，自不適用修正後「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」之規定，此參最高法院98年度台上字第2493號民事判決，就富邦人壽保險股份有限公司所承保之安泰意外傷殘保險附約，亦屬一年期之傷害保險，該傷害保險附約條款之附表「殘廢程度與保險金給付表」修訂並於民國95年10月1 日起實施，惟因該傷害保險附約係附隨主契約而續保，故而最高法院認：原審以上訴人富邦人壽間之保險契約，性質上屬長期保險契約，依金管會解釋，此部分殘廢給付，仍應適用舊表內容，而為上訴人此部分敗訴之判決，經核於法並無不合，而駁回被保險人此部分之上訴者即明，則縱該案為傷害保險，而本案為住院醫療保險（惟尚包括因意外傷害事故住院給付），惟就同屬均約定為一年期之保險附約，其後隨主契約而繼續承保而視為長期性保險契約，則本件亦應作同一解釋，而認系爭國泰溫心住院日額附約之性質為長期保險契約，依前開金管會96年9 月28日壽會本字第96093098號函附件「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）實施配套措施說明」第2 點之規定，仍適用兩造當時尚有效之契約規定。

3.況依修正後「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第6 條之說明，載「二、保險公司得設計『不限於』同一醫院之條款，並配合於費率加以反映。」，而本件兩造間所簽訂之系爭國泰溫心住院日額保險附約第10條住院日額原即約定「被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院接受住院治療者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金日額保險金』，但每次保險事故的給付日數以九十日為限。」，第15條約定「被保險人於本附約有效期間內因罹患同一疾病或因此引起的併發症，必需住院二次以上時，如其間隔未超過九十日者，其保險金的給付及限額均視為一次住院辦理。」，則依此條款約定，亦係「不限於同一醫院」之條款，自無需再另行設計，故被告就原告於同一保險年度住院其間隔日數未超90日以上之部分，視為同一次住院，並按當年度最高住院限額90日給付住院醫療保險金與原告者，於法自無不合。乃原告謂被告於示範條款適用後，並未設計一次住院不限於同一醫院之條款，卻仍抗辯一次住院應依溫心住院日額保險附約第15條約定內容加以認定，核與被告網頁公告及送金單內容，齟齬不合，委無可取云云，殊屬無據。

4.是依上述，本件兩造間之系爭國泰溫心住院日額保險附約，其性質既為一年以上之長期住院醫療保險，自無適用其後修正之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」之餘地，原告主張本件應適用上開修正後之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第6 條之規定，原告前後數次住院，係在不同醫院住院，不應視為一次住院云云，其主張自不足採取。

(四)本件原告確無住院必要，原告之住院不符系爭國泰溫心住院日額保險附約之約定，被告並無給付系爭保險金之義務：1.系爭「國泰溫心住院日額保險附約」第三條約定「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」，則依上開約定，原告如因疾病住院而向被告申請住院日額醫療保險金之給付時，自須經醫院診斷確定必須住院治療，且實際經住院治療者，被告始有給付住院醫療保險金之義務。

2.原告自民國97年12月9 日起至民國98年10月26日止，分別在鳳林榮民醫院及慈濟醫院輪流住院，惟依鳳林榮民醫院及花蓮慈濟醫院之病歷記載，原告並非因病情之需要，經醫師診斷確定必需住院之情況下住院，而係以「病人：因為在家一直睡，在這裡住可以學習職能工作。家屬：媽媽表示白天可以住日間，不要一直睡」「個案情緒平穩，表情淡漠，外觀合宜訴，護士小姐，我想辦出院，因剛從慈濟醫院回來（按原告於98年4月20日8時，向鳳林榮民醫院請假），我不想回家，回家都會一直想跟媽媽吵架，又很煩，想住院，所以已經和慈濟醫院身心科和慈濟醫師已建立良好的通溝，比較希望到慈濟住院」，「病人：住這裡有規律生活，可以學習職能活動。家屬：媽：讓她早上在這活動，才不會跟社會脫解」，「個案本日自行來院表情愁苦，表示近日與母親有爭吵過，在家睡不著覺感覺有幻聽現象，想辦理出院至花蓮慈濟醫院住院，經與鞠青華及醫療團隊請示准予辦理出院」「此時，她因為雜貨店的事情和她母親爭吵，她想和母親分開來冷淨一下，故而她到我們醫院住院並作進一步評估與治療」等原因住院，故原告既非經醫院診斷確定必須住院治療而係自行以其他原因要求住院，顯與系爭國泰溫心住院日額保險附約第三條之約定不合，被告自無給付系爭保險金之義務。

3.原告謂係依醫師診斷之病情輕重，於病情嚴重時，依醫師指示前往慈濟醫院急性（全日）病房治療，病情輕微時，另依醫師指示前往鳳林醫院復健（日間）病房治療，並非刻意交互於不同醫院住院云云，惟原告上開說詞，顯與鳳林榮民醫院及慈濟醫院之病歷記載不符，其主張委無足取。

(五)金管會保險局100年3 月21日保局（品）字第10002041160號函，於說明二謂「依貴院來函所附附件，案關民眾尚無於出院後14日內於同一醫院再住院之情形，依旨揭示範條款第6條約定，尚非屬一次住院，惟示範條款之性質係作為保險業商品設計之參考依據，爰有關保險契約雙方權利義務之規範仍應依所簽訂之保險契約內容而定。」，則依金管會保險局上開回函所示，有關本件保險契約之被保險人即原告請求被告給付系爭住院日額保險金，自仍應依雙方間所簽訂之系爭「國泰溫心住院日額保險附約」之約定為準，而非依示範條款之規定，至屬明確。系爭「國泰溫心住院日額保險附約」條款第10條及15條分別約定「本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』，但每次保險事故的給付日數以九十日為限。」「被保險人於本附約有效期間內因同一疾病或由此引起的併發症，必需住院二次以上時，如期間未隔超過九十日者，其保險金的給付及限額均視為一次住院辦理。」，而本件原告分別自97年10月2 日至97年11月30日於財團法人佛教慈濟綜合醫院住院、自97年12月9日至97年4月20日於鳳林榮民醫院住院、自98年4月21日至98年6月11日於財團法人佛教慈濟綜合醫院住院、自98年6 月12日至98年10月26日於鳳林榮民醫院住院、自98年10月27日至98年12月7 日於財團法人佛教慈濟綜合醫院住院，雖原告前後二次並非在同一家醫院住院，惟因係同一疾病住院且間隔均未逾90日，依前開條款第10條及15條約定，即應視為一次住院辦理，而被告就每次事故的給付日數最高以90日為限，因被告業已就原告住院90日之部分為給付，則被告就原告因精神疾病而住院之日數超過90天以上之部分，被告自無給付系爭住院醫療保險金之義務。

(六)本院分別向行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院及財團法人佛教慈濟綜合醫院函查原告是否有住院診療之必要，鳳林榮民醫院雖回函稱有建議病患接受日間住院治療，另慈濟醫院亦回函稱有住院必要等語，惟依原告在鳳林榮民醫院之日間病房接案記錄、病情紀錄單及慈濟醫院之入院病歷記載，原告辦理住院或出院後轉院，均係出自原告個人家庭因素而要求住院，並非因原告之病情經醫師診斷必須住院治療，故原告上開期間之住院顯然不符合系爭「國泰溫心住院日額保險附約」第3 條之約定。況上開醫院係健保醫院，病患住院時，醫院均有向健保局申請健保給付，倘醫院接受保險對象之非屬醫療必要診療服務及藥品者，依全民健康保險法第41條第3 款規定係在不予給付之範圍，甚至有可能依全民健康保險法第72條之規定處以二倍罰鍰之問題，故自無可能預期上開醫院回函表示原告確無住院之必要，則上開回函自不足作為認定本件原告是否有住院必要之依據。

(七)並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利之判決，請准被告提供同面額之國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為擔保，免為假執行。

貳、兩造經本院整理並簡化爭點，本件爭執事項如下：

一、原告請求的住院日額給付是否應適用一次住院僅以給付90日為限之限制？

二、原告住院有無必要性？

參、本院得心證之理由：

一、原告主張之事實，業據其提供國泰人壽美滿人生101 終身壽險及國泰美滿人生202終身壽險契約、金管會96年11月1日金管保二字第09602524430 號函及附件、國泰人壽自97年1月1日適用「住院醫療費用保險單示範條款」網頁公告說明、國泰人壽保險費送金單、慈濟醫院診斷證明書及國泰人壽理賠給付明細表、鳳林榮民醫院診斷證明書及國泰人壽理賠給付明細表2 份、鳳林榮民醫院診斷證明書及國泰人壽拒絕理賠函、鳳林榮民醫院診斷證明書2 份、慈濟醫院診斷證明書及國泰人壽拒絕理賠函、鳳林榮民醫院診斷證明書及國泰人壽拒絕理賠函3 份、慈濟醫院診斷證明書、理賠申覆書、國泰人壽理賠給付明細表、國泰人壽拒絕理賠函、住出院及理賠明細表等為證。被告就原告主張之投保日期及內容、原告因病住院的事實、期間及病因等均不爭執。被告並就原告提出之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」網路公告及加註「一年期住院日額健康保險自97年1月1日起全面適用『住院醫療費用保險單示範條款（日額型）』概括，詳閱本公司網站」文字之續期保險費送金單等為真正，原告所投保的國泰人壽溫心住院日額保險附約乃屬一年一期性質，亦未予爭執。

二、經查，被告於其公司網站上揭示：「一年期以下住院日額健康保險單示範條款（日額型）說明公告」，表示依據行政院金融監督管理委員會96.11.1金管保二字第09602524430號函令規定，自97年1月1日起住院日額健康保險須全面適用上開函所頒示範條款，而就被告所承保之一年期以下住院日額健康保險，不論新契約或有效契約，均按從新從優原則予以適用，其中商品包括系爭國泰人壽溫心住院日額保險附約等語，而足認被告已就其商品內容之合約條款加以變更，特別就「第五條住院日額保險金給付、第六條住院次數計算、第七條除外責任」等將適用上揭示範條款，故於原告繳納保費默示表示同意時或未予拒絕而接受從優約定時，應即發生契約合意變更之效果，而自97年1月1日起就上述事項（包括本件爭議之「住院次數之計算」問題）適用新契約條款。

三、依金管會保險局100年3月21日保局（品）字第10002041160號函所表示：「依貴院來函所附附件，案關民眾尚無於出院後14日內於同一醫院再住院之情形，依旨揭示範條款第6 條約定，尚非屬一次住院，惟示範條款之性質係作為保險業商品設計之參考依據，爰有關保險契約雙方權利義務之規範仍應依所簽訂之保險契約內容而定。」等語，經查被告公司網站之公告，係表示「全面適用金管會保險局所頒示範條款」之意旨，未就本件爭點之「住院次數之計算」有何保留或另為約定，而且係以「從新從優原則」來比較，未另重行訂定契約，因住院次數之計算以示範條款較有利於要保人，足認上開事項應以「示範條款」為變更契約後之內容。

四、系爭國泰人壽溫心住院日額保險附約固係從屬於終身壽險契約，而非單獨發單，然仍屬於一年一期之性質，且允許要保人於年度期滿不為續約，尚非因其為附約而與主契約結合成一體，足認乃「一年期以下住院日額健康保險單」性質。又被告於公司網站公告之「商品名稱」既然包含「國泰人壽溫心住院日額保險附約」，而未加其他保留或批註，文義上自應包括系爭「附約」在內。再由上開公告就「住院日額團體健康保險」不適用示範條款（日額型）有特別說明，則其他未為明示排除適用者，即有示範條款之適用，自不待言。故本件原告住院之情形，依兩造按示範條款變更後之約定，非屬一次住院，不受90日給付上限之限制。

五、次查，原告住院有無必要性之問題既經鳳林榮民醫院及慈濟醫院函覆本院之詢問，而均表示有其必要。被告雖否認其情事，然未能舉出相當之事證以證明無住院之必要性，則依舉證責任分配之原理，自應認被告上述抗辯為不可採。

六、從而，原告依保險契約之約定請求被告給付保險金410,600元及其約定遲延利遲，為有理由，應予以准許。本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，並依被告聲請酌定相當擔保金額為其得免為假執行之諭知。

七、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。

肆、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭